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蔣海琳，劉成禹，哈麗娟，李 鐵*
（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，吉林長(zhǎng)春130117）
腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，既是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，又是針灸治療的刺激點(diǎn)。選穴是針灸處方的關(guān)鍵所在，是醫(yī)者醫(yī)術(shù)水平的集中體現(xiàn)，也是處方療效的決定性因素，《席弘賦》有云：“凡欲行針須審穴”。穴位的選擇與配合是否合理，直接關(guān)系著針灸的臨床療效。中醫(yī)的特點(diǎn)之一是辨證論治，而辨證的基礎(chǔ)是機(jī)體表現(xiàn)出的癥狀和醫(yī)者診察出的體征。因此，首先當(dāng)根據(jù)疾病的癥狀表現(xiàn)、證候特征等進(jìn)行對(duì)癥、辨證選穴，再根據(jù)患者病情的演變和其他伴隨癥狀加減穴位，在選穴的整個(gè)過(guò)程中，還需根據(jù)古代與現(xiàn)代長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)選取效驗(yàn)穴?；诖?，導(dǎo)師王富春教授總結(jié)30余年臨床經(jīng)驗(yàn)，首次凝練出“主癥選主穴，辨證選配穴，隨癥加減穴，善用效驗(yàn)穴”的臨證選穴要訣，此要訣以朗朗上口、言簡(jiǎn)意賅、便于掌握等特點(diǎn)，行之有效地指導(dǎo)著針灸臨床。
1 主癥選主穴
主癥選主穴，即是抓住疾病的主要癥狀和體征，針對(duì)性選取治療這類(lèi)主癥的腧穴作為針灸處方中的主穴。
主癥是指病證的主要癥狀與體征，反映了疾病的主要矛盾，與疾病的本質(zhì)有著十分密切和直接的聯(lián)系，能夠表達(dá)病變的主要方面。抓住主癥治療疾病的意義在于實(shí)用性強(qiáng)、治病求本且療效理想［1］。主癥是疾病基本病理變化的主要外在體現(xiàn)，每一種病證都有其特異性的主癥，可以是一個(gè)癥狀，也可能由若干個(gè)癥狀組成，而這一個(gè)癥狀或幾個(gè)癥狀就是疾病的中心環(huán)節(jié)。抓主癥的根本目的，就是圍繞主癥進(jìn)行辨病辨證，識(shí)別病證本質(zhì)，進(jìn)行針對(duì)性治療，以求提高臨床療效。主穴是指針灸處方中起主要治療作用的腧穴，與配穴共同構(gòu)成針灸處方，主穴對(duì)于治療疾病具有較強(qiáng)的靶向性，因此醫(yī)者必須熟練掌握腧穴主治范圍，以求迅速明確治療主癥的腧穴。
古代醫(yī)家就已有抓主癥選主穴的意識(shí)，如《針灸資生經(jīng)》卷四：“凡有喘與哮者，為按肺俞，無(wú)不酸痛，皆為繆刺肺俞，令灸而愈?！薄夺樉拇蟪伞肪砭牛骸按蟊阈篂a不止，中脘、天樞、中極?！爆F(xiàn)代針灸臨床中特別注重針對(duì)主癥的治療，如失眠患者往往以夜間入睡困難、睡時(shí)易醒或早醒、醒后難以入睡為主癥，一般選取百會(huì)、四神聰、神門(mén)、照海、申脈、安眠為主穴以安神定志［2］；又如胃痛選公孫、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里為主穴以和胃止痛［3］。此外，在現(xiàn)代針灸學(xué)教材中，對(duì)各病證的主穴也都有明確的界定，如石學(xué)敏《針灸學(xué)》［4］中治療腰痛主穴選取阿是穴、大腸俞、委中，治療便秘主穴選取大腸俞、天樞、歸來(lái)、支溝、上巨虛等。
2 辨證選配穴
辨證選配穴，即是在確定了主癥之后，結(jié)合疾病的次要癥狀即兼癥，分析疾病的證型，再根據(jù)證候類(lèi)型及特點(diǎn)確定配穴，配穴用以增強(qiáng)主穴的治療作用，或協(xié)助主穴治療伴發(fā)癥狀。
辨證論治是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的主要特色之一，是中醫(yī)治療疾病的靈魂，針灸選穴同樣要遵循辨證的原則，其中尤以經(jīng)絡(luò)、臟腑辨證應(yīng)用最廣。運(yùn)用經(jīng)絡(luò)、臟腑辨證，對(duì)病情進(jìn)行具體分析，確定病變屬于何經(jīng)、何臟腑，同時(shí)辨別疾病寒、熱、虛、實(shí)的性質(zhì)，從而作出臨床診斷，并明確治療方法，然后根據(jù)治法，結(jié)合腧穴的主治作用，進(jìn)行臨床取穴配穴，再結(jié)合針灸的性能確定宜針宜灸、當(dāng)補(bǔ)當(dāng)瀉的針灸處方。經(jīng)絡(luò)辨證是針灸治療疾病的頗具特色的辨證方法，尤其對(duì)頭面、肢節(jié)、皮外科病等病位較明顯、局限的疾患最為適宜，如頭痛一證，陽(yáng)明頭痛位于前額部，取局部穴印堂配陽(yáng)明經(jīng)穴合谷；厥陰頭痛位于頭頂，取局部穴百會(huì)配厥陰經(jīng)穴太沖；太陽(yáng)頭痛位于頭項(xiàng)部，取局部穴風(fēng)池配太陽(yáng)經(jīng)穴后溪等。臟腑辨證主要適合于以全身癥狀為主要表現(xiàn)的臟腑病和一些無(wú)明顯局限病變部位的疑難病，在確定臟腑病位基礎(chǔ)上辨別證候是關(guān)鍵，如胃脘痛，其病位在胃，主穴選取中脘、足三里，肝氣犯胃者加太沖，飲食傷胃者加梁門(mén)，脾胃氣虛者加氣海等。此外，還需利用八綱辨證對(duì)疾病的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)等疾病性質(zhì)進(jìn)行分析研究，綜合判斷，才能進(jìn)一步確立合理的針刺手法等。
古代典籍中對(duì)辨證選配穴早有記載，如《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病第十》中治療痛經(jīng)：“女子胞中痛，月水不以時(shí)休止，天樞主之……小腹脹滿(mǎn)痛引陰中，月水至則腰脊痛，胞中瘕，子門(mén)有寒，引髕髀，水道主之……婦人少腹堅(jiān)痛，月水不通，帶脈主之?！薄队颀埥?jīng)》：“眩暈嘔吐者，針風(fēng)府；頭眩善嘔煩滿(mǎn)者取神庭、承光；頭旋耳鳴取絡(luò)卻；頭暈面赤不欲言，瀉攢竹、三里、合谷、風(fēng)池?！爆F(xiàn)代臨床各醫(yī)家也非常重視辨證取配穴，張?zhí)烊实?sup>［5］觀(guān)察針刺治療咳嗽性哮喘療效,治療組60例行針刺治療，主穴選取足三里、大椎、肺俞和脾俞，辨證加減：肺脾氣虛加中脘、太淵；痰熱壅肺，風(fēng)哮、痰哮、瘀哮加魚(yú)際、尺澤；脾腎陽(yáng)虛加腎俞、太溪。王永翠［6］觀(guān)察針刺治療胃痛急癥臨床療效，主穴選取梁丘、足三里、中脘，配穴：受寒飲冷加灸神闕穴，肝郁氣滯加期門(mén)、太沖，嘔吐加內(nèi)關(guān)，腹瀉或便秘加天樞，脾胃虛寒加脾俞、胃俞、章門(mén)，胃陰不足加三陰交，疼痛劇烈經(jīng)久不愈加公孫等。在現(xiàn)代針灸學(xué)相關(guān)教材中，辨證選穴極為普遍，如杜元灝《針灸治療學(xué)》［7］中嘔吐一病，處方主穴：中脘、胃俞、內(nèi)關(guān)、足三里，外邪犯胃加外關(guān)、公孫，飲食停滯加梁門(mén)、天樞，肝氣犯胃加太沖、期門(mén)，痰飲內(nèi)停加豐隆、陰陵泉，脾胃虛寒加脾俞、神闕，胃陰不足加關(guān)元、三陰交。
3 隨癥加減穴
隨癥加減穴，就是隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展或向愈，其癥狀會(huì)有所增加或減少，因此治療時(shí)應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況靈活加減穴位，一方面配合主穴、配穴鞏固治療，并對(duì)證候群進(jìn)行整體的調(diào)理，另一方面，還可以對(duì)兼癥進(jìn)行針對(duì)性治療。
在疾病的整個(gè)進(jìn)程中，其癥狀和體征并非一成不變的，而是隨著病情的演變，其癥狀和體征也會(huì)有所變化，因此在治療過(guò)程中所選取的穴位也要根據(jù)癥狀和體征的變化進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。如《針灸大成》云：“腹內(nèi)疼痛，內(nèi)關(guān)、三里、中脘……如不愈，復(fù)刺關(guān)元、水分、天樞?！薄端貑?wèn)·刺腰痛》的最后部分，詳細(xì)記述了腰痛具有不同兼癥時(shí)的配穴方案：“腰痛上寒，不可顧，刺足陽(yáng)明；上熱，刺足太陰；中熱而喘，刺足少陰。大便難，刺足少陰。少腹?jié)M，刺足厥陰?！爆F(xiàn)代針灸臨床中，疾病在不同時(shí)期的伴隨癥狀及體征不同，選取穴位就不相同，如肥胖癥患者，伴有月經(jīng)不調(diào)可加三陰交、中極、子宮、次髎，伴有失眠可加安眠、百會(huì)、心俞、神門(mén)、三陰交等，伴有便秘可加大橫、腹結(jié)、支溝等；又如氣虛便秘的患者以排便困難為主癥，兼見(jiàn)面色淡白，因臨廁經(jīng)常努掙而伴有心悸，針刺選穴一般主穴多取天樞、大腸俞、上巨虛、支溝以通腑助便，配穴取脾俞、氣海健運(yùn)脾氣，再加內(nèi)關(guān)以調(diào)整心悸一癥，而當(dāng)心悸癥狀隨治療逐漸減輕直至消失時(shí)，可不再加用內(nèi)關(guān)。
4 善用效驗(yàn)穴
善用效驗(yàn)穴，是指在臨證選穴時(shí)，針對(duì)某些特定病癥，選取具有特殊治療作用的腧穴，即效驗(yàn)穴。效驗(yàn)穴既可以作為主穴應(yīng)用，也可以作為配穴應(yīng)用，它貫穿于整個(gè)選穴方案之中，能夠進(jìn)一步提高臨床療效。
效驗(yàn)穴最早雛形應(yīng)源于明代李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中“治病要穴”一詞，該書(shū)中針灸篇總結(jié)治病要穴一節(jié)，分部列舉出臨床對(duì)癥經(jīng)驗(yàn)要穴，各穴后均標(biāo)注功能主治，對(duì)應(yīng)疾病證候多與現(xiàn)在“經(jīng)驗(yàn)效穴”相同［8］。效驗(yàn)穴一般涵蓋三方面內(nèi)容：（1）特定穴，特定穴是指十四經(jīng)中具有特定名稱(chēng)、特殊作用的腧穴，其不僅在數(shù)量上約占總穴數(shù)的57.3%［9］，在針灸臨床應(yīng)用上也占有重要地位。特定穴在臨床主治方面具有相對(duì)特異性，如《難經(jīng)·六十八難》述：“井主心下滿(mǎn)，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄?！薄鹅`樞·九針十二原》載：“五臟有疾也，當(dāng)取之十二原。”《素問(wèn)·咳論》載：“治府者治其合。”此外，郄穴多用于治療本經(jīng)循行部位及所屬臟腑的急性病證，背俞穴與募穴不但可以治療與其相應(yīng)的臟腑病證，也可以治療與臟腑相關(guān)的五官九竅、皮肉筋骨等病證。（2）古代醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并被沿用至今的效驗(yàn)穴，如《攔江賦》中無(wú)汗證選合谷、復(fù)溜，《隨身備急方》記載艾灸至陰穴矯正胎位不正等。很多效驗(yàn)穴都與古代流傳至今的針灸歌賦相關(guān)，如《百證賦》《肘后歌》等都明確列出疾病和對(duì)應(yīng)的效驗(yàn)穴。（3）近現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并被廣泛應(yīng)用的效驗(yàn)穴，一方面是原有腧穴于近現(xiàn)代發(fā)現(xiàn)可用于治療某些病癥，如條口穴治療肩周炎效果顯著；另一方面是在近現(xiàn)代發(fā)現(xiàn)的并重新命名的具有特殊治療作用的腧穴，如闌尾穴治療闌尾炎、定喘穴治療咳痰喘嗽等。
這些效驗(yàn)穴從臨床經(jīng)驗(yàn)得來(lái)，又被廣泛應(yīng)用于臨床，并逐漸成為臨床選穴的重要依據(jù)。侯捷［10］以胃經(jīng)郄穴梁丘為主穴配合下合穴足三里治療急性胃脘痛32例，取得滿(mǎn)意療效。孫鵬［11］通過(guò)針刺落枕穴結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療落枕患者，療效顯著。姚煒等［12］采用艾灸至陰穴的方法矯正胎位不正52例，療效滿(mǎn)意。
5 小結(jié)
“主癥選主穴，辨證選配穴，隨癥加減穴，善用效驗(yàn)穴”的臨證選穴要訣，對(duì)針灸選穴方法作了精辟總結(jié)，首先抓住疾病的主要矛盾選取主穴，這是最直接、最有針對(duì)性的選穴方法；其次，對(duì)疾病進(jìn)行綜合辨證，根據(jù)證候類(lèi)型和伴隨癥狀選取相應(yīng)配穴；再次，隨著疾病發(fā)展，根據(jù)其癥狀及體征的變化靈活加減穴位；此外，在疾病整個(gè)過(guò)程中，可針對(duì)疾病所表現(xiàn)的某些癥狀針對(duì)性選取效驗(yàn)穴，進(jìn)一步提高臨床療效。這四句口訣不僅便于記憶，更能有效指導(dǎo)臨床選穴，掌握之后將對(duì)臨證選穴更為得心應(yīng)手，同時(shí)也體現(xiàn)了臨床選穴時(shí)的一種思維模式：首抓主癥，重視辨證，靈活加減，不忘經(jīng)驗(yàn)。作為醫(yī)者，當(dāng)采取綜合的辨證思維方法整體把握疾病，針對(duì)疾病的癥狀、體征、病因、病位、病機(jī)、病勢(shì)等加以縝密的分析，同時(shí)結(jié)合古人及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，在以上理論指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行全面的診斷，選取最適合的腧穴進(jìn)行配伍，最大程度發(fā)揮穴位的治療作用。
（選自《中國(guó)針灸》雜志2017年第11期）
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