股骨干骨折的康復(fù)
一、概述
由于股骨被豐富的大腿肌肉包繞，健康成人股骨骨折通常由高強(qiáng)度的直接暴力所致，如機(jī)動(dòng)車輛的直接碾壓或撞擊、機(jī)械擠壓、重物打擊及火器傷等均可引起。高處墜落到不平地面所產(chǎn)生的杠桿及扭曲傳導(dǎo)暴力亦可導(dǎo)致股骨干骨折。兒童股骨干骨折通常為直接暴力引起，且多為閉合性損傷，也包括產(chǎn)傷。神經(jīng)損傷更常見于直接的貫通傷(如火器傷和切割傷)。
股骨干骨折后合理的就地固定牽引是非常重要的，同時(shí)應(yīng)注意合并傷的急救和休克防治。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患肢應(yīng)用超髖、膝關(guān)節(jié)夾板固定或與健肢固定，固定時(shí)患肢應(yīng)略加牽引。兒童股骨干骨折由于愈合快，塑形能力強(qiáng)，以非手術(shù)治療為主。在治療中主要應(yīng)防止成角和旋轉(zhuǎn)畸形，輕度縮短可自行矯正。
1)髓內(nèi)釘內(nèi)固定：髓內(nèi)固定在股骨骨折的治療中占有重要地位。它是一個(gè)負(fù)荷分擔(dān)裝置，能傳遞應(yīng)力到骨上，適用于股骨上、中1/3短斜型與橫斷型骨折、股骨多段骨折、股骨中上1/3陳舊性骨折、骨折延遲愈合或不愈合等情況。長斜型與螺旋型骨折則不宜采用髓內(nèi)釘固定。
2)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：可用于不適合常規(guī)髓內(nèi)釘治療的股骨粉碎性骨折、骨缺損和髓腔峽部以外的骨折。長骨兩斷端用螺釘行交鎖髓內(nèi)釘固定，阻止了斷端順針滑動(dòng)而造成嵌插，并可有效控制旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定性較普通髓內(nèi)釘好。
3)加壓鋼板內(nèi)固定：適用于股骨上、中、下1/3橫斷與短縮型骨折。加壓鋼板較寬厚，螺絲粗，固定力較強(qiáng)，不需外固定；有軸向加壓力，有利于骨折愈合。但是加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口大，骨膜剝離較廣泛，鋼板堅(jiān)強(qiáng)對骨折處產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，骨折處得不到生理性的重力刺激，外骨痂較少。
（一）評定內(nèi)容
5.下肢功能評定
6.神經(jīng)功能評定
7.疼痛評定
8.平衡功能評定
9.日常生活活動(dòng)能力評定
10.骨折愈合情況
(1)運(yùn)動(dòng)療法
1)在麻醉清醒后立即指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，以及髕骨的被動(dòng)活動(dòng)（尤其是髕骨的上下活動(dòng)非常重要），以促進(jìn)肢體的腫脹消退、骨折斷端緊密接觸，并可預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形。該活動(dòng)訓(xùn)練至少每日3次，每次時(shí)間從5～10min開始，逐漸增加活動(dòng)量。同時(shí)還可以在骨折部位近心側(cè)進(jìn)行按摩，使用向心性手法，以促進(jìn)血液回流，水腫消退，并可防止肌肉廢用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，每日1～2次，每次15分鐘左右。
2)術(shù)后次日開始行患肢肌肉的等長收縮練習(xí)，主要是股四頭肌。進(jìn)行患肢肌肉“繃緊-放松”的練習(xí)，訓(xùn)練量亦從每日3次，每次5～10min開始，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，每次訓(xùn)練量以不引起肌肉過勞為度為宜，即練習(xí)完后稍感肌肉酸痛，但休息后次日疼痛消失，不覺勞累。
3)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)：施行手術(shù)治療的患者，股四頭肌等長收縮練習(xí)3～5天后可以逐漸過渡到小范圍的主動(dòng)伸屈膝練習(xí)，1～2次/天。內(nèi)固定后無外固定者可在膝下墊枕，逐漸加高，以增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。逐漸增大活動(dòng)范圍，爭取術(shù)后早期使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍超過90°或屈伸范圍接近正常。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后即可開始進(jìn)行每天1次（且僅需1次）的膝關(guān)節(jié)全范圍的活動(dòng)。非手術(shù)治療的患者去除外固定后開始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)。
4)CPM治療：手術(shù)治療的患者術(shù)后麻醉未清醒的狀態(tài)下即可開始使用CPM訓(xùn)練，最遲于術(shù)后48小時(shí)開始。將患肢固定在CPM機(jī)上被動(dòng)屈伸，首次膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在患者無痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，以后可根據(jù)患者耐受程度每日增加5～10°；1周內(nèi)增加至90°，4周后≥120°。每天的訓(xùn)練時(shí)間不少于2小時(shí)，根據(jù)患者的耐受情況，甚至可以全天24小時(shí)不間斷地進(jìn)行。
5)對健肢和軀干應(yīng)盡可能維持其正?；顒?dòng)，尤其是年老體弱者，應(yīng)每日做床上保健操，以改善全身狀況，以防止制動(dòng)綜合征。在患肢的炎癥水腫基本消除后，如無其它限制情況，患者可扶雙拐下地，進(jìn)行患肢不負(fù)重行走練習(xí)。
(2)物理因子治療
1)溫?zé)岑煼ǎ涸诨贾珎跓o明顯滲出后即可開始溫?zé)嶂委?，包括傳?dǎo)熱療（如蠟療）和輻射熱療（如紅外線、光?。┑染蓱?yīng)用。無石膏外固定時(shí)可在局部直接進(jìn)行治療，如有石膏外固定時(shí)則應(yīng)在石膏上開窗或在外固定的兩端進(jìn)行治療，亦可在健肢相應(yīng)部位治療，通過反射作用，改善患肢血液循環(huán)，促進(jìn)吸收，加速愈合。治療每日1～2次，每次30分鐘，10次為一療程。
2)超短波療法和低頻磁場療法：超短波療法和低頻磁場可通過加強(qiáng)骨再生代謝過程，促使成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞的分裂增殖，從而加速骨愈合過程。深部骨折適用超短波治療，電極在骨折斷端對置，微～溫?zé)崃浚看?0～15分鐘，每日1～2次，10次為1療程。此法可在石膏外進(jìn)行，但有金屬內(nèi)固定物時(shí)禁用。目前也有觀點(diǎn)認(rèn)為：臨床上常用的鈦合金內(nèi)固定材料吸熱及導(dǎo)熱性能均差，在鈦合金內(nèi)固定部位應(yīng)用超短波治療不會(huì)對深部組織產(chǎn)生損害，但此觀點(diǎn)尚有待證實(shí)。對淺部骨折如手足骨折，適合用低頻磁場療法，可局部應(yīng)用，劑量0.02～0.03T，每次15～20分鐘，每日1次。
3)直流電鈣、磷離子導(dǎo)入療法
4)超聲波療法：患肢傷口拆線后，可在骨折局部應(yīng)用，接觸固定法，劑量小于1.0W/cm2，接觸移動(dòng)法,劑量1.0～1.5W/cm2,每次治療5～10分鐘，10次一個(gè)療程。此療法消腫作用明顯，并可促進(jìn)骨痂生長。
2.骨痂形成期康復(fù)治療
(2)物理因子療法:基本同外傷炎癥期，此期重點(diǎn)在于防治瘢痕形成及組織
粘連，尤其防治踝關(guān)節(jié)攣縮，除前述方法外尚可配合水療及應(yīng)用矯形器。
(3)作業(yè)療法:此期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)腁DL訓(xùn)練，提高患者的生活能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能，以訓(xùn)練站立和肢體負(fù)重為主。開始時(shí)進(jìn)行患肢不著地的雙拐單足站立和平行桿中健肢站立練習(xí)；X線片上顯示有明顯骨痂形成時(shí)可扶雙拐下地行走，患肢從負(fù)重1/4開始，逐漸過渡到1/2負(fù)重、3/4負(fù)重、全負(fù)重，即從足尖著地開始，逐漸過渡到前足著地，再漸過渡到大部分足著地至全足著地，扶雙腋拐步行。
3.骨痂成熟期康復(fù)治療
(1)運(yùn)動(dòng)療法：重點(diǎn)是增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，同時(shí)注意進(jìn)行肌力訓(xùn)練和患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺的訓(xùn)練。以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，并根據(jù)需要可輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。
1)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患側(cè)的髖、膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向的主動(dòng)活動(dòng)，盡量牽伸攣縮、粘連的組織，注意髖關(guān)節(jié)的外展內(nèi)收和踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈活動(dòng)。此時(shí)可以開始進(jìn)行下蹲練習(xí)，利用自身的體重作為向下的壓力，既可幫助增加膝關(guān)節(jié)的ROM，又練習(xí)了肌力。運(yùn)動(dòng)幅度應(yīng)逐漸增大，以不引起明顯疼痛為度，每一動(dòng)作可重復(fù)多遍，每日練習(xí)數(shù)次。
2)關(guān)節(jié)牽引：若膝關(guān)節(jié)比較僵硬，關(guān)節(jié)松動(dòng)手法不能收到滿意的效果時(shí)可進(jìn)行關(guān)節(jié)功能牽引治療。操作時(shí)固定膝關(guān)節(jié)近端，通過牽引裝置施加適當(dāng)力量的牽引，一般采用俯臥位，在患側(cè)踝關(guān)節(jié)處加牽引力。牽引重量以引起患者可耐受的酸痛感覺，又不產(chǎn)生肌肉痙攣為宜，通常5～15Kg,每次5～15分鐘，每日1～2次。在熱療后進(jìn)行或牽引同時(shí)給予熱療效果更好。
3)恢復(fù)肌力訓(xùn)練：此期因骨折端已比較穩(wěn)定，可以加大肌力訓(xùn)練的強(qiáng)度?；謴?fù)肌力的有效方法就是逐步增強(qiáng)肌肉的工作量，引起肌肉的適度疲勞。以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。肌力達(dá)4級(jí)時(shí)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，如利用股四頭肌訓(xùn)練椅進(jìn)行肌力練習(xí)、下蹲練習(xí)等，以促進(jìn)肌力最大限度的恢復(fù)。
(2)物理因子療法:其方法有：
①局部紫外線照射：促進(jìn)鈣質(zhì)沉著與鎮(zhèn)痛;
②蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等療法：促進(jìn)血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能；
③直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波、音頻電流等：軟化瘢痕、松解粘連；
④如合并周圍神經(jīng)損傷時(shí)，可應(yīng)用直流電碘離子導(dǎo)入、低中頻電療等療法。
(3)作業(yè)療法：此期可以進(jìn)行斜板站立練習(xí)、跨越障礙物練習(xí)、上下斜坡及上下樓梯等練習(xí)，以提高患者生活自理能力，盡早回歸家庭和參予社會(huì)生活。
股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)骨折脫位后其康復(fù)治療程序基本上同單純的髖關(guān)節(jié)骨折脫位，只是因?yàn)橥瑫r(shí)合并有股骨干骨折，要注意以下幾個(gè)方面的問題：
3.術(shù)后早期開始患肢的股四頭肌等長收縮練習(xí)，以及患側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練，以防止發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙。
來源：武漢市普愛康復(fù)醫(yī)學(xué)科
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