前文《什么是糖尿病》中已講述，糖尿病是一組因胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足和（或）胰島素利用障礙引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂性疾病，是目前危害人類健康的主要疾病之一。在前文《什么是冠心病》中也講述，糖尿病是冠心病的誘發(fā)因素。臨床發(fā)現(xiàn)，糖尿病的心血管病死亡率至少是普通人的3倍以上。糖尿病患者血脂異常極為常見，而且有研究表明，血脂異常的糖尿病人群更容易大血管并發(fā)癥特別是冠心病，因此，目前主張對(duì)糖尿病患者應(yīng)積極地進(jìn)行降脂治療。

糖尿病血脂異常流行病學(xué)研究

1型和2型糖尿病患者均有較高的冠心病發(fā)病率。胰島素抵抗動(dòng)脈粥樣硬化研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度明顯增加。臨床研究發(fā)現(xiàn)，低水平的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低水平HDL2-C、高水平的極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、VLDL-TG，甘油三脂（TG）是2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？崭挂葝u素水平、載脂蛋白B（apoB）水平、小而密的LDL即sLDL是 2型糖尿病患者發(fā)生缺血性心臟病的重要危險(xiǎn)因素。

糖尿病合并血脂異常

1、1型糖尿病患者常見：TG升高、LDL-C升高，HDL-C降低。

胰島素能夠抑制脂肪酶的活性，1型糖尿病患者由于缺乏胰島素而脂肪酶活性增加，產(chǎn)生了大量游離脂肪酸與高血糖共同為肝臟合成VLDL提供充分的原料。胰島素缺乏導(dǎo)致脂蛋白脂酶活性減低，使TG在周圍組織清除減低，從而產(chǎn)生高TG 血癥。此外，未經(jīng)治療的1型糖尿病患者可有LDL-C升高，HDL-C下降，伴有脂蛋白結(jié)構(gòu)成分的異常。血脂異常將隨著血糖的良好控制而得到改善甚至恢復(fù)正常。

2、2型糖尿病患者常見：TG升高、VLDL和sLDL升高，HDL-C降低。

2型糖尿病通常是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，往往在疾病的亞臨床期就已存在血脂異常，TG、VLDL濃度升高，HDL-C濃度降低，及sLDL的增加。2型糖尿病患者的脂蛋白表型與家族混合型高脂血癥極其相似，其血脂異常不能單純通過(guò)血糖控制而得到糾正。2型糖尿病患者由于存在高血糖和胰島素抵抗，導(dǎo)致自由基生成增加和抗氧化防御系統(tǒng)功能減弱，產(chǎn)生氧化應(yīng)激。氧化應(yīng)激又可進(jìn)一步損傷胰島，增強(qiáng)胰島素抵抗，升高血糖，并導(dǎo)致脂質(zhì)的過(guò)氧化，從而多方面影響脂質(zhì)的代謝。

糖尿病血脂異常的治療

糖尿病可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致血脂異常，從而加速了糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，增加糖尿病患者大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，使冠心病成為糖尿病患者的主要死因，所以對(duì)此類患者進(jìn)行積極、綜合的降脂治療是大有益處的。

糖尿病的治療必須遵從“五駕馬車”原則，即：糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)。針對(duì)預(yù)防和治療高血脂，具體措施如下：

1、飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)，保持理想體重

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)高脂肪餐飲食與糖尿病患者血清中LDL-C水平密切相關(guān)，而且飽和脂肪酸的攝入與血清總膽固醇的水平亦呈正相關(guān)。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）建議此類患者尤其是肥胖患者應(yīng)該接受醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法（MNT）和運(yùn)動(dòng)療法。食物中的飽和脂肪酸比例應(yīng)降低，并建議飲食中用單不飽和脂肪酸來(lái)代替飽和脂肪酸。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)為有冠心病的糖尿病患者通過(guò)MNT最多能降低LDL-C達(dá)15-25mg/dl。如果有冠心病高危因素的糖尿病患者血LDL-C水平超出正常范圍較多就應(yīng)采取聯(lián)合治療。當(dāng)TG達(dá)到10mmol/l時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪餐和避免飲酒。

2、控制血糖水平

高血糖對(duì)糖尿病患者發(fā)生血脂異常有重要作用。有效控制血糖有利于改善糖尿病患者血脂異常，而且多種降糖藥物如格列齊特、格列吡嗪、二甲雙胍、拜糖蘋等能直接的調(diào)節(jié)血膽固醇、TG、HDL-C及各種載脂蛋白的水平，從而有益于減少糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性。

3、抗氧化治療

既然氧化應(yīng)激在2型糖尿病患者的胰島素抵抗、血脂異常中占有重要地位，則對(duì)其進(jìn)行抗氧化治療將有利于改善胰島素抵抗、減少氧化脂蛋白的生成，減輕致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。有人認(rèn)為在進(jìn)餐時(shí)補(bǔ)充抗氧化劑對(duì)糖尿病患者是有益的。

4、藥物調(diào)脂

糖尿病患者進(jìn)行積極的調(diào)脂治療是大有益處。目前，有研究發(fā)現(xiàn)辛伐他汀能夠降低糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性達(dá)55%，較普通人群更為有效；普伐他汀在糖尿病患者中亦具有顯著的降低冠脈事件的作用；貝特類降脂藥物亦有相同作用；糖尿病患者無(wú)論有無(wú)冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素，只要血脂異常達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，接受藥物調(diào)脂治療將會(huì)獲得良好的遠(yuǎn)期療效。

糖尿病血糖血脂等綜合控制目標(biāo)

糖尿病患者存在多種血脂異常，處理各種血脂異常原則亦不盡相同。根據(jù)各種血脂異常對(duì)糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性不同：

（1）首先處理LDL-C濃度的升高及LDL成分的改變。他汀類藥物已經(jīng)過(guò)多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證是一種安全有效的調(diào)脂藥物，故應(yīng)作為首選，如果療效不理想則可加用膽酸螯合劑即樹脂，但該藥有可能刺激VLDL合成而導(dǎo)致TG的升高。

（2）其次應(yīng)著重升高HDL-C濃度。加強(qiáng)體育鍛煉、減肥保持理想體重 、改變不良生活方式如戒煙等對(duì)升高HDL-C的濃度有重要意義，盡管煙酸是最強(qiáng)的升高HDL-c的藥物，但由于其與他汀類藥物合用會(huì)增加肌溶解的危險(xiǎn)性，而且會(huì)增加胰島素抵抗導(dǎo)致高血糖，所以煙酸類藥物只能在必要時(shí)使用。

（3）再次是降低TG的濃度。良好的血糖控制將明顯降低TG，貝特類藥物可通過(guò)過(guò)氧化體增生激活受體（PPAR）α來(lái)減少VLDL的生成，亦可增加脂蛋白脂酶的活性，從而降低TG。此類藥物和大劑量的他汀類藥物對(duì)高水平的TG有較好療效。

總結(jié)：糖尿病與血脂異常是相互依存相互作用的關(guān)系，糖尿病常合并血脂異常，而血脂異常又影響血糖的控制，而且，血脂異常是引起血管硬化和冠心病的重要因素。因此，糖尿病患者在進(jìn)行血糖控制的同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行降脂治療具有十分重要的意義。

糖尿病合并血脂異常具體如何選藥，請(qǐng)看我的下一篇文章《糖尿病合并血脂異常怎樣用藥》