盧興國(guó) 葉向軍
急性髓細(xì)胞白血病（AML）和相關(guān)前體細(xì)胞腫瘤，具有類型多、診斷項(xiàng)目多、定位難的特點(diǎn)。我們?cè)?/span>2016年5月26日本微信公眾號(hào)上解讀了AMLWHO分類與FAB分類之間的關(guān)系，理順了細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷中位置與可以做出診斷的基本意義。這次，我們進(jìn)一步梳理WHO分類中AML的一些關(guān)鍵性項(xiàng)目的診斷優(yōu)先與先后的問(wèn)題，以及各自診斷項(xiàng)目在診斷中的定位。
一、AML和相關(guān)前體細(xì)胞腫瘤類型梳理
修訂的急性髓細(xì)胞白血?。?/span>AML）和相關(guān)前體細(xì)胞腫瘤類型見表1。
表1 AML和相關(guān)前體細(xì)胞腫瘤類型（WHO，2017）
AML伴特定的重現(xiàn)性染色體平衡易位與倒位*
AML伴 t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1
AML伴inv(16)(p13.1q22) 或t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
APL 伴 PML-RARA
AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3); KMT2A -MLLT3
AML 伴 t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214
AML 伴inv(3)(q21.3q26.2) 或t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM*
AML (原始巨核細(xì)胞) 伴 t(1;22)(p13.3;q13.1); RBM15-MKL1
暫定類型: AML伴BCR-ABL1
AML伴特定基因突變*
AML伴NPM1突變
AML伴CEBPA雙等位基因突變
暫定類型: AML 伴RUNX1突變
AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變
治療相關(guān)髓系腫瘤
AML，非特定類型（NOS）
AML微分化型
AML不伴成熟型
AML伴成熟型
急性粒單細(xì)胞白血病
急性原始單核細(xì)胞和單核細(xì)胞白血病
純紅系細(xì)胞白血病
急性原始巨核細(xì)胞白血病
急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病
急性全髓增殖伴骨髓纖維化
髓系肉瘤
唐氏綜合征相關(guān)髓系增殖
唐氏綜合征相關(guān)短暫性髓系異常造血
唐氏綜合征相關(guān)髓系白血病
*特定的染色體平衡易位與倒位和特定的基因突變是WHO現(xiàn)在認(rèn)可的伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的兩個(gè)類型
2017版WHO的AML及相關(guān)前體細(xì)胞腫瘤類型，包括伴特定基因突變（因與一般重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的診斷路徑不同），共9個(gè)大類類別（表1）。我們認(rèn)為，髓系肉瘤和唐氏綜合征相關(guān)髓系增殖為獨(dú)特類型，不在一般意義上AML鑒別診斷的范圍；原始漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤，從診斷上看也不是嚴(yán)格的AML相關(guān)前體細(xì)胞腫瘤。
這個(gè)分類表中需要梳理幾層關(guān)系見圖1。特定的染色體平衡易位與倒位和特定的基因突變是WHO現(xiàn)在認(rèn)可的伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的兩個(gè)類型。其他染色體易位和基因突變尚不能定義在這個(gè)范圍中，這就是所謂特定的含義。
尚不在這些類型中的其他染色體易位和基因突變，雖不具有定義疾病的意義，但要在診斷報(bào)告中描述，作為臨床參考。具有未包括在重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常（包括一些變異型）的其他遺傳學(xué)異常AML患者，如沒有骨髓增生異常相關(guān)改變和治療相關(guān)等另外的特定異常，則仍屬于AML，NOS。
特定的類型，還有WHO現(xiàn)在認(rèn)為的骨髓增生異常相關(guān)改變和治療相關(guān)的兩個(gè)類型。這三種特定類型的完整含義是經(jīng)過(guò)臨床特征、形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)等諸學(xué)科信息整合評(píng)估后，對(duì)符合定義特征者而需要特別列出來(lái)的分類類型。
還有一些與AML相關(guān)的所謂特殊的或獨(dú)特的類型是WHO分類中除了特定類型和非特定類型之外的一種與髓系原幼細(xì)胞相關(guān)的腫瘤。其實(shí)原始漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤、系列未明急性白血病，在WHO分類中屬于與髓系腫瘤和淋系腫瘤并列的腫瘤，也是介于這兩個(gè)大類之間的，既有髓系又有淋系特點(diǎn)的腫瘤。
圖1 AML及其相關(guān)原幼細(xì)胞腫瘤分類需要梳理的關(guān)系
**屬于與髓系腫瘤和淋系腫瘤并列的腫瘤，但在文獻(xiàn)中包括2017年前WHO描述中，
常將這兩個(gè)腫瘤列表在一起
我們體會(huì)到，在總的診斷與鑒別診斷原則上，還應(yīng)包括獨(dú)立于AML及相關(guān)前體細(xì)胞腫瘤這一WHO類別之外的少見的AML以及其他前體細(xì)胞腫瘤。如混合表型急性白血病、伴胚系易感性髓系腫瘤類別中的AML、嗜酸性粒細(xì)胞增多甚至不增多的而有PDGFRA/B、FGFR1或PCM1-JAK2重排髓系腫瘤（圖2）。符合這些特征的腫瘤都應(yīng)歸類為各自相關(guān)類型（如髓淋雙系混合急性白血病、伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和PDGFRA/B或FGFR1重排髓系腫瘤）。
圖2 AML等髓系腫瘤分類中還需要梳理的類型
*不包括inv(16)(p13.1q22) 或t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11]伴嗜酸性粒細(xì)胞增多AML
二、形態(tài)學(xué)在診斷中的優(yōu)先考慮和提示
不管是外周血還是骨髓涂片，當(dāng)髓系原始細(xì)胞比例達(dá)20%時(shí)，即可以做出AML的形態(tài)學(xué)診斷。有一種少見的原始細(xì)胞增多比較特殊，見圖3。
圖3 外周血、骨髓原始細(xì)胞與外周血AML
AML初診患者，血象與其他髓系腫瘤不同。MDS是骨髓無(wú)效造血和造血衰竭性所致的減少；MPN為骨髓有效造血所致的血細(xì)胞增多；MDS-MPN為既有MDS又有MPN所致的血細(xì)胞計(jì)數(shù)的雙重特征；而AML，除了個(gè)別患者外，幾乎都有貧血（血小板計(jì)數(shù)）也大致相似。AML的白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高為原始細(xì)胞克隆性擴(kuò)增，骨髓血液屏障破壞所致的增高，而血細(xì)胞減少為骨髓造血衰竭或造血受抑所致。血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，加上多數(shù)患者在血片中出現(xiàn)較多的白血病細(xì)胞是不同于其他髓系腫瘤的特征。
根據(jù)原始細(xì)胞的典型形態(tài)，可以對(duì)AML的基本類型做出評(píng)判，即FAB分類類型。不過(guò)，此時(shí)的類型是粗分的類型（基礎(chǔ)類型），而不是現(xiàn)在普遍要求的細(xì)分類型（特定類型與非特定類型，即WHO分類，也有學(xué)者稱為精準(zhǔn)分類）診斷。
AML非特定類型（AML，NOS）為經(jīng)各學(xué)科信息進(jìn)行整合性評(píng)估后，分出特定類型（重現(xiàn)性染色體易位與倒位、特定基因突變、骨髓增生異常相關(guān)、治療相關(guān)）等以外的AML（圖4）。
圖4 梳理AML非特定類型（NOS）三條基本規(guī)則和診斷依據(jù)
AML，NOS包括AML伴微分化（型）、AML不伴成熟（型）、AML伴成熟（型）、急性粒單細(xì)胞白血病、急性原始單核細(xì)胞和單核細(xì)胞白血病、純紅系細(xì)胞白血病、急性巨核細(xì)胞病血病、急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病等九個(gè)類型，為暫未發(fā)現(xiàn)具有特征性參數(shù)與臨床行為（包括預(yù)后和治療）相關(guān)的一類AML。前8個(gè)類型分別相當(dāng)于FAB分類的M0、M1、M2、M4、M5（M5a、M5b）、M6b、M7，并可以作為同義名使用，它們是經(jīng)檢查評(píng)估后對(duì)各類型的形態(tài)學(xué)再行歸類性診斷。M0和M7需要形態(tài)學(xué)和免疫表型檢查確定，常見的M1、M2、M4、M5a、M5b、M6b，主要由形態(tài)學(xué)確定（圖5、圖6和圖7）。
圖5 AML，NOS（M0、M1、M2）類型骨髓關(guān)鍵性形態(tài)學(xué)及其診斷指標(biāo)
原始細(xì)胞等關(guān)鍵細(xì)胞的百分比，除了單核系細(xì)胞分類外，均為骨髓有核細(xì)胞分類（ANC）。細(xì)胞化學(xué)染色陽(yáng)性細(xì)胞比例為原始細(xì)胞（包括等同意義細(xì)胞）的百分比。*指骨髓或外周血中。檢出Auer小體是粒系和單核系細(xì)胞白血病的特異性標(biāo)記。
圖6 AML，NOS（M4、M5a、M5b）類型骨髓關(guān)鍵性形態(tài)學(xué)及其診斷指標(biāo)
原始細(xì)胞等關(guān)鍵細(xì)胞的百分比，除了單核系細(xì)胞分類外，均為骨髓有核細(xì)胞分類（ANC）。細(xì)胞化學(xué)染色陽(yáng)性細(xì)胞比例為原始細(xì)胞（包括等同意義細(xì)胞）的百分比。*傳統(tǒng)限定單核細(xì)胞及其前期細(xì)胞最低20%有助于區(qū)分AML伴成熟和不伴成熟類型。檢出Auer小體是粒系和單核系細(xì)胞白血病的特異性標(biāo)記。
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