馬艷東系河北省衡水市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)副主任委員，河北省第2批中醫(yī)帶徒指導(dǎo)老師，河北省科技成果鑒定專家，河北省醫(yī)療事故鑒定專家，《河北中醫(yī)》雜志常務(wù)編委。馬老師治療糖尿病不拘泥于經(jīng)方、時(shí)方之說，主張對(duì)證處方，靈活化裁，筆者常隨診于旁，受益匪淺，現(xiàn)將馬老師診治糖尿病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。
1病因病機(jī)
糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇。馬老師認(rèn)為先天稟賦不足、五臟虛弱是其內(nèi)因，飲食不節(jié)，勞欲過度、情志失調(diào)、外感失治是其外因。其發(fā)病原因有時(shí)是單一因素，有時(shí)是數(shù)種因素的綜合。
1.1腎虛 腎為先天之本，主藏精，寓元陰元陽。腎之真陰為一身陰液之根本，“五臟之陰氣非此不能滋”，腎水不足，虛火內(nèi)熾，上燎于肺，中燔脾胃則煩渴大飲，多食善饑；陰虛陽盛，腎之開闔失司，固攝無權(quán)，水谷精微直趨下泄則尿多味甜，或混如脂膏；若腎陽虛衰，氣化無力，津液不布則多飲、多尿隨之而起。
1.2脾虛飲食不節(jié)，勞倦過度，情志失調(diào)等諸多因素均可直接或間接影響脾胃功能，致脾失健運(yùn)，升清失職，精氣津液不能輸布周身而致津液不足，燥熱內(nèi)盛而三消之證產(chǎn)生。
1.3肝郁氣滯馬老師認(rèn)為消渴病與肝也有密切關(guān)系。肝主疏泄，以氣為用，情志所傷或大怒傷肝而致氣郁化火，消爍肺陰則口渴多飲，胃陰被傷，胃熱熾盛則消谷善饑。肝腎同源，肝郁化火，損及腎陰，而致約束無權(quán)，則多尿而甜。
1.4瘀血血瘀貫穿在糖尿病的整個(gè)過程中。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。糖尿病血瘀證主要是由氣陰兩虛所致。氣為血帥，血為氣母，氣虛推動(dòng)無力，血行不暢，緩慢澀滯，而成瘀血；陰虛火旺，煎熬津液，津虧液少則血液黏稠亦可成瘀。另有氣滯而致血瘀，陽虛寒凝而致血瘀，或因痰濁阻絡(luò)而致血瘀。
1.5痰濁過食肥甘，損傷脾胃，致納運(yùn)失職，脾運(yùn)不健則水濕不能化生津液，胃納無力則積滯壅遏不化，反生濕濁，再困中焦，或表現(xiàn)為濕困中焦，或日久蘊(yùn)積化熱，而為濕熱，內(nèi)困脾胃?；蛞蚰I氣不足，水失溫化，凝聚為痰；脾陽失于腎之溫煦，脾失健運(yùn)，水谷精微不能化生津液而成痰；肺失滋養(yǎng)，治節(jié)失主，津液失于輸布，亦可聚濕生痰；或因郁怒傷肝致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，津液輸布失常則化生痰濕；肝郁乘脾，脾胃不健則痰濕自生。
2辨證施治
2.1脾氣虧虛型證見口渴不欲多飲，倦怠乏力，納少，消瘦，便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治則：健脾益氣。方予七味白術(shù)散或參苓白術(shù)散加減。藥用：人參5g(或太子參10～20 g)，黃芪10～20 g，白術(shù)10 g，山藥20 g，葛根15 g，茯苓15 g，藿香10g。加減：氣虛甚者加大黃芪用量，可用至60 g；便溏甚加薏苡仁20 g；頭身困重，倦怠乏力者加佩蘭10 g、薏苡仁20 g、澤瀉10g；食納不佳者加雞內(nèi)金10 g、生麥芽15 g。
2.2肝腎陰虛型證見尿量頻多，混濁如脂膏，腰膝酸軟，視物昏花，耳鳴盜汗，多夢(mèng)遺精，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：滋補(bǔ)肝腎。方予麥味地黃湯加減。藥用：熟地黃10g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，麥門冬10 g，五味子6～10 g，茯苓15 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，枸杞子10g，何首烏10 g，丹參15 g，枳殼10 g，白芍藥10 g，知母10 g，黃柏10g。加減：尿頻、尿量特多者加生牡蠣20、五倍子6～10 g；腰酸者加杜仲10 g、桑椹子10 g。
2.3氣陰兩虛型證見口渴喜飲，尿量頻多，多食善饑，體倦乏力，神疲失眠，肢體酸軟，手足心熱，口干咽燥，大便正?；蚋山Y(jié)，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)無力或細(xì)數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰，生津潤燥。方予白虎加人參湯合生脈飲加減。藥用：生地黃10g，天花粉20 g，知母10 g，麥門冬10 g，玄參15 g，西洋參3 g(或太子參10～15 g)，黃芪15 g，茯苓15g，地骨皮20 g，山藥20 g，百合10 g，黃精10 g，五味子10 g。加減：口渴甚者加生石膏30～60 g、烏梅10g；便秘者加大黃3～10 g；夾濕者加蒼術(shù)。馬老師認(rèn)為，在益氣之中應(yīng)顧及養(yǎng)陰，養(yǎng)陰之中注意益氣，方不致顧此失彼。
2.4脾腎陽虛型證見夜尿頻多清長(zhǎng)，伴頭暈，腰酸膝軟，陽萎遺精，腹脹腸鳴，便溏，形寒肢冷，水腫泄瀉，舌淡體胖，脈沉細(xì)。治則：溫陽祛寒，補(bǔ)益脾腎。方予腎氣丸合附子理中丸加減。藥用：淫羊藿10g，黃精10 g，黃芪20 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，人參3～5 g，白術(shù)10 g，山藥20 g，茯苓15 g，葛根15g，菟絲子10 g，肉桂3 g，枸杞子10 g。加減：水腫明顯者加車前子15 g、懷牛膝10 g；五更瀉明顯者加肉蓯蓉10g、補(bǔ)骨脂10 g；腰膝酸軟者加杜仲10 g、川續(xù)斷10 g。
2.5燥邪傷肺型證見身熱心煩，口干咽燥，大渴不止，欲飲冷水，氣息促急，呼氣灼熱，小便頻數(shù)，舌質(zhì)鮮紅，苔薄白燥，脈滑數(shù)。治則：清肅肺熱，生津止渴。方予清燥救肺湯合沙參麥冬湯加減。藥用：生石膏30g，桑葉10 g，知母10 g，沙參10 g，玄參15～20 g，麥門冬10 g，葛根15 g，天花粉20 g，生地黃10g，黃連3～9 g，百合15 g。加減：渴甚加蘆根20 g；熱甚加桑白皮20 g、黃芩10 g。
2.6肺胃熱盛型證見煩渴多飲，消谷善饑，尿頻量多，尿濁色黃，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈洪大。治則：清熱生津。方予白虎湯合玉女煎加減。常用藥：生石膏30g，知母10 g，麥門冬10 g，天門冬10 g，天花粉15 g，黃連3～9 g，黃芩10 g，梔子10 g，牛膝10g。加減：大便秘結(jié)者合增液承氣湯；饑餓不明顯去黃連；口渴多飲加烏梅10 g、地骨皮20 g。
2.7肝郁脾虛型證見口干飲不多，抑郁或急躁易怒，胸脅不暢，善太息，失眠多夢(mèng)，食少納呆，脘腹脹滿，倦怠乏力，小便頻數(shù)，大便溏瀉，舌淡，舌體胖大，有齒痕，苔白厚膩，脈弦滑或滑細(xì)。治則：疏肝理氣，益氣健脾。方予柴胡疏肝散合逍遙散加減。藥用：柴胡10g，香附10 g，當(dāng)歸10 g，白芍藥10 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，牡丹皮10 g，荔枝核10 g，茯苓15 g，山藥20g，葛根15 g。加減：氣虛者加人參3 g(或西洋參6 g、黨參10 g)、黃芪10 g；納差者加雞內(nèi)金10 g、砂仁6g；心煩易怒者加牡丹皮10 g、梔子10 g；失眠者加酸棗仁20 g、夜交藤20 g。
2.8濕濁困脾型證見頭暈頭重，胃脘痞滿，納呆腹脹，惡心欲吐，體胖身重，周身困乏，倦怠乏力，口干不欲飲，或喜熱飲而飲水不多，便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。治則：芳香化濁，醒脾祛濕。方予藿樸夏苓湯加減。藥用：太子參10g(或黨參10 g)，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，厚樸10 g，藿香10 g，山藥20g，陳皮10 g，葛根15 g，石菖蒲10 g，甘草6g。加減：熱重于濕者，予茵陳蒿湯、三仁湯或連樸飲；濕熱并重予黃芩滑石湯或甘露消毒丹加減,常用藥：茵陳10 g，梔子10 g，黃連3～9g，黃芩10 g，滑石15 g，薏苡仁20 g，白豆蔻10 g，蒼術(shù)10 g，連翹10 g等。
2.9痰瘀互結(jié)型證見面色晦黯，氣短胸悶，太息，有痰不易咯出，脘痞納少，肢體沉重，麻木酸脹，局部刺痛，舌質(zhì)晦黯或紫黯，邊有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔水滑，脈沉澀。治則：滌痰通絡(luò)，活血化瘀。方予二陳湯合血府逐瘀湯加減。藥用：黃連10g，半夏10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，桃仁6 g，紅花6 g，蒼術(shù)10 g，石菖蒲10 g，白僵蠶10g，丹參15 g，葛根15 g，玄參10 g，何首烏10 g，生山楂20～30g。加減：痰熱重者合黃連溫膽湯、小陷胸湯；瘀血重者加赤芍藥10 g、牡丹皮10 g、水蛭10 g、地龍10 g、郁金10g；氣虛者加人參3～6 g、黃芪10～30 g。
3小結(jié)
馬老師認(rèn)為古人將消渴分為上、中、下三消辨證的方法不完全切合臨床實(shí)際。糖尿病的臨床表現(xiàn)并非純寒或純熱，純虛或純實(shí)，常常虛實(shí)夾雜，寒熱并見。因此，不能刻板地按上、中、下三消劃分，必須結(jié)合臨床癥狀靈活辨證進(jìn)行治療?；蚯宥嘤谘a(bǔ)，或補(bǔ)多于清，或清補(bǔ)并重，才能切中糖尿病的病機(jī)。馬老師臨床工作中特別注重中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病，他主張中藥在早期糖尿病患者可單用，在中度糖尿病患者多與各類口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用，在重度糖尿病患者可作為胰島素的輔助用藥以及治療各種并發(fā)癥的主要手段。既不能過分強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，又不能忽視西藥迅速的降糖作用。另外，馬老師也十分重視對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，要求患者合理調(diào)攝飲食、適當(dāng)鍛煉、節(jié)制情志，順乎自然以養(yǎng)生。
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