本文是由進修醫(yī)生陳龍與進修教練楊礦生共同完成。
膝關(guān)節(jié)疼痛“就是膝關(guān)節(jié)炎？”，當診斷是“膝關(guān)節(jié)炎”，醫(yī)生建議做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時候。我們在思考能不能讓患者不做膝關(guān)節(jié)置換呢！下面的這位患者從要做到不要做，竟然是因為女兒的一句話。
在西安仲德骨科醫(yī)院進修的日子，每天接觸各種各樣的病人。今天讓我為你介紹一位從門診到住院的病人，讓我們感受“醫(yī)、健、心”治療模式有何不一樣。
門診接診：患者，李某某，63歲，農(nóng)民，來自山西省文水縣，3個月前雙膝關(guān)節(jié)突然疼痛難忍，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛較重。曾就診于太原某醫(yī)院，診斷“膝關(guān)節(jié)炎”，被建議做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。再看看患者的X線顯示：髕股關(guān)節(jié)增生。再繼續(xù)問診的過程中，患者的女兒說了一句“我媽的腿痛是有的時候輕，有的時候重”。一句話引起了柳院長的注意力，柳院長馬上追問患者，“是不是心情好的時候就能輕一點，心情差的時候就重一點？”患者回答：“是”。我再問你：“這3個月來有沒有遇到什么不高興的事。”患者說“老伴的病一加重，我就感覺腿不舒服?！?/span>患者眼眶頓時濕潤了，只見眼淚嘩啦啦的流下來。這幾句話便是患者治療的一個轉(zhuǎn)折點，通過不斷的詢問，根據(jù)“六知曉，五吻合”的原則。柳院長診斷患者的膝關(guān)節(jié)的疼痛除了膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的問題，還有一個更重要的原因在引起患者膝關(guān)節(jié)的疼痛。
柳院長對患者家屬說：“你的一句話對我很重要，這可以影響患者疾病的診斷，要不要開刀。好了，你媽的病不要做手術(shù)了，我們用雞尾酒療法來幫你”。和患者進一步溝通后，建議患者住院系統(tǒng)的治療。
柳院長和我們分析這個病例說道：“問診里面有黃金”。患者的一句話、幾個字比片子還重要。這個病人是典型的軀體化癥狀的病人。如果我們只看影像學(xué)，很容易建議患者做膝關(guān)節(jié)置換。但是通過細致的問診和軀體化癥狀自評表、自律神經(jīng)檢查等一系列的評估后，我們會發(fā)現(xiàn)患者生在劉胡蘭的家鄉(xiāng)，“對劉胡蘭同志“生的偉大，死的光榮”的精神從小耳濡目染”。形成了倔強，愛生悶氣，很在意別人對自己的看法，一點小事在心里堵好長時間的性格。她這種性格就會影響她的情緒，情緒不好導(dǎo)致感覺神經(jīng)興奮，血管、肌肉緊張，引起膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)病變、膝關(guān)節(jié)疼痛?？床∠瓤慈?，病是有人得的。如果不看人，只看病，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一個不錯選擇，從影像學(xué)上來看，太原的醫(yī)院建議的也沒錯。可是，當你看到了“病是有人得的”的時候，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)就不一定是最好的選擇了。當情緒不好，就會影響交感神經(jīng)興奮性、影響血管和肌肉。從這個角度來看膝關(guān)節(jié)疼痛就是一個結(jié)果了。如果不能讓患者認識了解自己的性格及情緒不好的一面帶來的影響，調(diào)節(jié)感覺神經(jīng)的興奮性。通過這樣來分析我們就會發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)便是下策的選擇。
患者是以“雙膝關(guān)節(jié)疼痛3個月，加重1周”為入院。3個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，雙膝疼痛以髕股周圍及雙膝內(nèi)側(cè)為主，右側(cè)重，左側(cè)起。以上下樓梯，下蹲起立時明顯加重，休息后稍緩解。1周前出現(xiàn)左小腿外側(cè)疼痛，呈持續(xù)性酸脹痛。診斷為“1、雙膝骨性關(guān)節(jié)炎 2、軀體化癥狀”。
?？茩z查：雙膝無腫脹，無畸形，髕骨研磨試驗（+），雙膝內(nèi)側(cè)副韌帶止點處壓痛（+），雙側(cè)半月板回旋擠壓試驗內(nèi)側(cè)（—），外側(cè)（—）。雙下肢肌力及皮膚淺感覺基本正常。VAS評分：6分。
影像學(xué)檢查：雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。右膝關(guān)節(jié)滑膜骨化。
自律神經(jīng)檢測：偏向副交感。
軀體化癥狀量表：重度，有睡眠、消化道、全身多處疼痛、強迫癥等。
運動評估：在給患者做運動評估時，被動給她做股骨外旋和脛骨的內(nèi)旋再下蹲時疼痛減輕約3成。當把腘繩肌激活后，走路膝關(guān)節(jié)的疼痛減輕近半。很顯然患者膝關(guān)節(jié)存在著錯誤的運動模式和肌肉功能的失調(diào)。
患者主要表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)屈伸和無法伸直上，這兩種運動模式也就是股骨和脛骨之間的滾動與滑動（屈伸），以及膝關(guān)節(jié)的螺旋歸位機制（伸直）。健康人的膝關(guān)節(jié)屈伸活動度是：屈曲130～150度，伸展0～-10度。
膝關(guān)節(jié)的屈伸
在正常情況下蹲或站起時，相當于股骨相對脛骨在運動，此時股骨關(guān)節(jié)面會在脛骨關(guān)節(jié)面上，向前滾動并向后滑動，這個相反的運動相互抵消，限制股骨相對脛骨的位移，如果沒有了滑動，股骨關(guān)節(jié)面會跑向滾動方向一側(cè)移動擠壓軟組織產(chǎn)生疼痛并限制了膝關(guān)節(jié)彎曲的角度，站起時也同理。
膝關(guān)節(jié)的螺旋歸位機制
膝關(guān)節(jié)伸直時需要10度左右的外旋。因為內(nèi)側(cè)股骨的關(guān)節(jié)面靠近髁間溝部位向外側(cè)彎曲30度，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面比外側(cè)關(guān)節(jié)面更向前延伸，所以，脛骨相對于股骨伸直時，脛骨會沿著側(cè)向彎曲路徑偏移。股骨相對于脛骨伸直時，股骨會隨著脛骨內(nèi)側(cè)彎曲的路徑偏移。因此，無論哪種運動情況，膝關(guān)節(jié)伸直時會同時產(chǎn)生外旋運動的出現(xiàn)。
屈曲運動是伸直時的反向運動，準備彎曲時必須先微微內(nèi)旋，彎曲時主要受腘肌、腘繩肌等肌群的控制。它們收縮可以使股骨相對于脛骨彎曲時外旋，也可以使脛骨相對于股骨內(nèi)旋。
膝關(guān)節(jié)彎曲或伸直，必須要有足夠的股骨與脛骨之間旋轉(zhuǎn)配合才能達到。這就不難理解被動幫患者做股骨外旋和脛骨內(nèi)旋后下蹲馬上疼痛減輕的原因了。
膝關(guān)節(jié)運動主要發(fā)生在脛骨與股骨之半月板間關(guān)節(jié)彼此旋轉(zhuǎn)。半月板的穩(wěn)定主要是由肌肉收縮。例如腘肌半膜肌等肌群來控制。這就是為什么當激活患者的腘繩肌后走路膝關(guān)節(jié)疼痛減輕更多。
我們常聽這句話“急則治其標，緩則標本兼治?！碑敾颊哂刑弁磿r先緩解疼痛，讓他回歸對治療的信心，然后再尋根溯源的去解決病因。這只是一個局部評估，患者的膝關(guān)節(jié)癥狀只是一個結(jié)果，從運動康復(fù)的視角整體評估，患者下肢肌力過于弱化，力的傳導(dǎo)以及運動模式的錯誤，髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定不夠，核心肌力不足，胸椎回旋的缺失，這些都是在以后康復(fù)訓(xùn)練。
根據(jù)“六知曉、五吻合”的原則，在柳院長的指導(dǎo)下，制定了以下治療方案：
醫(yī)：給予關(guān)節(jié)臭氧、曲安奈德注射液關(guān)節(jié)注射、微波針、膝關(guān)節(jié)推拿等。藥物給予雙氯芬酸栓，獨一味膠囊，云南白藥創(chuàng)可貼等。
?。耗N繩肌及臀肌的激活和離心訓(xùn)練。運動模式的糾正等。
心：柳院長在門診及查房時和患者深入的交談，給予患者心理疏導(dǎo)。藥物給予鹽酸多塞平片、棗仁安神膠囊、氟哌噻噸美利曲辛片等。
“問診里面有黃金”。作為一名醫(yī)生，問診是了解疾病、診斷疾病的第一步。在以往的看病過程中，對患者的問診往往是過于簡單。比如對膝關(guān)節(jié)的問診，我問的更多的是“膝關(guān)節(jié)哪里會痛？上下樓梯會不會痛？”。問診不夠精細，同樣問診里面的知識也學(xué)習(xí)的不夠。問診不過關(guān)，更多的只能依賴影像學(xué)提供的參考，只也是現(xiàn)在很多醫(yī)生越來越依賴影像學(xué)的的原因之一吧。如果沒有詳細的問診，而且過分依賴影像學(xué)，膝關(guān)節(jié)的疼痛我們很有可能就建議患者做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)了。當然膝關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)問題不大的話，給予藥物、針灸等處理，其實還是在把患者往膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)臺上送，只是時間長短的問題。在這個案例中，問診的重要性，體現(xiàn)的淋漓盡致，有的時候患者的一句話、幾個字就會決定疾病的判斷和治療的走向。所以把病人攔截在去置換的路上，詳細而有用的問診是避免關(guān)節(jié)置換的第一步。
擁有問診還是遠遠不夠的，我們需要根據(jù)“六知曉、五吻合”的原則，思考一個精確的診斷。診斷比治療更重要。精準的診斷是治療的前提?，F(xiàn)在的醫(yī)生對某項技術(shù)很感興趣，認為某項技術(shù)過硬便可解決疼痛。比如我來西安仲德骨科醫(yī)院進修的時候，有很多朋友問我，你過來學(xué)什么，是針灸、小針刀等技術(shù)。我說“我想學(xué)診斷思路”。因為我在臨床上越來越多的遇到頸肩腰腿痛治不好、治好了不知道怎么治好的以及治療后反反復(fù)復(fù)的病人。在這方面有的時候確實很無奈。所以，我想學(xué)習(xí)精準診斷，我想搞明白“為什么治不好？治好了是什么原因治好的？病情反反復(fù)復(fù)問題出在哪”等這些問題。精準診斷是避免關(guān)節(jié)置換的第二步。
對于膝關(guān)節(jié)我是比較頭疼，因為膝關(guān)節(jié)的疼痛，很多時候通過局部的針灸、推拿、拔罐等治療，效果并不是特別好。通過在仲德骨科醫(yī)院進修學(xué)習(xí)后，我知道了，治療需要從多方面入手。治療頸肩腰腿痛不僅需要醫(yī)，還需要健及心。而以往對于健和心理的環(huán)節(jié)關(guān)注醫(yī)生是少之又少。所以以后的醫(yī)療幫助需要健、心理和醫(yī)共同治療疾病。
教練在以往更多的關(guān)注會員的訴求上，很少會去了解他們心理和生活環(huán)境的因素。運動規(guī)劃應(yīng)具有個性化的特點，往往也都體現(xiàn)在運動強度和動作類型的差異上。
柳院長常和我們說從你們教練這方面講就是健心醫(yī)的結(jié)合，專注健身知識、用好心理調(diào)節(jié)、懂得醫(yī)學(xué)常識。在這里學(xué)好這種模式，以后一定會做的更好。
這一案例讓我有新的認識，心理因素也應(yīng)是運動規(guī)劃要考慮的一部分。我們是否會有同感，如果心情好在運動過程中很有“勁”感，運動效率也很高。
現(xiàn)在把健心醫(yī)“心”這個因素放里面去給會員做運動規(guī)劃，更體現(xiàn)了個性化。不但要考慮身體結(jié)構(gòu)，身體素質(zhì)，還要考慮性格，喜好，心理狀態(tài)，不再單純的圍繞會員的訴求做運動訓(xùn)練規(guī)劃。這樣課程的編排和設(shè)計出來的動作會員易于接受也喜歡去做。
“ 如果不出去走走，以為這就是世界。”非常喜歡這句話，這段時間的學(xué)習(xí)讓我對醫(yī)健心相結(jié)合的模式有了更深入的理解，使我有了多維度思考的習(xí)慣，使我對健身的感悟又多了一個新的視角。
“做一個像醫(yī)生的教練，做一個醫(yī)生離不開的教練 ” — 柳健院長
“醫(yī)、健、心”的治療模式在面前中國只有西安仲德骨科醫(yī)院才能感受的到。在這里感受到了不一樣的看病的方式之后，我們更希望把這樣先進的模式推廣到每個醫(yī)院、健身房甚至是每個家庭。不僅是讓醫(yī)生和教練知道，也希望每個人非專業(yè)的也知道。這樣才能盡可能的緩解患者的疼痛，提高生活質(zhì)量。
