患者長(zhǎng)期情緒不穩(wěn)定，沖動(dòng)、易怒，有明顯的暴力傾向，甚至對(duì)社會(huì)有仇視心理，無(wú)論是情緒、行為還是觀念上都與此前判若兩人，這到底是雙相障礙還是人格障礙？
這兩個(gè)診斷在臨床中比較容易混淆，也容易引起患者、家屬的疑惑。有的家屬只知雙相障礙是重性精神病，便誤以為人格障礙的診斷較輕，卻不知臨床上對(duì)于真正的人格障礙的治療難度更高。
下文，我從傳統(tǒng)精神醫(yī)學(xué)和多學(xué)科診療模式（MDT）的角度分析兩者的鑒別要點(diǎn)。
雙相障礙與邊緣型人格障礙
在傳統(tǒng)的精神醫(yī)學(xué)中，雙相障礙與人格障礙的鑒別診斷主要集中于雙相與邊緣型人格障礙的鑒別。
邊緣型人格障礙是精神科常見(jiàn)人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象、行為的不穩(wěn)定，并且伴隨多種沖動(dòng)行為為特征，是一種復(fù)雜且嚴(yán)重的精神障礙。
因此，部分患者、家屬認(rèn)為診斷為邊緣型人格障礙比雙相障礙更輕，更容易接受，這是認(rèn)知誤區(qū)。
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一般認(rèn)為，精神科藥物對(duì)人格障礙療效不佳，主要用于改善情緒癥狀。在心理治療方面，人格障礙患者缺乏自知力、自省力，一般不會(huì)主動(dòng)就醫(yī)，缺乏治療動(dòng)機(jī)。多數(shù)精神科醫(yī)生對(duì)人格障礙患者的治療積極性也不高，因?yàn)殡y度大，療效差，風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)生也因此缺乏經(jīng)驗(yàn)。
什么是邊緣型人格障礙？《沈漁邨精神病學(xué)》中列出了詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
一種表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我意象和情緒等方面的不穩(wěn)定，以明顯的沖動(dòng)性為標(biāo)志的普通的行為模式，始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，具有下述5種（或更多種）癥狀。
1. 瘋狂地努力避免真實(shí)或想象中的被拋棄（注意：不包括標(biāo)準(zhǔn)5中的自殺或自殘行為）。
2. 不穩(wěn)定、緊張的人際關(guān)系模式，其特點(diǎn)是在過(guò)度理想化與過(guò)度貶低之間搖擺。
3. 認(rèn)同障礙：患者存在明顯而持久的、不穩(wěn)定的自我意象或自我感。
4. 至少在兩個(gè)存在潛在自我傷害的領(lǐng)域內(nèi)存在沖動(dòng)行為（例如花銷、性、物質(zhì)濫用、瘋狂駕駛、暴食）（注意：不存在標(biāo)準(zhǔn)5中的自殺和自殘行為）
5. 反復(fù)出現(xiàn)自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或自殘行為
6. 因明顯的心境反應(yīng)而導(dǎo)致的情緒不穩(wěn)定（如強(qiáng)烈的間隙性煩躁、易怒或者常持續(xù)數(shù)小時(shí)或不超過(guò)幾天的偶爾出現(xiàn)的焦慮）
7. 長(zhǎng)期的空虛感
8. 不恰當(dāng)、強(qiáng)烈的憤怒或難于控制憤怒（如經(jīng)常生氣、憤怒、斗毆）
9. 短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的解離癥狀
可看出，邊緣型人格障礙的癥狀與雙相障礙的存在多個(gè)相似處，尤其是瘋狂購(gòu)物、暴食、易怒、斗毆等行為，都極容易與傳統(tǒng)精神科醫(yī)生認(rèn)為的所謂躁狂發(fā)作（泛雙相化）混淆。
那到底如何區(qū)分？《沈漁邨精神病學(xué)》同時(shí)也給出了鑒別診斷的思路：
診斷雙相情感障礙必須有明顯的躁狂發(fā)作。與人格障礙的鑒別點(diǎn)：雙相情感障礙是發(fā)作性病程特點(diǎn)，緩解期基本恢復(fù)正常；人格障礙是持續(xù)性病程特點(diǎn)，起病18歲之前，發(fā)作無(wú)規(guī)律性，其行為模式和情感特點(diǎn)影響廣泛、滲透到生活的各個(gè)方面。人格測(cè)定有助于鑒別診斷。根據(jù)DSM-5建議，沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的心境發(fā)作，不能先診斷人格障礙。
書(shū)中還提及：
邊緣型人格障礙常與抑郁或雙相障礙共病。因?yàn)檫吘壭腿烁裾系K的典型特征與抑郁或雙相障礙發(fā)作相似，所以臨床工作者需要避免僅根據(jù)是否存在這些典型癥狀，而缺乏這些行為模式早期發(fā)作并持續(xù)存在史的確鑿證據(jù)的情況下增加一個(gè)邊緣型人格障礙的診斷。
非常明顯，目前國(guó)內(nèi)精神科診療中，主要從外在癥狀這單一的維度進(jìn)行鑒別，在臨床實(shí)踐中有一定難度。
結(jié)合心理學(xué)維度更容易分辨
如果我們從多學(xué)科診療模式（MDT）的角度，尤其是結(jié)合心理學(xué)的維度，從患者的心理特點(diǎn)和心理過(guò)程去分析的話，雙相障礙和人格障礙的鑒別可更加清晰。
根據(jù)《國(guó)際疾病分類》第10版（ICD-10）、美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-5）、《沈漁邨精神病學(xué)第六版》等臨床巨著的描述，人格障礙以下共同特征：
（1）患者在認(rèn)知內(nèi)容、情緒體驗(yàn)、行為方式和人際關(guān)系等方面存在異常，顯著偏離特定的文化背景和一般認(rèn)知方式；
（2）人格障礙的特征往往從兒童期初露端倪，一般到青春期才被注意；
（3）難以相處，缺乏人際關(guān)系的處理能力，人際關(guān)系比較紊亂；
（4）將遇到的任何困難都?xì)w咎于別人的過(guò)錯(cuò)或命運(yùn)，缺乏自我反省能力，多不能認(rèn)識(shí)到自己的缺點(diǎn)；
（5）缺乏同理心，對(duì)別人的痛苦缺乏感受；當(dāng)他們的行為后果傷及別人，危害社會(huì)時(shí)，自己卻若無(wú)其事；
（6）人格障礙患者的行為明顯損害社會(huì)功能，部分患者為此感到痛苦，多數(shù)患者若無(wú)其事。
我認(rèn)為，人格障礙最突出的特點(diǎn)是歸因模式出現(xiàn)偏差——過(guò)度外歸因，極度缺乏反省能力和缺乏共情能力，對(duì)自己的行為和觀念問(wèn)題幾乎毫無(wú)覺(jué)察。
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什么是歸因？是指?jìng)€(gè)體試圖借助某個(gè)事件或?qū)е滦袨榻Y(jié)果的原因，為自己的成功或失敗進(jìn)行推斷的過(guò)程。
當(dāng)代美國(guó)有名的歸因理論心理學(xué)家維納認(rèn)為，人們的歸因分析可以概括為六個(gè)方面：努力、能力、任務(wù)難度、身心狀態(tài)、運(yùn)氣以及其他因素。
他又將這6個(gè)因素分為3個(gè)維度：穩(wěn)定性歸因和不穩(wěn)定性歸因、內(nèi)歸因和外歸因、可控制歸因和不可控制歸因。如，個(gè)人的能力水平屬于穩(wěn)定的內(nèi)在的不可控因素；而努力程度，則屬于不穩(wěn)定的內(nèi)在的可控制因素；運(yùn)氣，則屬于不穩(wěn)定的外在的不可控因素。
也就是說(shuō)，發(fā)生在個(gè)體身上的每一件事都有多方面的主、客觀原因，個(gè)體怎么解釋事情結(jié)果的原因，會(huì)反過(guò)來(lái)激發(fā)其動(dòng)機(jī)，影響其期望、行為和情感反應(yīng)；如果對(duì)歸因認(rèn)識(shí)得越充分、越全面，就與有可能積極、理性地對(duì)待外界的刺激，作出更有效的應(yīng)對(duì)。
而人格障礙患者的成長(zhǎng)過(guò)程中，歸因的方式出現(xiàn)了嚴(yán)重偏差，涉及多方面的因素：遺傳與腦發(fā)育因素，成長(zhǎng)時(shí)期的精神創(chuàng)傷，不合理教養(yǎng)和社會(huì)文化因素等。
其中，不合理的教養(yǎng)是重要因素。如孩子與別人發(fā)生沖突，有的父母為了維護(hù)孩子一味指責(zé)他人；有的父母則不懂及時(shí)安慰，反而責(zé)怪孩子不懂反擊，惹麻煩，這樣也可能導(dǎo)致孩子內(nèi)心的負(fù)性情緒得不到疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)而將怒氣和責(zé)任推到別人身上。而往往這樣的父母也同樣缺乏自我反省能力，傾向于外歸因。
缺乏自我反省能力的個(gè)體容易與外界發(fā)生沖突，人際關(guān)系經(jīng)常碰壁，不斷積累疊加性心理創(chuàng)傷，這又可能反過(guò)來(lái)加深他們對(duì)外界的怨懟，在錯(cuò)誤歸因的路上越走越遠(yuǎn)，形成人格障礙。
（需說(shuō)明的是，自我反省能力與自知力并不等同。自省能力主要指遇到挫折后反思自身責(zé)任和不足的意識(shí)和能力，而自知力是對(duì)個(gè)體對(duì)自身的病情是否有意識(shí)。有的精神心理障礙患者不認(rèn)為自己得了病，這屬于自知力不足，但并不代表其沒(méi)有自省能力。）
而雙相情感障礙的心理特征則非常不同。當(dāng)處于抑郁相時(shí)，患者多半自卑、自我認(rèn)同感低、有強(qiáng)烈的無(wú)價(jià)值感，消極低沉，嚴(yán)重者可產(chǎn)生自殺行為，對(duì)于遭遇的挫折多以內(nèi)歸因?yàn)橹鳎?/p>
當(dāng)處于躁狂相時(shí)——我指的是真正的、心境高漲的躁狂——其往往對(duì)事態(tài)過(guò)分樂(lè)觀，對(duì)取得的成績(jī)都結(jié)為自己的功勞，認(rèn)為自己能力超強(qiáng)，甚至狂妄自大，容不得半點(diǎn)質(zhì)疑，這也是偏向于內(nèi)歸因的模式。
也就是說(shuō)，人格障礙對(duì)外界的刺激多以外歸因?yàn)橹?，而雙相障礙則以內(nèi)歸因?yàn)橹?。如果能深入了解了患者的心理過(guò)程，兩者的鑒別就明朗多了。
青少年患者多伴有人格改變
通常，容易引起雙相障礙和人格障礙診斷混淆的一般是成年患者，他們的病史一般較長(zhǎng)，而且成年后人格趨于穩(wěn)定，有的醫(yī)生會(huì)考慮作出人格障礙的診斷。
可是，我在臨床中遇到一些青少年患者被診斷為人格障礙，這非常不妥。
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我國(guó)《精神病學(xué)高級(jí)教程》中認(rèn)為，18歲以下的個(gè)體不診斷人格障礙。DSM-5則認(rèn)為，如果要在18歲之前給個(gè)體作出人格障礙的診斷，那么相關(guān)癥狀和特征必須至少存在1年。而對(duì)于反社會(huì)型人格障礙，不能在個(gè)體18歲之前做出診斷。
可見(jiàn)，雖然對(duì)于18歲以下是否可以診斷人格障礙這一問(wèn)題尚有爭(zhēng)論，但普遍認(rèn)為必須謹(jǐn)慎。
青少年精神心理障礙患者仍處于人格形成階段，心智未成熟，易受外界的影響，人格偏離癥狀相對(duì)較輕，也更容易糾正，而且更多是由于疊加性創(chuàng)傷和外歸因的錯(cuò)誤認(rèn)知模式所致，我認(rèn)為不宜診斷為人格障礙。
不過(guò)，在青少年精神心理障礙患者、尤其是被過(guò)度診斷為雙相障礙的青少年中，人格特征有所偏離和異常的現(xiàn)象確實(shí)非常普遍。對(duì)于這種情況，我稱之為人格改變。
目前，醫(yī)學(xué)指南中普遍提及的“人格改變”多指患器質(zhì)性疾病后繼發(fā)的人格偏離和異常。我認(rèn)為這并不全面。在廣義上，無(wú)論是器質(zhì)性疾病還是功能性疾病（精神心理障礙屬于功能性疾?。?/span>，只要引發(fā)了人格偏差，但尚未達(dá)到人格障礙的程度，都可納入人格改變范疇。
在某種程度上，人格改變可視為人格障礙的前階段。人格改變的癥狀相對(duì)輕微，患者往往還有一定的自省能力，是人格偏離正常的發(fā)展階段；人格障礙的癥狀則比較牢固，人格偏差已經(jīng)固化。
如果不及時(shí)給予專業(yè)的干預(yù)，人格改變很可能發(fā)展為人格障礙。
我在臨床中接觸的、因有“激越”癥狀被過(guò)度診斷為雙相障礙的青少年中，伴有人格改變的比例高達(dá)80%到90%。最常見(jiàn)的為偏執(zhí)型人格改變，反社會(huì)型人格改變，以及沖動(dòng)型人格改變，邊緣型人格改變的反而較少。
（我曾撰文分析這三種人格改變的特點(diǎn)和形成過(guò)程，點(diǎn)擊可回看：孩子敏感易怒可能并不是雙相，那到底是什么診斷？）
我并不建議給這樣的青少年患者下雙相診斷，在現(xiàn)有的精神醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)下，我認(rèn)為更合適的診斷應(yīng)該是“抑郁障礙繼發(fā)人格改變”。這也比較符合DSM提倡的“多軸診斷模式”，即除了臨床主要診斷外（抑郁和雙相障礙、物質(zhì)使用障礙雙相、睡眠障礙等），還有人格、生理疾病、心理環(huán)境狀況和功能整體評(píng)估等多個(gè)方面的體現(xiàn)。
可惜，人格改變、或者說(shuō)人格偏離的現(xiàn)象往往被國(guó)內(nèi)絕大部分精神科醫(yī)生忽視，診斷時(shí)多半只有軸Ⅰ診斷，缺乏多軸診斷的意識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。
不過(guò)，雖然人格改變?cè)谇嗌倌昊颊咧休^常見(jiàn)，但我們的臨床心理干預(yù)表明，其治療和預(yù)后的情況比人格障礙樂(lè)觀得多。
青少年患者的人格改變與其經(jīng)歷過(guò)的疊加性心理創(chuàng)傷密切相關(guān)。我們利用深度催眠下的創(chuàng)傷修復(fù)技術(shù)（TPTIH）這些心理創(chuàng)傷逐一修復(fù)后，很多患者的認(rèn)知、情緒和行為大有緩解，其人格改變也被迅速糾正。
接著，我們?cè)傧蚧颊叻治銎淙烁窀淖兊男纬稍?、表現(xiàn)，并通過(guò)認(rèn)知治療予以進(jìn)一步糾正錯(cuò)誤觀念時(shí)，他們大多能夠理解并接受，對(duì)心理干預(yù)的配合度較高。臨床中已有很多成功案例。
總而言之，做好雙相障礙和人格障礙鑒別診斷是臨床精神科醫(yī)生的職責(zé)，必須做到嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、謹(jǐn)慎，多探尋患者的心理過(guò)程，減少誤判；
患者、家屬也可以對(duì)此多加了解，心中有數(shù)，免于未知帶來(lái)的恐懼。尤其如果未成年的患者被醫(yī)生診斷為人格障礙，家長(zhǎng)可以適當(dāng)提出疑問(wèn)，或?qū)で蟾噌t(yī)生的綜合意見(jiàn)。
參考書(shū)籍：
1、沈漁邨精神病學(xué)第6版 2017年
2、美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版
3、《精神病學(xué)高級(jí)教程》 2009
4、運(yùn)用歸因理論激發(fā)中學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，李雅虔，2019 年
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