山東省第三次宮頸病變學(xué)術(shù)研討會暨山東省宮頸學(xué)組年會專題二北京大學(xué)第三醫(yī)院婦科李慧玲
趙健教授：R-way陰道鏡圖像診別技術(shù)擬HSIL流程
北京大學(xué)第一醫(yī)院趙健教授潛心研究陰道鏡十年的數(shù)據(jù)，提出了R-way評估系統(tǒng)，成為臨床陰道鏡醫(yī)師的好助手。宮頸淺表型的本質(zhì)是“癌變”生物學(xué)過程的細(xì)胞變異和組織變異（基底層異常血管改變、間質(zhì)形成）結(jié)局的表觀外顯，因此觀察異常細(xì)胞與血管、或者異常組織增生與血管是宮頸疾病診斷基礎(chǔ)，被趙教授稱為“二元學(xué)說”。R-way評估系統(tǒng)根據(jù)異常細(xì)胞和血管，或者異常組織（包括實(shí)質(zhì)與血管）被臨床醫(yī)生所識別的程度分為三等級篩查：裸眼識診、陰道鏡診斷以及二元辯診。趙教授所指的I級篩查即裸眼識診，可以通過裸眼識別異常細(xì)胞增殖形成的外生型生長，同時伴隨不規(guī)則的新生血管，甚至潰瘍性組織壞死，高度疑似宮頸浸潤癌，應(yīng)即可行宮頸活檢，當(dāng)Ⅰ級篩查疑似宮頸浸潤癌條件不充分時，需要進(jìn)行Ⅱ級篩查。Ⅱ級篩查是陰道鏡鏡下識診。陰道鏡檢測流程,通過對不同顏色的識別，再根據(jù)不同顏色的疊加組合，還原子宮頸局部異常細(xì)胞和異常血管的存無狀態(tài)，做出陰道鏡擬診也稱為R-Way陰道鏡圖像診別技術(shù)。R-way陰道鏡檢查流程：陰道鏡下確定異常血管的區(qū)域即紅色區(qū)域（R域），確定異常細(xì)胞的區(qū)域即醋白上皮，可能發(fā)現(xiàn)典型的醋白上皮“厚白”，或非典型醋白上皮“薄白”，需要增加異型血管觀察和異常胞漿的鑒定。在5%醋酸作用50秒后，比較2分鐘與1分鐘醋白上皮，如果2分鐘醋白上皮比一分鐘醋白上皮增厚或維持不變，且醋白上皮符合隆起、有邊界、不透明的特征，則為“厚醋白”，沒如果不具備醋白上皮的特征則降級為“薄醋白”。Logul氏溶液作用后亮黃/芥末黃。如未發(fā)現(xiàn)亮黃或者芥末黃，則需要觀察在薄醋白上是否有異形血管。正常血管分布于宮頸上皮基底膜下，上皮層不出現(xiàn)。宮頸病變組織中，新生血管突破基底膜進(jìn)入宮頸上皮，其數(shù)量與病變度呈正相關(guān)，形成的異常新生血管在醋白上皮呈現(xiàn)的圖案稱為A結(jié)構(gòu)。趙健教授通俗易懂詳細(xì)講述了陰道鏡下常見HSIL的組合擬診結(jié)果，比如紅厚白、紅白黃、紅白A、紅厚白+黃、紅厚白+A、紅白黃+A、紅厚白+黃+A，并結(jié)合圖像予以說明。所謂Ⅲ級篩查是二元辨診，當(dāng)Ⅱ級篩查陰道鏡下未能發(fā)現(xiàn)病變，但可見宮頸表面，頸管出血，和/或?qū)m頸脫落細(xì)胞學(xué)診斷為SCC/HISIL/ASC-H/ADCA/AIS/AGC-FN/AGC-NOS均提示存在高級別以上病變的可能，應(yīng)用多點(diǎn)活檢或/和ECC。趙健教授同時指出，陰道鏡檢查也有一定的局限性，舉例說明了陰道鏡漏診以及過診HSIL的常見原因。
陳飛教授：宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的分層管理
宮頸癌是一種感染性疾病，宮頸癌篩查的目的是發(fā)現(xiàn)真正有高風(fēng)險的人群，通過篩查可以發(fā)現(xiàn)癌前病變或者發(fā)現(xiàn)早期浸潤癌，經(jīng)過適宜有效的治療來減少宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。北京協(xié)和醫(yī)院陳飛教授在專題中對宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變?nèi)绾芜M(jìn)行分層管理，包括規(guī)范化、個體化治療以及治療后隨訪管理進(jìn)行了詳細(xì)講解。陳教授介紹2014版WHO將宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)重新命名為鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）的緣起，SIL是指外陰、陰道以及宮頸與HPV感染相關(guān)的鱗狀細(xì)胞腫瘤的前期病變。LSIL（低級別鱗狀上皮內(nèi)病變）包括CIN1、濕疣、VIN1、VaIN1；HSIL（高級別鱗狀上皮內(nèi)病變）包括CIN2、3，VIN2、3，VaIN2、3等。研究表明，CIN3充分治療后女性30年宮頸浸潤癌風(fēng)險0.7%，而如果不治療30年累積風(fēng)險30%。SIL的治療方式包括破壞性治療和切除性治療，要根據(jù)病變分級、年齡、生育要求、隨診條件和醫(yī)療資源以及治療者的經(jīng)驗等決定具體治療方案。病理診斷為LSIL(CIN1)的患者，如果細(xì)胞學(xué)為ASC-US、LSIL以及HPV16/18+，HPV持續(xù)感染者，原則上無需治療，臨床隨訪間隔12個月；如果TCT示HSIL或ASC-H時，對于陰道鏡檢查充分、宮頸管取樣陰性者可以隨訪；對于陰道鏡檢查不充分，或?qū)m頸管取樣HSIL，或既往有治療史等情況，可行診斷性錐切。普通人群HSIL（CIN2、CIN3）治療：陰道鏡檢查充分時可切除或破壞；陰道鏡檢查不充分，推薦診斷性切除；而子宮切除不應(yīng)作為HSIL的初始治療。對于HSIL的孕婦，如無浸潤癌證據(jù)可進(jìn)一步行細(xì)胞學(xué)及陰道鏡隨訪，也可于產(chǎn)后至少6周后復(fù)查。陳教授帶領(lǐng)大家一起復(fù)習(xí)IFCPC的陰道鏡術(shù)語系統(tǒng)，臨床行錐切時要說明切除類型（按照轉(zhuǎn)化區(qū)類型分類）和切除病變的大小（包括長度，厚度，周徑）。1型切除深度7-10mm，2型切除深度10-15cm，3型切除深度15-25mm。切緣病理評價很重要。LSIL隨訪目的是及時發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展者或CIN2、3漏診者，建議12月細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合檢查的隨訪。各種治療HSIL的方法的效果無明顯差異，總有效率90%，治療后均有病變持續(xù)存在、復(fù)發(fā)、進(jìn)展為宮頸浸潤癌的風(fēng)險，病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生在2年內(nèi)，應(yīng)長期隨訪。隨訪方案有二種：單純細(xì)胞學(xué)或者細(xì)胞學(xué)及HPV聯(lián)合隨訪。對切緣陽性的隨訪要高度重視：間隔6月細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查和頸管評估；也可以再次診斷性錐切術(shù)。陳教授最后指出，年輕女性HSIL者只有少數(shù)會進(jìn)展為宮頸癌并且需要很長潛伏期，治療與否是一個風(fēng)險平衡過程，也就是要平衡病變進(jìn)展與治療過度導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險。
在專題報告之后，進(jìn)入精彩的辯論專場。辯論會是本次年會的另一亮點(diǎn)，三大金牌主持分別是山東省立醫(yī)院李長忠教授、山東省腫瘤醫(yī)院劉乃富教授、山東齊魯醫(yī)院張師前教授，伴隨著激昂的音樂，動漫的畫面正反方辯手入場。使本次年會會場氣氛達(dá)到了沸點(diǎn)。本次辯論圍繞臨床工作中困擾醫(yī)師的普遍問題HPV感染，治還是不治？子宮頸癌篩查先選擇HPV，還是先查TCT？宮頸錐切，冷刀（CKC）還是LEEP？這些在教科書以及國內(nèi)外指南上找不到明確的答案，請看我們辯手觀點(diǎn)。是否能給您啟發(fā)幫助呢？
辯論1：HPV治還是不治
正方代表：濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院的尹格平教授、德州市人民醫(yī)院的朱建文教授、菏澤市立醫(yī)院潘雷教授、北京大學(xué)第一醫(yī)院的趙健教授、
反方代表：山東省立醫(yī)院田永杰教授、萊蕪市人民醫(yī)院王曉紅教授、泰安市中心醫(yī)院王長林教授、青島大學(xué)附屬醫(yī)院陳愛平教授
正方觀點(diǎn)：HPV感染持續(xù)2年或2年以上稱為HPV持續(xù)感染，正方專家認(rèn)為持高危型HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌的最重要因素。我國是持續(xù)HPV感染發(fā)生率較高的國家，宮頸上沒有HPV的世界是我們的夢想，所以阻斷HPV感染勢在必行，類比于手足口病大劑量的激素顯著降低了死亡率來反駁反方認(rèn)為的目前沒有特效藥就不治療了嗎？正方代表通過具體病例來闡述持續(xù)HPV感染后經(jīng)過積極治療后HPV轉(zhuǎn)陰治療的重要性。
反方觀點(diǎn)：反方代表認(rèn)為HPV是“紙老虎”，90%以上屬于一過性感染，成為一過性HPV攜帶癥狀，無需任何干預(yù)即可通過自身免疫力清除，持續(xù)感染人群中只有1%人群進(jìn)展為HSIL以上的病變。現(xiàn)有指南主要是通過篩查分流出有可能進(jìn)展為宮頸癌的癌前病變，避免對一過性HPV感染的不必要治療，并且到目前為止沒有特效藥物對HPV治療。反方建議通過潔身自好、恰當(dāng)休息、鍛煉身體、機(jī)體免疫以及疫苗苗防御等方式來阻斷HPV的感染。
辯論2：子宮頸癌篩查先選擇HPV，還是先TCT？
正方代表：淄博市中心醫(yī)院竇洪濤教授、棗莊市市立醫(yī)院周原教授、山東省立醫(yī)院劉薇教授、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張培海教授
反方代表：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院王長河教授、威海市婦幼保健院王曉雷教授、山東省立醫(yī)院劉鳴教授、千佛山醫(yī)院榮風(fēng)年教授
正方觀點(diǎn)：正方代表認(rèn)為宮頸癌篩查，首選HPV。98%的宮頸癌患者的高危型HPV感染為陽性。不同程度癌前病變中HPV陽性率97%。HPV的篩查的目的是發(fā)現(xiàn)高危人群，進(jìn)行管理。正方代表強(qiáng)調(diào)，HPV初篩首選的目標(biāo)人群是30歲以上人群，30歲以后高危HPV持續(xù)感染的發(fā)生率是較高。在我國TCT的準(zhǔn)確度徘徊在60%-70%，遠(yuǎn)低于HPV檢測，細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的培養(yǎng)是困難的漫長的過程。而TCT與HPV檢測的費(fèi)用相差不多，HPV篩查出不是一定要治療，可繼續(xù)觀察復(fù)查。HPV篩查為陽性時，可提前預(yù)警，保證及時發(fā)現(xiàn)。雖然沒有特效藥物，但是不一定是藥物治療，“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，如果患者心理壓力大，那是“話療”時間不夠。歐美指南的解讀，美國女孩的性生活開始的年齡和中國是不同的，篩查的年齡時間段是否需要調(diào)整，期望我國的指南能夠早日出來。
反方觀點(diǎn)：反方代表認(rèn)為過高的HPV陽性檢測率，造成患者的焦慮和恐慌，過度的恐慌造成過度的治療，本來可以自然轉(zhuǎn)歸的病變過度治療帶來的不良后果，導(dǎo)致花費(fèi)增加，影響生育結(jié)局。而TCT檢查的優(yōu)勢是采集標(biāo)本單一，同時可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、HPV感染檢測，并可對淋病和衣原體感染進(jìn)行檢測，結(jié)果更容易解讀，費(fèi)用較HPV檢測低，更容易被患者接受。不是針對某一特定人群篩查，細(xì)胞學(xué)篩查是公認(rèn)的成功的腫瘤篩查方式，篩查費(fèi)用是要考慮的因素。HPV檢測的誤區(qū)中，HPV檢測技術(shù)不能滿足臨床檢測需求，是要找宮頸癌，而不是找HPV病毒，要考慮投入產(chǎn)出比問題。HPV篩查陽性后，面臨的診斷檢查治療問題，本可能消退的病變可能會被過度治療，而過度診斷和治療對病人的心理影響，生殖能力影響，社會性影響。HPV的敏感性太高，美國感染率非常高，“篩孔“太大，不是一個好篩子，如果硬說是個篩子，也是個“破篩子”，在宮頸病變篩查中只能擔(dān)當(dāng)配角。HPV檢測費(fèi)310元，但后續(xù)的治療費(fèi)用呢？治療的藥物的效果呢？不是患者要承擔(dān)的總費(fèi)用。HPV感染者，走上了漫長的抗病毒作用，還影響家庭和睦，心理作用。辯論的主題是用何種方法對大范圍人群為好，是面對人群，不是面對某一類型人群。HPV篩查者，對腺癌的預(yù)測性較差，容易漏診。持續(xù)高危HPV感染是宮頸癌的原因，但不是必要條件，HPV陽性者真正進(jìn)展為CIN2以上病變的幾率很低，HPV大規(guī)模篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上不利，是個因素。HPV篩查的手段，不能達(dá)到滿意結(jié)果，滿意度與細(xì)胞學(xué)滿意度差別不大。許多患者安慰不足，需要心理治療。最后反方代表指出，按照目前的指南進(jìn)行，不論辯論勝負(fù)。結(jié)合指南，結(jié)合患者的個體情況進(jìn)行。
辯論3 ：宮頸錐切，冷刀（CKC）還是LEEP？
正方代表：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院楊林青教授、彭存旭教授、濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院劉玉珍教授、泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院劉光海教授
反方代表：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張友忠教授、山東大學(xué)第二醫(yī)院馬德美教授、王華麗教授、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院賈琳教授
正方觀點(diǎn)：正方代表認(rèn)為，目前治療爭論的焦點(diǎn)主要在：高級別上皮內(nèi)瘤變及宮頸原位腺癌CxCa(Ia1)在治療上的術(shù)式選擇。他們認(rèn)為宮頸錐切首選術(shù)式是CKC（冷刀錐形切除術(shù)）。CKC指手術(shù)刀對組織進(jìn)行冷處理；可以提供足夠的標(biāo)本；可以避免標(biāo)本邊緣造成熱損傷；可以非常明確切緣的陰性和陽性。CKC后縫合：減少了因創(chuàng)面大造成的術(shù)后焦痂脫落再出血的發(fā)生率；CKC后的局部創(chuàng)面可補(bǔ)充電熨，降低了HPV病毒持續(xù)感染的風(fēng)險；CKC根據(jù)病灶范圍可隨心所欲做到完整的切除，避免病灶的殘留；根據(jù)病灶施行可調(diào)整性錐切不受LEEP電切環(huán)狀電切的影響。正方代表認(rèn)為LEEP不需要麻醉不代表沒有疼痛，LEEP手術(shù)時間短不一定出血少。LEEP術(shù)后兩周左右遲發(fā)性出血的治療較為棘手。病變切緣問題，LEEP的切緣對病理的影響還是有質(zhì)疑，而切緣陰性或者陽性直接影響了患者的預(yù)后，有潛在醫(yī)療糾紛風(fēng)險。在中國宮頸癌及癌前病變規(guī)范化診療指南（2015）指出，CIN3的患者可采用冷刀錐形切除術(shù)或LEEP切除術(shù)。WHO推薦原位腺癌選擇CKC。LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)率高于CKC。CKC可大可小的進(jìn)行錐切，可盡可能的完整切除病灶；可以提高術(shù)后病理的質(zhì)量、指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)一步治療的方案。所以正方教授一致認(rèn)為CKC優(yōu)于LEEP。
反方觀點(diǎn)：反方代表認(rèn)為宮頸錐切首選LEEP術(shù)。LEEP術(shù)具有治愈率高、可門診進(jìn)行、不需要住院、價廉方便、出血少、患者痛苦小、保留宮頸間質(zhì)多、不影響病理檢查、恢復(fù)后外觀漂亮等優(yōu)點(diǎn)。LEEP電切可同時電凝止血，術(shù)中出血少，損傷較小，保留了更多的宮頸間質(zhì)，有利于后續(xù)生育功能。LEEP同時可以達(dá)到診斷和治療的兩個目的。LEEP很少出現(xiàn)大出血或者感染；切除組織可以送病理檢查以便排除浸潤癌；手術(shù)切除組織不影響病理檢查，而且容易識別標(biāo)本切緣，可以通過檢查標(biāo)本邊緣狀況確定是否病變部位完全切除，LEEP術(shù)后鱗柱交界清楚便于細(xì)胞學(xué)及陰道鏡追蹤隨訪。同時反方教授指出了CKC存在缺點(diǎn)，如需要住院、需要在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)、需要麻醉手術(shù)花費(fèi)較高、術(shù)后再妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較高（流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、宮頸機(jī)能不全等）等，同時指出WHO指南認(rèn)為不論是在組織學(xué)證實(shí)的CIN2-3中，還是即篩即診的流程中如果選擇宮頸錐切術(shù)，LEEP手術(shù)是首選。許多文獻(xiàn)報道Leep不增加早產(chǎn)的風(fēng)險，對于再次妊娠L(fēng)EEP比CKC更安全。LEEP術(shù)的手術(shù)醫(yī)師是需要培訓(xùn)的，有規(guī)范的，有經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行。
雙方辯手唇槍舌戰(zhàn)，場面十分精彩，在辯論賽的同時也啟迪大家去學(xué)習(xí)和思考臨床問題，也激勵我們?nèi)ス餐ΓＭ谂R床工作中更好的服務(wù)患者。
作者：李慧玲 顏磊 吳佘玲
