在檢驗(yàn)細(xì)胞形態(tài)學(xué)工作中，我們時(shí)常聽(tīng)到一個(gè)詞“柴捆細(xì)胞”，其本質(zhì)是異常早幼粒細(xì)胞，當(dāng)異常早幼粒細(xì)胞胞漿有數(shù)根Auer’s小體堆積時(shí)，形如柴捆狀，故稱柴捆細(xì)胞，易于記憶，這細(xì)胞是異常早幼粒細(xì)胞白血病（Acute promyelocytic leukemia,APL）典型的形態(tài)特征[1]。
APL發(fā)病兇險(xiǎn)，早起病死率高，如在血片找到柴捆細(xì)胞，檢驗(yàn)專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)把其視為危急值及時(shí)報(bào)告臨床，讓患者及時(shí)得到治療，提高治愈率，同時(shí)我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)患之間溝通交流，使患者及家屬積極配合治療，如下面這例APL老年患者兩次入院，最后得到積極治療。
患者，女性，87歲，因心絞痛于2023年1月31日因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病由急診入院。
現(xiàn)病史：患者及家屬共訴十余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸痛不適，以胸骨下段脹痛為主，與活動(dòng)后、情緒激動(dòng)無(wú)關(guān)。兩天前患者胸痛再發(fā)，性質(zhì)同前，彎腰時(shí)明顯，現(xiàn)進(jìn)一步診治隨來(lái)我院就診，擬“冠心病 心絞痛”收入心血管內(nèi)科。
既往史：有十余年糖尿病史，有“腦血管、老年性骨關(guān)節(jié)炎、貧血”病史，有子宮附件切除術(shù)病史。
體格檢查：T36.4℃，P：85次/分，BP：153/60mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，自主體位，慢性病容。淺表淋巴結(jié)無(wú)捫及，胸骨無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，未見(jiàn)明顯異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
血常規(guī)：結(jié)果顯示全血細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值增高，散點(diǎn)圖異常，達(dá)到復(fù)檢和制片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。
圖1
凝血常規(guī)：未見(jiàn)異常（圖2）。
圖2
外周血形態(tài)學(xué)檢查：經(jīng)制片鏡檢見(jiàn)早幼粒細(xì)胞，疑為異常早幼粒細(xì)胞，建議做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，并與臨床溝通，后因患者與家屬拒絕做該項(xiàng)檢查（圖3）。
圖3
出院：由于住院治療后患者癥狀得到緩解，于 2023年2月13日辦理出院。
再次入院：患者因上消化道出血于2023年2月25收治入院。
現(xiàn)病史：突發(fā)嘔吐咖啡樣物，上腹不適，偶有干咳。
體格檢查：Spo2:96％，血壓146/67mmHg，呼吸24次/分，脈搏：100次/分，體溫：36.5℃。神清，貧血貌，雙肺呼吸粗其他無(wú)明顯異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
血常規(guī)：全血細(xì)胞減少（圖4）。
圖4
凝血常規(guī)：凝血常規(guī)異常，D-二聚體超過(guò)上限（圖5）。
圖5
外周血涂片：原始細(xì)胞增多，考慮為異常早幼粒細(xì)胞，占80.0%，該細(xì)胞大小不等核染色質(zhì)顆粒狀稍粗，內(nèi)漿充滿粗大紫紅色嗜天青顆粒，外漿染藍(lán)色或深藍(lán)色，易見(jiàn)及柴捆樣Auer’s小體（圖6、圖7）。
圖6（油鏡下）
圖7
意見(jiàn)：綜合血常規(guī)、凝血常規(guī)以及外周血形態(tài)學(xué)考慮為急性髓系白血?。ˋML-M3），建議做MICM檢查。
白血病免疫分型：幼稚細(xì)胞約占全部有核細(xì)胞的67.16%，CD45弱陽(yáng)性，SSC較小，表達(dá)CD13,CD33,CD117,CD64,cMPO；表達(dá)中等量的CD71；表達(dá)少量的CD34，CD11b；不表達(dá)CD10、CD19、CD20、HLA-DR、CD2、CD7,CD56、CD15、CD16、CD14、CD4、cCD3、cCD79a?？紤]為急性髓系白血病（AML-M3）可能性大（圖8）。
圖8
融合基因結(jié)果：PML-RARa陽(yáng)性，為APL的典型標(biāo)志（圖9）。
圖9
B超：肝脾未見(jiàn)異常。
患者女性，87歲，第一次以心絞痛入院，經(jīng)檢查血常規(guī)全血細(xì)胞減少，而凝血功能無(wú)異常，外周血涂片檢查發(fā)現(xiàn)早幼粒細(xì)胞，疑為異常早幼粒細(xì)胞，建議做骨髓穿刺檢查，因患者與家屬拒絕，未行相關(guān)檢查進(jìn)一步診斷，住院用藥后病情得到緩解，于2023年2月13日出院。
2023年2月25日以上消化道出血再次入院，經(jīng)檢查血常規(guī)全血細(xì)胞減少，凝血常規(guī)異常，D-二聚體高于上限。外周血涂片同第一次見(jiàn)有早幼粒細(xì)胞，但數(shù)量更多，占80.0%，且找到了柴捆細(xì)胞，同時(shí)見(jiàn)“蝴蝶”狀核、內(nèi)外漿及內(nèi)漿充滿粗大紫紅色嗜天青顆粒，這些特點(diǎn)符合異常早幼粒細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，兩次均及時(shí)以危急值形式報(bào)告臨床，結(jié)合外周血異常早幼粒細(xì)胞數(shù)量和患者及家屬意愿，選擇做流式及基因檢查，后續(xù)流式提示AML-M3可能性大；融合基因結(jié)果PML-RARa陽(yáng)性，APL診斷明確。
診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：
1：臨床表現(xiàn)多為出血，凝血功能異常，D-二聚體增高，常高于上限。
2：形態(tài)學(xué)以異常早幼粒細(xì)胞增生為主，此類細(xì)胞特點(diǎn)是細(xì)胞大小不一，胞質(zhì)中等或豐富，內(nèi)含大小不等的紫紅色顆粒和束狀/柴捆狀A(yù)uer小體，核可見(jiàn)腎形或者雙葉形。該類早幼粒細(xì)胞≥30%即可診斷（1976，F(xiàn)AB白血病分型）
3：白細(xì)胞免疫分型顯示幼稚細(xì)胞約占全部有核細(xì)胞的67.16%，CD45弱陽(yáng)性，SSC較小，表達(dá)CD13,CD33,CD117,CD64,cMPO；表達(dá)中等量的CD71；表達(dá)少量的CD34，CD11b；不表達(dá)CD10，CD19，CD20，HLA-DR，CD2,CD7,CD56,CD15,CD16,CD14,CD4,cCD3,cCD79a?？紤]為急性髓系白血?。ˋML-M3）。
4：15種白血病相關(guān)融合基因?qū)嶒?yàn)顯示PML-RARa陽(yáng)性。
急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋcutepromyelocyticleukemia，APL）是急性髓系細(xì)胞白血?。ˋcute Myeloid Leukemia，AML）的一種[3]。由于M3白血病細(xì)胞的形態(tài)比較特殊，80%～90%以上患者形態(tài)學(xué)是較為典型的，一般不做化學(xué)染色也容易明確診斷[4]。
它除了具備一般AML的共同臨床特征外，還具有以下特點(diǎn)：
①異常早幼粒細(xì)胞的顆粒含有大量促凝活性的酶類物質(zhì)，常導(dǎo)致DIC的發(fā)生，出血以粘膜為主，其次胃腸道、泌尿道、呼吸道和陰道，顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，是死亡的原因之一；
②對(duì)常規(guī)化療敏感，但死亡率高，10%～20%的病例死于嚴(yán)重出血；
③全反式維A酸能誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化成熟，亞砷酸能誘導(dǎo)其凋亡，臨床治愈率高[5]。所以，即使急性早幼粒細(xì)胞白血病相對(duì)兇險(xiǎn)，且死亡率高，但是也是目前唯一有機(jī)會(huì)治愈的一種白血病。我們檢驗(yàn)專業(yè)人員能在血涂片形態(tài)中發(fā)現(xiàn)典型的柴捆細(xì)胞對(duì)疾病的診斷具有非常重要的意義。
綜上所述，我們檢驗(yàn)人除了要擁有過(guò)硬的專業(yè)技術(shù)能力之外，還要善于綜合各項(xiàng)檢查以及臨床癥狀來(lái)分析疾病，會(huì)利用疾病的特點(diǎn)把它揪出來(lái)。比如此次病例，當(dāng)在血片中發(fā)現(xiàn)柴捆樣奧氏小體的異常早幼粒細(xì)胞時(shí)，已經(jīng)為接下來(lái)的診斷指明了方向。
接下來(lái)積極地與臨床溝通，臨床再有目的的進(jìn)行后續(xù)相關(guān)治療，為患者的早期治療提供有效依據(jù)。早期的臨床診斷不僅讓患者能夠早日消除病痛，同時(shí)提升了患者的存活率，有針對(duì)性的治療也間接減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這具有非常重要的臨床意義，真正做到了急病人之所急，想病人之所想。
參考文獻(xiàn)
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)．中國(guó)急性早幼粒細(xì)胞白血病診療指南(2018年版) [J]．中華血液學(xué)雜志.2018,39(3):179-182.
[2]沈悌，趙永強(qiáng)，主編. 血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第四版.北京：科學(xué)出版社，2018:97-104.
[3]胡鈞培.急性早幼粒細(xì)胞白血病的診療現(xiàn)狀[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）.2013，7（12）:5212-5214.
[4]叢玉隆，李順義，盧興國(guó)主編.中國(guó)血細(xì)胞診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.2ISBN 978-7-5091-3248-7:102-103.
[5]夏薇，陳婷梅，主編.臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:262-263.
END
說(shuō)明：本文為原創(chuàng)投稿，不代表檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)新媒體觀點(diǎn)。轉(zhuǎn)載時(shí)請(qǐng)注明來(lái)源及原創(chuàng)作者姓名和單位。
編輯：徐少卿 審校：陳雪禮
聯(lián)系客服
