慢性腹瀉證治舉要
一 宜燥濕不宜利濕
瀉多由于濕。《內(nèi)經(jīng)》云:“濕勝則濡泄”。因此利水滲濕,分清別濁歷來是治療泄瀉的主要法則之一。如丹溪曾云:“瀉多由于濕,惟分利為上策。”景岳說:“治瀉不利小便,非其治也。”李中梓則以淡滲利水為治瀉九法之首位。然而先生認為急性腹瀉或慢性腹瀉均宜燥濕而不宜利濕。蓋因津液具有載氣、化血、濡潤全身之功能,是維持人體生命活動的重要物質(zhì)。臨床上??梢姎怆S津脫,津竭氣亡之現(xiàn)象,故仲景對汗、吐、下法的應用十分慎重,后世醫(yī)家亦有“存得一分津液,便有一縷生機”之說。小便乃由津液所化,慢性腹瀉喪失津液已多,再利小便勢必導致其津液愈枯而使病情更趨嚴重復雜。慢性泄瀉之濕,乃是脾虛失運所致,唯有健脾燥濕才是治病之根源,利小便實有犯“虛虛”之誤?!峨s病源流犀燭》曰:“脾強無濕”,故先生主張運用川樸、蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁或黃連等健脾燥濕藥,從根本上杜絕其生濕之源。從現(xiàn)代藥理研究可知,此類藥物均有控制腸道病菌的作用,故適用于慢性腹瀉的治療常取得較好的療效。如一患者泄瀉三個月,多則日行七八次,少則二三次,便有異味,口苦苔黃而膩,顯系中焦?jié)駸?,先生運用黃芩、黃連苦寒燥濕,枳實、木香消導積滯,甘草、芍藥甘酸化陰以緩急,藥僅六味,連服用3劑,泄瀉即緩,后用六君子之類調(diào)理而愈。
二、溫清酸澀寒熱并用
久治不愈的慢性腹瀉,先生常溫清酸澀并用,正氣、邪氣、病因、癥狀綜合調(diào)節(jié)治理,以截斷扭轉(zhuǎn)病勢,使病情向良好的方向發(fā)展。
溫,即用溫陽益氣藥以扶正固本。先生認為,慢性腹瀉久久不愈,并不是邪熱之盛,而是正氣不足所致?!秲?nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi),邪不可于。”正氣充沛旺盛,即使感受病邪亦往往一藥而愈而少有后患,正氣不足,無力驅(qū)邪,則病邪留滯,遷延纏綿,遂成慢性之疾。因此溫陽、益氣,增強機體抗病能力,是驅(qū)逐病邪的先決條件。先生在臨床上溫陽多用附子、肉掛、干姜、補骨脂等,益氣主用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥。其中黃芪、附子二味先生尤為推祟。黃芪補中益氣,具有提高機體免疫功能的作用,《別錄》謂其主“藏風邪氣……主腹痛泄痢”。故在臨床上常重用黃芪以扶正驅(qū)邪,一般常用量為30克。附子能振奮機能之衰減,振奮全身細胞之活力。虞傳云:“能引補氣藥行十二經(jīng),以追散失之元陽,引補血藥人血分,以滋養(yǎng)不足之真陰,引溫熱藥達下焦,以驅(qū)除在里之寒濕。”運用臨床常有力起沉痼之功。
清,即清熱解毒以消除滯留腸道的濕熱邪毒病邪。濕熱邪毒常為慢性腹瀉的致病原之一,濕性粘滯纏綿,與熱相結(jié),壅滯腸道,致腸道氣機堵塞,傳導失司,或傷及血絡而致氣血失調(diào)。因此消除濕熱之邪是為治病求本之道,先生常用地錦草、螞蟻草、雞骨草、鐵莧菜、秦皮等清熱解毒藥,臨證取用,以清除濕熱邪毒,達到清腸和絡之功效?,F(xiàn)代藥理分析表明,此類藥物具有良好的抗大腸桿菌的作用,部分藥物如白頭翁、鐵齒莧菜等還有抗痢疾桿菌的作用。故為治療慢性腹瀉不可缺少的一環(huán)。
酸斂收澀,歷來醫(yī)家往往視作畏途,因而用之頗慎,如丹溪所曰:“世俗利用澀藥治瀉……為禍不少。”李用粹則認為:“兜澀不可太早,恐留滯余邪。先生認為,酸斂收澀有截斷病勢發(fā)展之功,關(guān)鍵在于如何選藥。慢性腹瀉為正虛邪戀之證,正虛為邪戀之基礎(chǔ),正氣愈虛,邪氣愈戀,遂成惡性循環(huán),久而久之,正氣衰竭則危象生焉。因此,在扶正祛邪,治病求本的同時,適當加以酸斂收澀之藥,不僅能收斂耗散之正氣,亦能截斷邪勢之發(fā)展,更有利于扭轉(zhuǎn)病情惡性循環(huán)之局面。先生常喜用烏梅、石榴皮、五味子等藥,因這些藥物具有收斂正氣及驅(qū)除邪毒雙重作用,如烏梅據(jù)現(xiàn)代藥理分析對痢疾桿菌及腸致病菌都有抑制抗菌作用,訶子對4—5種痢疾桿菌均有較強的抑制抗菌作用,但并不是所有收澀作用的藥物均可選用,有些酸澀藥如嬰粟殼之類,先生認為不宜使用或多用。由于正確地把握住正氣、邪毒、虛實之關(guān)系,施以溫清酸澀等多頭并進,各施其職,標本兼顧,因而取得較好的效果。如治一男性患者,23歲,由菌痢引起慢性潰瘍性結(jié)腸炎,五年遷延末愈,面色光白,形體贏瘦,畏寒肢冷,腹痛下利,一日數(shù)行,舌淡苔白潤,脈來沉細無力,曾用消炎藥末見效。先生用附子、肉蔻,振奮陽氣,鐵莧菜、雞骨草、胡黃連清熱解毒,訶子酸斂收澀,五劑藥后,霍然而愈。
三、用藥點滴經(jīng)驗
先生在臨床上見到慢性泄瀉,以脾腎陽虛,肝橫犯脾,脾胃虛弱為常見;亦有濕熱滯留者,大便中帶有膿血樣分泌物。前人說:“暴瀉屬實,久瀉屬虛。”此語不切,因暴瀉必有虛證,久瀉也有夾實。應該說“暴瀉多實,久瀉多虛”。對脾胃虛弱者,常用益氣健脾藥如黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁、肉豆蔻等,對脾腎陽虛和腎陽虛者,都用壯火溫脾藥如益智仁、補骨脂、訶子、附子、肉佳、干姜、良姜、砂仁、肉豆蔻、木香之類。嬰粟殼,并不常用,因為用久了會成癮。對于肝氣橫逆犯脾胃者,常用平肝和脾藥,如白芍、金鈴子、木瓜、山藥、黨參、茯苓、枳殼、柴胡等;有濕熱的加入清熱燥濕藥。
無論急性、慢性泄瀉都不用利濕藥,常用燥濕藥。前人說濕多成五瀉,所以后人一般沿用利濕,以為得濕可使小腸分清理油,大便得以干燥。先生認為泄瀉喪失津液已多,不宜再用利尿,尤其是小兒。
對慢性熱性泄瀉,先生也不主張純用清熱解毒藥,而常用扶正藥加入清熱解毒藥。因為慢性熱性泄瀉久久不愈是人體本身的正虛,不是病邪的勢盛。扶正藥可以增強病人的抗病能力。
對于因食物、冷熱及水土不服等所致的慢性泄瀉,常用芍藥甘草場,方中芍藥可用24—30克,該方有調(diào)和營衛(wèi)、糾正過敏、緩解泄瀉、止痛之功。
對大便帶血的慢性泄瀉,常用羊蹄草、黃柏,有較好的止血作用。
古人認為酸澀藥不宜早用,否則邪滯不去。但醫(yī)者應注意,如病人瀉下次數(shù)太多或太久,必要時當然可以用。如訶子、石榴皮、烏梅、金櫻子之類,可酌情在各種類型的方藥中加入。此外,部分酸澀藥還有清熱解毒作用,如地錦草、螞蟻草之類。
四、經(jīng)驗方
益氣止瀉湯
組成:黃芪15克,黨參15克,制附子9克,烏梅10克,訶子10克,木香10克,川連3克,地錦草15克,馬齒莧15克。
功能:益氣溫腎,清熱燥濕,扶正固澀。。
主治:久瀉腹痛,便形不實或抉粘凍(慢性痢疾、慢性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎。)
方解:本方治療脾腎陽虛、濕熱逗留的久瀉。方用黨參、黃芪補中益氣,《本草正義》說黨參“力能補脾養(yǎng)胃……健運中氣,本與人參不甚相遠”?!夺t(yī)學啟源》說黃芪“善治脾胃虛弱”,《別錄》說治“腹痛泄痢”,更有扶正祛邪的作用?!侗静輩R言》謂“驅(qū)風運毒”,對機體免疫功能低下所致的下利尤為相宜。葉天士說“久瀉無有不傷”,《本草備要》謂附子“補腎命火”,虞傳謂“能引補氣藥行十二經(jīng),以追散失之元陽;引補血藥入血分,以滋養(yǎng)不足之真陰;引溫熱藥達下焦,以驅(qū)散在里之寒濕”。先生認為能振奮機能之衰減,振奮全身細胞之活力,以推動脾胃局部的運化功能。劉完素說“黃連辛能發(fā)散,開通郁結(jié),苦能燥濕,寒能勝熱”,為“治痢之最”。《生草藥性備要》云馬齒莧:“治紅痢癥,清熱毒”,孟洗謂“治府痢”?!侗静輩R言》謂地錦草“涼血散血,解毒止痢之藥也”。《本草新編》云烏梅“止痢斷瘧,每有速效”,《本草求真》言:“酸澀而溫……入腸則澀。”現(xiàn)代藥理分析認為對霍亂弧菌等腸內(nèi)致病菌有效?!度杖A子本草》言訶子“治腸風瀉血”,《長沙藥解》說“行結(jié)滯而收滑脫”。藥理分析證明河子對4—5種痢疾桿菌都有效,兩味既澀腸收斂止瀉利,同時又具有抗菌消炎作用,一舉兩得。木香行氣止痛。綜合諸藥溫補脾腎以扶正,清熱解毒而祛邪,收斂固攝能止瀉,邪正兼顧、標本同治,故對正虛邪戀之久瀉久痢具有良好的效果。
辨證加減:陽虛不甚去附子用高良姜,本品為溫脾胃之藥。腎虛見癥明顯加補骨脂、益智仁。腎虛兼有濕熱先生常用菟絲子,該藥既可補腎固精,又能清利濕熱,《藥鑒》謂“利水治濕熱”。腹痛加石菖蒲、烏藥。藥理分析能促進消化液的分泌,及制止腸胃道發(fā)酵,并有緩解腸胃道平滑肌痙攣的作用。兼有夜血則加乳香,《要藥分劑》言:“赤白痢腹痛不止者,乳香無不效。”胸腹脹滿加蘇梗、砂仁和胃化濕。寒濕腹脹加蒼術(shù)、川樸苦溫燥濕運脾。氣滯腹脹加青皮、枳殼、大腹皮利氣寬中。滑脫不禁加赤石脂、禹余糧,固攝收斂。中氣下陷加升麻、柴胡升清舉陷。兼有便秘交替或加望江南清熱潤腸,或加當歸、肉蓯蓉養(yǎng)血潤腸。濕熱重黃柏、黃芩、白頭翁、秦皮、鐵莧菜、雞骨草酌選二味以苦化濕熱。兼有出血加羊蹄根涼血止血。五、病案選錄
病案1
賈某,男,47歲。
泄瀉二年余,日約二次,或多到七八次不等。腸鳴掂施,時有腹痛,形寒飲冷為甚。胃納不香,口中苦,面包無華,神疲乏力。舌淡紅,苔薄膩,脈軟無力。其病始于嘔吐下利,良由濕熱留戀,脾運失司,病久入腎,遂致脾腎陽氣虛衰,《內(nèi)經(jīng)》所謂“始傳熱中、末傳寒中”,擬予益氣補腎,清熱化濕。方用黃芪15克,黨參15克,附子9克,木香9克,黃連3克,砂仁3克,蘇梗9克,烏梅9克,訶子9克,地錦草10克。7劑后,腹痛己除,大便日行2次,精神稍振。再守原方調(diào)理而愈。
病案2
李某,男,13歲。
痢癥初起,腹痛拒按,伴有惡寒發(fā)熱之表證,解毒蕩滌兼顧,用桂枝加大黃湯加減。
桂枝9克,芍藥18克,大黃9克(后下),檳榔9克,枳實9克,生姜3片,大棗4枚,炙甘草6克。3劑。
藥未盡劑,痢已痊愈。
[按]痢疾用瀉法,此“通因通用”之意。方中大黃、擯榔、幟實蕩滌腸道積滯,清除大腸濕熱。伴以桂枝湯解表,憚邪從皮毛出。表里雙解,病焉不愈。