近日，《2018 AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理策略共識聲明》發(fā)布。AACE/ACE共識聲明以患者生命獲益為基本立足點，關(guān)注糖尿病前期及肥胖狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)藥物治療的安全性和綜合獲益。在不同T2DM診療指南中，AACE/ACE共識走在最前列，代表著糖尿病診療的發(fā)展方向，部分內(nèi)容也值得我國醫(yī)生借鑒。
生活方式干預(yù)是糖尿病管理的核心
共識強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)的綜合性和持續(xù)性，要求針對所有糖尿病患者優(yōu)化干預(yù)方式，遵循個體化原則，內(nèi)容應(yīng)涉及多個方面，并不只是“飲食、運(yùn)動”，且需整個糖尿病管理團(tuán)隊參與。
在實際診療過程中，生活方式干預(yù)的效果遠(yuǎn)不如預(yù)期。醫(yī)生是否幫助患者制定了符合個體需求的、可長期執(zhí)行的生活方式干預(yù)方案？患者是否理解生活方式干預(yù)的重要性并遵從醫(yī)囑進(jìn)行嚴(yán)格管理？這些都是影響干預(yù)效果的直接影響因素。
AACE/ACE推薦藥物治療與生活方式干預(yù)同時進(jìn)行，并非只在生活方式干預(yù)失敗時才啟動。不可否認(rèn)一些糖尿病早期患者，良好的生活方式干預(yù)可能會使血糖恢復(fù)正常，但僅見于部分患者，不可盲目擴(kuò)大生活方式干預(yù)的價值。對于明確診斷血糖偏高的患者，可考慮同時給予生活方式干預(yù)和一線藥物治療，增加患者對疾病的重視程度，有利于病情的快速控制。
需強(qiáng)調(diào)的是，糖尿病患者管理中，藥物治療和生活方式干預(yù)同樣重要，二者不可相互替代。
超重/肥胖的糖尿病前期及
T2DM患者均應(yīng)考慮減重
共識建議,伴有超重/肥胖的糖尿病前期及T2DM患者均應(yīng)考慮減重，措施包括:生活方式干預(yù)；糖尿病前期及T2DM患者可考慮應(yīng)用減肥藥；BMI≥35 kg/m2且嘗試其他治療手段體重不達(dá)標(biāo)者，可考慮減重手術(shù)治療等。
超重/肥胖已成為危害全球的健康問題，而肥胖和T2DM關(guān)系密切。數(shù)據(jù)顯示，我國超重（BMI≥25 kg/m2）與肥胖（BMI≥30 kg/m2）人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%，糖尿病前期患者比例或達(dá)50%，其中相當(dāng)一部分患者正是因為超重/肥胖而成為糖尿病高危人群。
即便如此，減重卻是很難實現(xiàn)的健康目標(biāo)。飲食、體力活動、行為干預(yù)等方法僅在少數(shù)患者中見效；在我國，減肥藥物因副作用風(fēng)險并未全面展開使用；減肥手術(shù)目前正逐步在臨床開展，但也有不規(guī)范之處，副作用及手術(shù)風(fēng)險都難以避免；目前，我國尚無降糖藥物被批準(zhǔn)用于單純肥胖或糖尿病前期人群，減肥藥物僅奧利司他被批準(zhǔn)使用。
血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化
同時重視低血糖風(fēng)險
共識推薦在安全性和患者可負(fù)擔(dān)的情況下，控制T2DM患者糖化血紅蛋白（HbA1c）≤6.5%較為理想。
目前，全球所有指南均強(qiáng)調(diào)控制目標(biāo)的個體化，多數(shù)指南推薦T2DM患者需控制HbA1c≤7%。多項研究證實，HbA1c水平與糖尿病并發(fā)癥之間存在相關(guān)性，理想的HbA1c水平是預(yù)防并發(fā)癥的重要因素，但嚴(yán)格的血糖控制必將帶來低血糖風(fēng)險。
隨著臨床治療手段的多元化，已可實現(xiàn)嚴(yán)格而安全的血糖控制目標(biāo)。對于多數(shù)中國患者而言，仍應(yīng)參考HbA1c≤7%的標(biāo)準(zhǔn)。但在個體化血糖目標(biāo)的大前提下，對于病程短、年輕、低血糖風(fēng)險低、治療依從性高、可負(fù)擔(dān)安全性較好的新型藥物治療的患者而言，可考慮控制HbA1c為6.5%或更低；而對于預(yù)期壽命短、糖尿病病程長、合并癥多、治療依從性低、低血糖發(fā)生風(fēng)險高的患者而言，HbA1c的目標(biāo)值或應(yīng)高于7%。
除了HbA1c目標(biāo)，低血糖也不容忽視。低血糖不僅與HbA1c是否達(dá)標(biāo)有關(guān)，其變化情況直接影響患者的血糖波動，血糖波動或與糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生直接相關(guān)，尤其是大血管并發(fā)癥。因此，關(guān)注患者的血糖特點，才可因人制宜的確定并調(diào)整治療方案，促進(jìn)HbA1c達(dá)標(biāo)，并減少血糖波動，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生。
基于HbA1c基線值進(jìn)行分層
定制血糖控制策略圖
共識的血糖控制策略圖基于HbA1c基線值對治療選擇進(jìn)行了分層，為不同患者提供了不同的起始治療選擇，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)充分遵循個體化原則。
在起始單藥或聯(lián)合治療的選擇上，以HbA1c為7.5%作為切點，將單藥選擇的具體藥物根據(jù)推薦級別進(jìn)行排序。共識對于新藥的接受度和認(rèn)可度非常高， GLP-1RA、SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑依次排在二甲雙胍之后，作為單藥治療的推薦。在2藥或3藥聯(lián)合治療上，強(qiáng)調(diào)不同機(jī)制藥物聯(lián)合使用，如無特殊情況，二甲雙胍需在聯(lián)合治療中存在。如初診患者的HbA1c水平高于9%，且患者有糖尿病癥狀，可直接起始以胰島素為核心的治療方案。
治療后每3個月進(jìn)行一次全面評估，內(nèi)容涉及HbA1c、SMBG記錄（空腹及餐后）、動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果、確診或疑似低血糖事件、血脂及血壓、不良事件、合并癥、相關(guān)實驗室數(shù)據(jù)、伴隨用藥、糖尿病并發(fā)癥及影響患者管理的社會心理因素等。若患者血糖未達(dá)標(biāo)則遞進(jìn)到下一步治療，必要時需起始胰島素強(qiáng)化治療。若患者血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，則可減少監(jiān)測頻率。
推薦基礎(chǔ)胰島素治療方案
共識建議，起始基礎(chǔ)胰島素治療，需停用磺脲類降糖藥，根據(jù)HbA1c是否高于8%確定胰島素使用劑量；強(qiáng)化治療推薦基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP-1RA/SGLT-2抑制劑/DPP-4抑制劑/餐時胰島素1~3針的方案。
在胰島素治療期間，共識推薦HbA1c目標(biāo)為7%，餐前血糖目標(biāo)為110 mg/dl。
共識對于一線單藥選擇性更廣，聯(lián)合治療靈活度更高，值得我國臨床醫(yī)生參考和借鑒。但我國患者也有自身特點，疾病治療也需符合我國國情。
例如在胰島素治療方面，共識主張基礎(chǔ)胰島素治療方案，僅推薦基礎(chǔ)胰島素，但結(jié)合中國患者血糖特點及臨床實際，預(yù)混胰島素也可作為臨床選擇之一。
【T2DM治療五大關(guān)鍵】
1 降糖藥物選擇
共識推薦個體化藥物選擇，需考慮的因素包括：藥物降糖療效、作用機(jī)制、低血糖和體重增加風(fēng)險、其他不良反應(yīng)、耐受性、應(yīng)用的方便性、可能的依從性、醫(yī)療成本、對心臟/腎臟/肝臟的影響等因素。
共識強(qiáng)調(diào)“治療方案應(yīng)盡可能簡化以提高依從性”。個體化的藥物選擇是我國醫(yī)生也應(yīng)遵從的原則，在進(jìn)行個體化評估時，我國醫(yī)生的側(cè)重點可能有所不同，治療成本、患者接受度和依從性所占比重可能更大。讓我國患者真正接受并長期執(zhí)行的治療才是真正成功的治療。
2 低血糖
共識指出，“將嚴(yán)重及非嚴(yán)重低血糖風(fēng)險降至最低，至關(guān)重要”。一次嚴(yán)重低血糖可能直接威脅患者生命，普通的低血糖事件也可能抵消患者一生嚴(yán)格控制血糖帶來的獲益。所以，糖尿病治療過程中應(yīng)盡力避免低血糖的發(fā)生。對于低血糖高風(fēng)險患者，寬松的治療目標(biāo)聯(lián)合安全的治療方案是避免低血糖發(fā)生的關(guān)鍵。
3 體重
體重管理不容忽視，臨床實踐中的重視程度還有待提高，特別是預(yù)防體重增加的觀念。隨著新型降糖藥不斷在我國被批準(zhǔn)上市，在確定治療方案時，除了考慮有效性、安全性，體重影響也應(yīng)作為考量因素之一。
4 糖尿病管理成本
糖尿病治療的費(fèi)用支出需綜合考量，不可只看眼前藥物治療所需成本，還包括監(jiān)測成本、低血糖及體重增加所導(dǎo)致的相關(guān)成本。
共識建議，糖尿病的管理應(yīng)更關(guān)注治療的有效性及安全性而非藥物成本。此建議基于較完善的醫(yī)保體制，在我國的醫(yī)療現(xiàn)狀下，還是需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及接受度，結(jié)合病情所需，選擇長期依從性好、可促進(jìn)治療達(dá)標(biāo)、避免低血糖、減少并發(fā)癥的治療方案，以更好的控制成本。
5 糾正動脈粥樣硬化性心血管病危險因素策略
糖尿病管理是長期綜合管理的過程，除了血糖，血脂、血壓及相應(yīng)并發(fā)癥的管理也非常重要。共識對于血脂、血壓的管理目標(biāo)和路徑非常嚴(yán)格且明確。
