“經(jīng)方相對(duì)論”4
記者：
高：每個(gè)醫(yī)生都有自己的用方用量風(fēng)格。說(shuō)得通俗點(diǎn)，其實(shí)就是一種習(xí)慣，說(shuō)的高雅一點(diǎn)，就是一種風(fēng)格。我們必須承認(rèn)每個(gè)醫(yī)生都有自己的長(zhǎng)處和短處。每個(gè)臨床醫(yī)生都應(yīng)該追求完美，但每個(gè)醫(yī)生都不可能做到完美。我們可以看到歷代醫(yī)家中，有很多名醫(yī)擅用大方大劑，也有很多醫(yī)生擅用小方小劑，這是毫無(wú)疑問(wèn)的。但是有一句話對(duì)我的臨床用藥影響很大，那就是吳鞠通在《溫病條辨》中說(shuō)的：“治外感如將，治內(nèi)傷如相”。當(dāng)臨床上遇到內(nèi)傷病人時(shí)，我寧可從相的角度去考慮，而不從將的角度去考慮。寧可病人兩三周見(jiàn)不到明顯效果，我也問(wèn)心無(wú)愧。如果病人相信我，就會(huì)在我這里堅(jiān)持治療，哪怕三個(gè)月、五個(gè)月。如果病人不相信我，那他大可以去找別的大夫去看。對(duì)于部分慢性病，我不追求馬上見(jiàn)效，我會(huì)從整體考慮，或從病的角度，或從病人體質(zhì)的角度。總歸來(lái)說(shuō)，我會(huì)按我的思路來(lái)治，不受其他因素的干擾。比如典型的過(guò)敏性病變，若果要追求馬上見(jiàn)效，吃一些抗過(guò)敏藥，幾乎百分之百有效。但大家都知道，抗過(guò)敏藥不可能解決病人的問(wèn)題甚至 對(duì)于病人的病沒(méi)有任何治療效果。如果我們開中藥時(shí)也是追求那種抗過(guò)敏效果的話，那我們還不如開一些西藥讓病人見(jiàn)效快點(diǎn)呢。我們吃中藥，就是要一定程度上解決病人的體質(zhì)問(wèn)題?？紤]到這一點(diǎn)，所以我的方子相對(duì)來(lái)說(shuō)還是偏向于劑量小點(diǎn)的。當(dāng)然偏性不大的方子病人吃下會(huì)感覺(jué)比較舒服，而偏性大的方子病人吃下去有可能會(huì)感覺(jué)到不適。我的病人群遠(yuǎn)期療效比較好的人很多，所以我不發(fā)愁我這里沒(méi)病人，我也不在乎別人對(duì)于我治病方法的看法。
張:我想問(wèn)
高：其實(shí)我在我的書中就強(qiáng)調(diào)了區(qū)分外感內(nèi)傷的重要性，李東垣在他的著作里開篇就講了區(qū)分外感內(nèi)傷的重要性，但在臨床上我也有意的去觀察了。我發(fā)現(xiàn)臨床上很難把每個(gè)病人的外感內(nèi)傷純粹的分離開來(lái)。我們之所以強(qiáng)調(diào)要區(qū)分二者，就是因?yàn)樗麜?huì)影響我們臨床上對(duì)一個(gè)病的治法，會(huì)影響我們的處方用藥。這個(gè)治法就是我剛才所說(shuō)的如相如將。如果我們心里有這種理念，那么在臨床上面對(duì)一個(gè)內(nèi)傷病人時(shí)，就要四平八穩(wěn)慢慢來(lái)治。如果面對(duì)一個(gè)外感病人時(shí)，就要快，就不能四平八穩(wěn)了。比如說(shuō)小孩，年齡越小，對(duì)發(fā)燒的抵抗能力越弱。比如說(shuō)5歲之內(nèi)的小孩，發(fā)燒如果在24或48小時(shí)之內(nèi)，那么燒退之后，小孩馬上就會(huì)很精神，但是超過(guò)48小時(shí)后你就會(huì)觀察到小孩燒退之后還是病病懨懨的，甚至?xí)绊懙叫『⒌钠⑽腹δ?。這時(shí)候不僅是小孩吃飯有問(wèn)題，連喝藥都是一個(gè)問(wèn)題。這對(duì)于中醫(yī)來(lái)說(shuō)是最糟糕的。因此對(duì)于小孩尤其是年齡偏小的小孩，就要爭(zhēng)取在24或48小時(shí)之內(nèi)將燒退去，這時(shí)要用偏性大的藥，把病邪除去。當(dāng)然偏性大和偏性小，四平八穩(wěn)和棱角分明和劑量也不是一一對(duì)應(yīng)的。我在臨床上感覺(jué)相對(duì)劑量比絕對(duì)劑量要重要的多。我們舉個(gè)例子，比如說(shuō)一個(gè)外感初期的病人，已經(jīng)發(fā)燒一天了，你一看癥狀：口苦、咽干、脈弦，寒熱往來(lái)。典型的小柴胡湯證。用小柴胡湯可以治療。一種方法就是用柴胡、黃芩、半夏、甘草。柴胡用12克，可以根據(jù)其他癥狀適當(dāng)?shù)募由弦粌晌端帯Ａ硪环N治法就是把小柴胡湯中的7味藥用全，這時(shí)候柴胡用12克遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這時(shí)候就需要用18克，24克，48克等等。這就說(shuō)明了相對(duì)劑量的意義。這時(shí)候劑量就不單單是劑量了，它涉及到了方劑的配伍。
張：我希望你講講內(nèi)傷如相，這個(gè)相有時(shí)候需要用霹靂手段，有時(shí)候需要用和風(fēng)細(xì)雨，什么時(shí)候需要和風(fēng)細(xì)雨，什么時(shí)候需要霹靂手段快速治療？
高：如果一個(gè)病人可以自己半夜來(lái)掛號(hào)，然后長(zhǎng)時(shí)間候診，然后再去排隊(duì)買藥，忙忙碌碌中午過(guò)后才能回家，那么他就可以和風(fēng)細(xì)雨來(lái)治療。如果一個(gè)病人躺在病床上奄奄一息，這時(shí)候就要用霹靂手段了。
記者：我猜現(xiàn)場(chǎng)一定有學(xué)生跟著
張：都帥！兩位教授出門診我都認(rèn)真地觀察過(guò)，所以有了后來(lái)寫的那篇兩者比較的文章。正因?yàn)槲沂菐е鴨?wèn)題、帶著自己的思考去的，才會(huì)有成果出來(lái)。以后同學(xué)們也會(huì)面臨參考別人臨證的問(wèn)題，我希望同學(xué)們有自己獨(dú)立的思考。前期要對(duì)別人的風(fēng)格有一定的了解，然后再去觀察別人的門診收獲會(huì)多些。別人可能出錯(cuò)，這是我們要事先明白的，仲景都可能出錯(cuò)，何況后人。對(duì)于不同臨床家擅于治不同的病，也是我們事先應(yīng)該明白的，你完全可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，完善自己。所以在臨床上，每位臨床家都有長(zhǎng)處，我都可以學(xué)到東西，他們都帥。
記者：
高：胡老和馮老這個(gè)學(xué)派的主要特征性東西就是拿八綱來(lái)解六經(jīng)，用方用藥的風(fēng)格在傷寒學(xué)派甚至在臨床上都是很有特點(diǎn)的。我在跟馮老學(xué)習(xí)時(shí)，最感興趣的，就是方證對(duì)應(yīng)的應(yīng)用，不談臟腑病機(jī)，這是我們科班出身的人經(jīng)常想不到的。一開始，我最驚奇的就是小兒發(fā)燒用大青龍湯，馮老用大青龍湯相當(dāng)嫻熟，并且給小孩的用量也不會(huì)減少，四、五歲的小孩生麻黃用到十八克。每家都有每家的長(zhǎng)處，我們這些后學(xué)者，只要有機(jī)會(huì)就要去跟老師，我們可以跟一個(gè)，也可以是兩個(gè)，甚至更多。大家不要覺(jué)得跟了這個(gè)學(xué)派的老師就不可以跟另一個(gè)學(xué)派了，我們作為臨床醫(yī)生不要有學(xué)派之分，但做學(xué)問(wèn)時(shí)就要盡量維護(hù)自己的學(xué)派。對(duì)于我們醫(yī)生來(lái)說(shuō)，知道的越多，對(duì)自己越好，對(duì)病人也越好。
記者：在暑假的時(shí)候，將近兩個(gè)月的時(shí)間里，我都是風(fēng)雨無(wú)阻的跟
張：很好，問(wèn)我的問(wèn)題首先問(wèn)的是“法”而不是“方”和“藥”，這個(gè)我也是希望同學(xué)們引起注意的。
這個(gè)汗法怎么來(lái)的呢？應(yīng)該說(shuō)來(lái)的比較偶然，機(jī)會(huì)總是垂青于有準(zhǔn)備的頭腦，我還是做了準(zhǔn)備的，然后這個(gè)機(jī)會(huì)出來(lái)了我就把它抓住了，就創(chuàng)出了現(xiàn)在的“經(jīng)方汗法”。在05年之前我最關(guān)注的是痤瘡、色素斑、扁平疣等損容性疾病，并且在臨床上也摸出了很多門道，感覺(jué)也是不錯(cuò)的，特別是對(duì)于痤瘡，有一系列的方法，今年有篇文章叫《辨治痤瘡宜首分陰陽(yáng)》，這應(yīng)該說(shuō)是我對(duì)于痤瘡多年摸索的一個(gè)總結(jié)。在2005年8月的時(shí)候，有這么個(gè)病人，是我同事的朋友，診斷為亞急性紅皮病。大家可能對(duì)紅皮病沒(méi)有什么概念，這個(gè)紅皮病患者全身潮紅腫脹的面積超過(guò)百分之七十，皮膚很多地方都?jí)牧耍チ伺艧岬墓δ?，體內(nèi)的熱聚積起來(lái)，可以出現(xiàn)體溫高，然后感染。這種病是有性命危險(xiǎn)的。29歲的女性，她從19歲開始在省內(nèi)外反反復(fù)復(fù)地治療，越治越重，到29歲的時(shí)候這個(gè)病已經(jīng)放不下了。在19歲的時(shí)候她還認(rèn)為這個(gè)病可治可不治，只是覺(jué)得有這么個(gè)病不太合適，就進(jìn)行過(guò)一些嘗試性的治療，西醫(yī)中醫(yī)都試過(guò)了，有位老中醫(yī)給她用過(guò)一些外用藥，從這起，她治療這個(gè)病的苦難歷程就正式開始了。那個(gè)外用藥之后，馬上就是急性紅皮病，為了保命，必須用上有嚴(yán)重副作用的西藥，十年之內(nèi)就這么來(lái)來(lái)回回地治療，到29歲的時(shí)候來(lái)找我治（那個(gè)時(shí)候我不是專門研究這個(gè)病的，對(duì)于這個(gè)病也沒(méi)有形成獨(dú)特的觀點(diǎn)，就是別人怎么治我也怎么治），當(dāng)時(shí)這個(gè)病人對(duì)我的要求就是“能幫我把西藥停掉，我就滿足了”，這就是這個(gè)病人最原始的想法，因?yàn)樗玫奈魉幚锩嬗械乃幱忻黠@的致畸胎的作用，吃藥后半年甚至兩年內(nèi)不允許懷孕。這位29歲的女患者的要求是能夠懷孕就可以了，她就不要求能把這個(gè)病治好。用常規(guī)的方法治療了3個(gè)月，就是說(shuō)沒(méi)有獨(dú)特的方法，但是也注意了調(diào)護(hù)脾胃，調(diào)攝精神等等，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，成功地把西藥和其他的中藥全部停掉，這時(shí)候病人就有了進(jìn)一步的想法了，她覺(jué)得在這里治療，用三個(gè)月的時(shí)間停掉西醫(yī)，達(dá)到了其他西醫(yī)或中醫(yī)都沒(méi)有達(dá)到的效果，覺(jué)得我挺厲害的，就說(shuō)“再給你3個(gè)月能不能把這個(gè)病給治好”。那時(shí)候我對(duì)于這個(gè)病沒(méi)有很成熟的認(rèn)識(shí)，我就覺(jué)得這個(gè)病我是拿不下來(lái)的，我就想到了去找外援，帶她到了北京****，北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬****，帶這個(gè)病人跑了3個(gè)多月，用上有效沒(méi)有？有！用的是沒(méi)有毒害的西藥，比如鈣、維c，還用了調(diào)和脾胃的中藥，用了一個(gè)月之后效果不錯(cuò)。但是按那邊的方案到一個(gè)月就該停藥了，可是試著停了幾天，發(fā)現(xiàn)不行，然后繼續(xù)用了一個(gè)月，效果穩(wěn)定，但是藥停不下來(lái)。然后我和病人又去了一趟北京，那邊說(shuō)“要么你在這兒住院，要么我們也沒(méi)有辦法”。長(zhǎng)期跟病人打交道之后就有了這種人與人之間的關(guān)系了，覺(jué)得病人很可憐，因?yàn)檫@個(gè)病這么長(zhǎng)時(shí)間花了幾十萬(wàn)，到現(xiàn)在是這個(gè)樣子。原來(lái)是她老公賺錢，她看病，如果在北京住院的話，她和她老公就都不能賺錢，只花錢治病，并且對(duì)于治療結(jié)果，大家都不能確定，所以這個(gè)病人就回來(lái)了?；貋?lái)之后，就等于說(shuō)又放到了我手上，因?yàn)闆](méi)別的人克找了，她還是相信我的。就這樣，這個(gè)病人把我“逼”出了這樣一套理論，這個(gè)經(jīng)方汗法就是她“逼”出來(lái)的。這個(gè)患者后來(lái)生了小孩，身體狀況和病情都很不錯(cuò)。我先是查找了許多資料，得出：“汗”和這個(gè)病應(yīng)該是有聯(lián)系的，于是用了其他的比如運(yùn)動(dòng)等方法，她慢慢在恢復(fù)，這時(shí)我的一些中醫(yī)的積累就開始發(fā)揮作用了?！秱摗返牡谝环铰辄S湯，這就是“衛(wèi)閉營(yíng)郁”了，就是說(shuō)里面憋了很多火，外面又不通，和這個(gè)病很吻合，從這個(gè)時(shí)候開始，“經(jīng)方汗法”開始上路了。第一點(diǎn)想的確實(shí)是發(fā)汗，就是以麻黃為主發(fā)汗，這個(gè)方法對(duì)于好多病人取得了非常好的效果。有一個(gè)病人，給她用的是麻黃加術(shù)湯。對(duì)于急性病，我提倡盡可能用原方原藥原劑量比原用法，原方的一兩按
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