張仲景用甘草心法管窺
甘草是中醫(yī)處方中用得最多的一味藥。張仲景《傷寒論》、《金匱要略》共250方，用甘草者120方；《傷寒論》113方中，以甘草作為方名(如炙甘草湯)或方名中有甘草者(如麻杏石甘湯)就有15方。究其用意，有以下幾個(gè)方面：
1緩和峻烈
中醫(yī)學(xué)治法雖多，總的來說，不外補(bǔ)瀉兩個(gè)大類。虛實(shí)為察病之綱要，補(bǔ)瀉為施治之大法，補(bǔ)者補(bǔ)虛，即所謂“虛者補(bǔ)之”；實(shí)者祛邪，即所謂“實(shí)者瀉之”。實(shí)證當(dāng)用瀉法，即祛邪之法，藥多猛峻。一般地說，猛峻之藥雖利于病，但正氣也要受到不同程度的損傷。如何在不妨礙祛邪的前提下，盡可能地減少藥物對(duì)正氣的損害?仲景選取了甘草。如傷寒太陽(yáng)表實(shí)證，為風(fēng)寒之邪束表，發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、頭痛、身痛、咳嗽、脈浮緊，當(dāng)用辛溫解表，所以選用了麻黃、桂枝，以解散在表之風(fēng)寒，佐之以杏仁，和之以甘草。甘草在這里主要起緩和麻、桂峻烈之性的作用，雖非汗解不可，但要盡量做到“汗而毋傷”。又如寒邪直中，即寒邪不經(jīng)三陽(yáng)(太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng))而直接侵入三陰(太陰、少陰、厥陰)，或傷寒之邪，在表不解，由于邪氣重、體質(zhì)弱、治療又不當(dāng)(如早用大劑清熱藥或?yàn)a下藥)而傳入三陰，證見四肢厥冷、下利清谷不止，脈沉微欲絕，這是少陰證的里陽(yáng)衰微，急當(dāng)回陽(yáng)救逆，用四逆湯。方用干姜、附子，大辛大熱，以消陰寒，而挽欲亡之陽(yáng)，但姜附之性，非常峻烈，所以和之以甘草，使之成為“有制之師”，盡量減少姜附辛熱傷陰的副作用(真的傷陰就要加人參，即四逆加人參湯)。再如白虎湯，主治陽(yáng)明里熱，證見身大熱、口太渴、汗大出、脈洪大者，即用甘草、粳米來緩和大劑石膏、知母的寒涼，以顧護(hù)胃氣。
當(dāng)然，仲景有時(shí)也用與甘草藥性相近之藥大棗來代替甘草，如葶藶大棗瀉肺湯，即是用大棗去緩和葶藶之猛峻；十棗湯，即是用大棗去緩和甘遂、大戟、芫花之峻烈，但大多數(shù)處方還是用甘草作緩和之用。
2協(xié)調(diào)諸藥
甘草有調(diào)和百藥的作用。當(dāng)病情需要，一張?zhí)幏街杏泻疅醿煞N不同藥之時(shí)，就要用甘草來協(xié)調(diào)。
如桂枝湯治營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，發(fā)熱畏風(fēng)，汗出脈緩，既要用桂枝、生姜激發(fā)衛(wèi)陽(yáng)，又要用芍藥、大棗滋養(yǎng)營(yíng)陰，再用炙甘草，桂枝得甘草辛甘化陽(yáng)，芍藥得甘草酸甘化陰，兩組不同作用的藥物，因此而協(xié)調(diào)起來了，營(yíng)衛(wèi)既調(diào)，陰陽(yáng)自和，則其病可愈。
3緩解急迫
雖然和上述緩和之“緩”同是一個(gè)“緩”字，但用意不同。前者是緩和峻猛藥的藥性，是緩解急迫的癥狀、使之舒緩的意思。例如芍藥甘草湯，治療汗后陰傷之“腳攣急”，不可屈伸，就是取芍藥、甘草緩急止痛的協(xié)同作用。后人用此方治療頭痛、胃痛、呃逆、痢疾，也都是取其緩急之功?！督饏T要略》甘麥大棗湯，則用甘草合大棗、小麥甘潤(rùn)緩急，治療“臟躁”，證見悲傷欲哭，數(shù)欠伸(頻打呵欠)、憂郁恍惚或煩躁不安者。
4逗留藥性
甘草之性緩和，所以有時(shí)用它來與干姜等藥物配伍，逗留其藥性，使之不至速下，而徐徐發(fā)生作用。
例如甘草干姜湯，藥僅二味，治療泛吐清冷水，寒證胃痛、腹痛、遺尿、小便數(shù)，病屬中寒，即用干姜大辛大熱溫其中，而用甘草緩以留之。四逆湯中用甘草，也有這樣的意思?！秱畢R要分析》指出：四逆湯用甘草，即寓“重劑緩?fù)?#8221;之意，“其目的為使藥力相繼，緩緩振奮其陽(yáng)氣，而驅(qū)散陰寒，譬如春臨大地，冰雪自然溶解。”當(dāng)然，甘草本身也有“補(bǔ)中氣、通經(jīng)脈、利血?dú)?#8221;的作用，在四逆湯以及炙甘草湯中則兼取它這樣的功效。
5補(bǔ)益中氣
甘草又有補(bǔ)益之功，補(bǔ)益用炙甘草則補(bǔ)力增強(qiáng)。
《神農(nóng)本草經(jīng)》說它“長(zhǎng)肌肉”、“倍力”、“堅(jiān)筋骨”，李東垣說它“補(bǔ)脾胃、潤(rùn)肺”?！督饏T要略》小建中湯、黃芪建中湯(即上方加黃芪)，治療虛勞腹痛，腹中拘急，氣血陰陽(yáng)不足，即以炙甘草配芍藥、桂枝、生姜、大棗、飴糖、黃芪，今人用以治療虛寒性胃痛、胃及十二指腸潰瘍甚效。又如仲景治療“脈結(jié)代、心動(dòng)悸”的炙甘草湯，也是取炙甘草、大棗、人參補(bǔ)中氣而充血脈，配伍生地、麥冬、阿膠、麻仁滋補(bǔ)陰血，再用桂枝、生姜、清酒行血?dú)狻⑼ń?jīng)脈。今用治病毒性心肌炎、冠心病、風(fēng)心病，而見心悸、短氣、早搏，每收捷效。又如甘草瀉心湯適用于中虛、寒熱錯(cuò)雜，證見乏力、干嘔、胃部痞滿、腸鳴、大便稀溏者，即用炙甘草、人參、大棗補(bǔ)胃之虛，黃芩黃連之苦降與半夏、干姜之辛開以除痞。再如“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，苓桂術(shù)甘湯之桂枝茯苓同用，有通陽(yáng)化飲之功，甘草白術(shù)同用，則意在崇土制水，這也是甘草用于正邪兼顧，補(bǔ)瀉兼施處方中的例子。
6解百藥毒
甘草“解毒”之說，見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，后世認(rèn)為甘草所解之毒，一是“百藥之毒”，如《千金要方》說“甘草解百藥毒，如湯沃雪，有中烏頭巴豆毒，甘草入腹即定，驗(yàn)如反掌”。仲景治療痹證、歷節(jié)病，用附子、烏頭者，必用甘草，如著名的太陽(yáng)風(fēng)濕三方(桂枝附子湯、甘草附子湯、白術(shù)附子湯)以及桂枝芍藥知母湯等方，用甘草既以緩?fù)?，又可以留戀烏附之性，使其緩和持久地發(fā)揮作用，也寓有解毒之意在內(nèi)。二是用于中毒，如《金匱要略•雜療方》即用甘草解食牛肉中毒。后世更廣泛地用甘草來作解毒之用。
7瀉火利咽
生甘草有瀉火之功，而“諸瘡瘍毒，皆屬于心(火)”，故用于瘡癰腫毒，咽喉腫痛，有利咽止痛之效。如半夏散及湯(半夏、桂枝、甘草)治療“少陰病，咽中痛’，此外還有甘草湯及甘草配桔梗的桔梗湯。后世治風(fēng)熱上攻所致之咽痛，多以桔梗湯為基礎(chǔ)方。臨床常用于急性咽喉炎、急性扁桃體炎。此外，甘草也用于治莖中痛，如后世方導(dǎo)赤散(生地、木通、淡竹葉、甘草)。
8止咳祛痰
《本經(jīng)》并沒有甘草“止咳”、“祛痰”的記載，仲景治咳嗽方多用之，但隨寒熱不同配伍，如痰熱咳嗽用甘草與麻黃、石膏、杏仁配伍(麻杏石甘湯)，寒飲咳嗽用甘草與茯苓、五味、干姜、細(xì)辛配伍(苓甘五味姜辛湯)，即并不用它作咳嗽專藥。后世始有意識(shí)地多用甘草治咳，今人更有甘草片、棕色合劑“中藥西用”，用了幾十年，但效果卻不盡如人意，這說明陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)表里不可不察，單味藥的作用不可能取代中醫(yī)理法指導(dǎo)下產(chǎn)生的復(fù)方。事實(shí)上，痰濕壅盛之咳嗽多痰，胸悶苔膩，用甘草反而不好。上海就有人用平陳湯(平胃散合二陳湯)，去甘草，效果不錯(cuò)。
從上述可知，仲景是最善用甘草的。而仲景處方中不用甘草者，卻更耐人尋味?？v觀仲景全書，凡是痰、食、氣、蟲、水、濕、瘀，急需攻逐而正氣抗邪尚有力者，都不用甘草。
1里實(shí)熱證
急性熱病、雜病都可見到，如大承氣湯，痞滿燥實(shí)四證俱備，更兼腹痛潮熱汗出，為熱邪與燥屎相和的陽(yáng)明府證，急當(dāng)逐邪；又如大柴胡湯，心下胸脅滿痛，寒熱往來，腹?jié)M，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，用小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥，以和少陽(yáng)，瀉陽(yáng)明。都說明邪盛之際，無(wú)用甘草之理。
2黃疸
因濕熱化火，小便不利，大便秘結(jié)，腹脹滿，脅痛，身目黃而鮮明，急當(dāng)瀉熱，用茵陳蒿湯(大黃、茵陳、梔子)；病屬濕熱，用甘草則有壅中助滿之弊，不利于祛邪。
3水濕停聚
水濕停聚，浮腫，小腹脹滿，煩渴欲飲，水入則吐，急當(dāng)通陽(yáng)行水，以解膀胱之困，用五苓散(豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝)。黃疸而兼小便不利，腹水，用茵陳五苓散(即五苓散加茵陳)。陽(yáng)虛水腫，脈沉，畏寒，用真武湯(茯苓、白術(shù)、白芍、附子、生姜)，用甘草都會(huì)妨礙其利水的作用。
4胸痹心痛
胸中陽(yáng)氣為痰氣瘀血阻遏，胸部憋滿、疼痛、短氣，治當(dāng)宣痹通陽(yáng)，逐痰化瘀，常用瓜蔞薤白白酒湯(瓜蔞仁、薤白、白酒)、瓜蔞薤白半夏湯(即上方加半夏)、枳實(shí)薤白桂枝湯(即上方加枳實(shí)、厚樸、桂枝，去白酒)，酌加活血化瘀藥。病當(dāng)通利，用甘草則滯塞。即氣虛者，用人參，也不用甘草。
5瘀血阻絡(luò)
胸痛，肝脾腫大，肌膚甲錯(cuò)，善忘，或躁狂不安，不寐，口干但嗽水不欲咽，腹?jié)M，面目暗黑，女子閉經(jīng)，為瘀血之象，治宜活血破瘀，用下瘀血湯(大黃、桃仁、地鱉蟲)、抵當(dāng)湯(上方加水蛭、虻蟲，去地鱉35《中國(guó)臨床醫(yī)生》2003年第31卷第7期(總437)蟲)。
6內(nèi)癰
仲景書所載內(nèi)癰，一為腸癰，一為肺癰。腸癰常用大黃牡丹皮湯(大黃、丹皮、芒硝、冬瓜仁、桃仁)；肺癰，膿未成，喘不得臥，用葶藶大棗瀉肺湯(葶藶子、大棗)，即用大棗來緩和瀉水逐痰、苦寒滑利的葶藶。為什么不用甘草而用大棗?就是因?yàn)楦什萦械K于瀉水的緣故。當(dāng)然膿已成，就不在此列了。
7腎虛
炙甘草雖有補(bǔ)虛之功，但只限于脾肺氣虛，不用于腎虛，故腎氣丸不用甘草?？贾倬坝媚I氣丸者，凡五處，皆以小便不利為其見證，而甘草的作用，剛好與之相左。證之今日藥理，用多、久用甘草，確有引起水鈉潴留的反應(yīng)。
但是，就在上面提及的病證中，也有用甘草的，如肺癰之用桔梗甘草湯，風(fēng)水之用防已黃芪湯，蟲證之用甘草粉蜜湯，瘀血證之用桃核承氣湯、大黃●蟲丸，腹脹滿之用樸姜半甘參湯等，這就要從病之新久虛實(shí)來考慮了。新邪宜速散，宿邪宜緩攻。而正既不足，邪氣又實(shí)，無(wú)論單攻、單補(bǔ)都不行，則須兼而顧之。例如樸姜半甘參湯之“腹脹滿”，就是在“發(fā)汗后”出現(xiàn)的，此必其人脾氣素虛，因汗而更虛，故運(yùn)化不利，氣壅，食亦不下，所以用人參、甘草補(bǔ)土助運(yùn)，樸、姜、半夏行氣寬中，消補(bǔ)兼施。
外感咳嗽的辨證與治療
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