今天給大家講一個(gè)“讓步檢驗(yàn)”的小故事。
我們先來(lái)構(gòu)思一下這樣三個(gè)場(chǎng)景。
在第一個(gè)場(chǎng)景里，你是一位普通的患兒母親。
這天夜里，你發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)燒了，還不斷咳嗽，流涕，這是孩子第一次發(fā)燒，你心想壞了，一定是昨天孩子奶奶出去遛彎忘給孩子戴帽子，大冬天的凍感冒了，怎么辦，叫孩子爸去買退燒藥吧!
孩爸急忙穿衣服出了門。這時(shí)孩子奶奶聞?dòng)嵹s來(lái)，急忙用棉被把孩子捂得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)：“小孩感冒發(fā)燒是常事，出點(diǎn)汗就退燒了，沒(méi)事的。”你也不知怎么辦才好，只能等孩爸回來(lái)，孩子只是不斷地哭鬧，如果他會(huì)說(shuō)話，你真想聽(tīng)聽(tīng)他會(huì)說(shuō)什么。
孩爸回來(lái)后你趕緊給孩子喂了藥，然后每隔個(gè)十分鐘你就要量一次體溫，直到體溫慢慢降下來(lái)，你才松了口氣，回頭發(fā)現(xiàn)孩爸和奶奶已經(jīng)睡了，你給孩子掖了掖被子，也顧不上別的，太困了！
你心想，感冒光吃退燒藥肯定不行，明早一定要去醫(yī)院看看，睡夢(mèng)中你被孩子的哭鬧吵醒了好幾回，一邊哄他一邊擔(dān)心他，這個(gè)夜晚，你相當(dāng)?shù)钠v不堪。
清晨，一家人早早來(lái)到了當(dāng)?shù)刈詈玫膬和t(yī)院，花了好幾十塊錢掛了個(gè)專家號(hào)，等了半個(gè)多小時(shí)終于看上了，專家拿聽(tīng)診器聽(tīng)了聽(tīng)，又簡(jiǎn)單問(wèn)了幾句便給開(kāi)了好幾項(xiàng)檢查叫化驗(yàn)化驗(yàn)血。
孩子奶奶有些不愿意：“我們孩子這么小孩還從來(lái)沒(méi)打過(guò)針呢，那抽血那針頭那么粗，不驗(yàn)不行么，你給開(kāi)點(diǎn)好藥，多貴都行！“
專家沒(méi)說(shuō)什么，專家旁邊有個(gè)年輕的大夫叫你們?nèi)ヅ赃吔忉屃税胩?，說(shuō)什么用藥方向什么不良反應(yīng)你也聽(tīng)不懂，但還是覺(jué)得化驗(yàn)化驗(yàn)吧，聽(tīng)大夫的，奶奶被孩爸說(shuō)了幾句也不作聲了。
出來(lái)后你發(fā)現(xiàn)醫(yī)院好大，交完錢去抽血，還要像銀行叫號(hào)一樣排隊(duì)，抱著孩子你感覺(jué)腰和胳膊都好疼，孩子生病真是全家遭罪。
孩爸翻了翻手上的單子：“血常規(guī)，超敏C反應(yīng)蛋白，肺炎四項(xiàng)，心肌酶，流感抗體檢測(cè)，這都是什么呀，好陌生！”
孩子奶奶忍不住嘀咕：“大醫(yī)院大夫都這樣，好幾百塊錢夠開(kāi)多少藥，化驗(yàn)血就能好啊，開(kāi)一堆，開(kāi)的多有提成唄！”
你也不知道說(shuō)什么，心想只要對(duì)孩子好就行，花錢遭罪都不怕的！
終于輪到你們了，那個(gè)窗口的護(hù)士摸了好半天孩子的血管也沒(méi)下針，孩子奶奶急了:”你這么點(diǎn)小歲數(shù)能能扎上啊，我們孩子可沒(méi)扎過(guò)針啊，不行找個(gè)歲數(shù)大點(diǎn)的吧!”
那個(gè)護(hù)士又摸了半天，扎了孩子的腳，一針下去見(jiàn)回血了，你松了口氣，可出了幾滴又不出了，護(hù)士不斷地往上扎扎往下扎扎，孩子哭的特別兇，你握著孩子腳脖不讓他亂動(dòng)，還要抱著他保證他別摔著。
聽(tīng)著奶奶說(shuō)：“就說(shuō)你扎不上，你非得扎，趕緊找個(gè)歲數(shù)大的來(lái)！”那個(gè)護(hù)士默不作聲，扎了半天終于采夠了，好幾管血，為娘的好心疼啊！
你一邊哄孩子一邊止不住地想哭，好在護(hù)士告訴兩個(gè)小時(shí)出結(jié)果，出了結(jié)果找專家開(kāi)了藥好趕緊回家吧，你可不想孩子再打針了。
醫(yī)院里沒(méi)地方消停呆著，你們一家人來(lái)來(lái)回回把大廳繞了好幾遍，終于等到了兩個(gè)小時(shí)，你來(lái)到檢驗(yàn)單自助打印機(jī)，卻只打印出三張報(bào)告單，奇怪，明明護(hù)士告訴有四張的。
你來(lái)到窗口詢問(wèn)，卻被告知，還要給孩子采一管血，什么？還要給孩子采血？為什么?。?/span>
護(hù)士說(shuō)：“可能是采血不暢造成的,里面的檢驗(yàn)師告訴再采一管血，要不然結(jié)果不能報(bào)?！?/span>
“那別的管怎么出結(jié)果了，結(jié)果準(zhǔn)嗎？”
“別的管跟血常規(guī)管原理不一樣，別的結(jié)果是準(zhǔn)的，沒(méi)問(wèn)題。”
“不采這個(gè)行不行啊，孩子太小了，剛才就扎了好半天，要再扎那么長(zhǎng)時(shí)間孩子太難受了！”
“嗯，這個(gè)呢，確實(shí)孩子太小了血管不好，我們一定盡力給孩子采血，我覺(jué)得這個(gè)項(xiàng)目既然大夫開(kāi)了，還是有必要檢查一下的，我們實(shí)在是不好意思。”
等不及了，一大上午已經(jīng)過(guò)去了，你下定決心就讓孩子再挨一針，一針要還是不行就不扎了。
一家人又來(lái)到了采血窗口，可是第二次采血也沒(méi)有那么順利，甚至還沒(méi)有第一順利，就出了幾滴，孩子腳就鼓大包了，他哭的特別大聲，你的心都要碎了，你問(wèn)護(hù)士怎么樣，護(hù)士搖搖頭說(shuō)根本不能用。
怎么辦，采還是不采？
“采個(gè)末梢血吧！”這時(shí)，屋子里來(lái)了一位穿著白大褂大夫模樣的人對(duì)護(hù)士說(shuō)。
“末梢血？可是大夫開(kāi)的是靜脈血，不行我再扎一針試試吧?！?/span>
“大夫那，還是我跟他說(shuō)吧！”那個(gè)穿著白大褂的人說(shuō)。
孩子奶奶忍不住了“啥是末梢血？準(zhǔn)么？”
“末梢血就是在手指頭上扎一針，取大概一滴血就夠了?！?/span>
“那咋不早說(shuō)呢，遭這么多罪。”奶奶似乎有什么想法，但是也沒(méi)多說(shuō)，還是讓孩子在手指頭上又扎了一針。
大夫告訴我們10分鐘后取結(jié)果，拿到結(jié)果后你終于放下了心，折騰了一小天，這個(gè)病終于看上了，在家人強(qiáng)烈的要求下，專家給你們開(kāi)了藥，并告訴三天后復(fù)診，你看著一家人滿臉疲憊的樣子，心想終于可以回家了，孩子還好沒(méi)有什么大病，還是來(lái)醫(yī)院放心。
出來(lái)的路上孩子奶奶拿著化驗(yàn)單看個(gè)不停，她可能還是心疼孩子，這么一堆數(shù)字讓孩子扎了三針，也不知道值得不值得。
突然，孩子奶奶疾步往回走，你不知道怎么回事跟著叫她，她快速來(lái)到了檢驗(yàn)科窗口，怒氣沖沖地說(shuō)：“花了那么多錢，遭了那么多罪，為什么靜脈血標(biāo)本有微凝集？為什么結(jié)果僅供參考？”
奶奶不依不饒非要說(shuō)個(gè)明白，你也不懂想聽(tīng)個(gè)明白，剛才那個(gè)穿白大褂的大夫出來(lái)將各種可能原因詳細(xì)解釋之后，你還是不太懂，但是你愿意選擇相信他，可是奶奶仍是不滿意地上樓把檢驗(yàn)科投訴了。
你折騰了一天也累了，管也管不了那么多，就回到車?yán)锉е⒆拥饶棠毯秃只貋?lái)。
最后，以檢驗(yàn)科主任出來(lái)道歉，并把血常規(guī)的錢退掉，他們才從醫(yī)院出來(lái)。
這一天，對(duì)于你來(lái)講，真是特別難過(guò)的一天。
再構(gòu)思一下第二個(gè)場(chǎng)景，在這個(gè)場(chǎng)景里，你是那個(gè)采血護(hù)士。
你來(lái)到這家兒童醫(yī)院，走上采血室護(hù)士的崗位已經(jīng)兩年多了，正常情況下，如果沒(méi)有特別不好的血管，你很喜歡這種一針見(jiàn)血，針針見(jiàn)血的感覺(jué)，特別有成就感，你覺(jué)得救死扶傷的功勞簿上永遠(yuǎn)也少不了護(hù)理人的付出。
可是今天不巧，這個(gè)患兒血管真的特別不好，你摸來(lái)摸去，找了好幾處?kù)o脈大血管，可是不理想，你心里一點(diǎn)底也沒(méi)有，偏偏患兒家長(zhǎng)用特別不信任的目光看著你，你更緊張了。
找老護(hù)士扎吧，不能總找人家，這血管也沒(méi)達(dá)到一點(diǎn)不敢下針的地步，不找吧，還真是不太自信，大夫開(kāi)了這么多管，要是采不到10ml肯定不行。
就在那一兩分鐘的時(shí)間里，你想了好多，最終還是決定試一試，硬著頭皮試一試吧！
不好，回血不暢，扎淺了，再探探，還好血管沒(méi)破，怎么還是就這么點(diǎn)血，是不是針頭貼血管壁上了，再探探，探了一會(huì)兒你終于抓到了那一瞬間的特殊的落空感，好了，扎上了！
等血采夠了，你完全不記得患兒家長(zhǎng)都說(shuō)過(guò)什么，只記得聲音很大，自己滿頭大汗，也心疼這么小的寶寶，這一關(guān)終于過(guò)去了，你舒了一口氣，暗自發(fā)誓，一定要好好練習(xí)，努力鍛煉自己的采血技術(shù)，不要讓今天這樣的場(chǎng)景再發(fā)生！
可是你看見(jiàn)李大夫朝你走來(lái)的時(shí)候，心態(tài)都炸了，完了，肯定是有凝集了，要不然就是溶血了，還得再采，果然不出你所料，你只能默默等待患兒和家屬的到來(lái)。
更遺憾的是，在超強(qiáng)的壓力下，你又一次失手了，血管被你扎破了，這下家屬更不愿意了，其實(shí)你更著急，更怪自己學(xué)藝不精，一遍一遍地回想剛才采血的過(guò)程，要是再淺點(diǎn)就好了，可是怎么辦呢，只能硬著頭皮安撫家屬，奢望他們?cè)俳o一次機(jī)會(huì)。
這時(shí)，還好李大夫看到這個(gè)過(guò)程，讓你采了末梢血，雖然大夫開(kāi)的是靜脈血，但是李大夫有辦法，又得麻煩李大夫了，他還得跟開(kāi)單大夫解釋，你真是覺(jué)得無(wú)地自容。
你以為事情可以就這樣結(jié)束了，沒(méi)想到家屬又去投訴辦投訴了，這下主任會(huì)不會(huì)很生氣，你更氣自己，一切都是因?yàn)槟阍槢](méi)扎好，連累了李大夫，也連累了整個(gè)檢驗(yàn)科，是你工作沒(méi)做好。
這一天，對(duì)于你來(lái)講，真是特別難過(guò)的一天。
再構(gòu)思一下第三個(gè)場(chǎng)景，在這個(gè)場(chǎng)景里，你是那個(gè)常規(guī)室當(dāng)班的李大夫。
你是個(gè)小小的檢驗(yàn)師，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，把最準(zhǔn)確的結(jié)果告知臨床醫(yī)生，是你一直以來(lái)的追求。
這天，你像往常一樣加著血常規(guī)標(biāo)本，審核時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)1歲患兒的血小板計(jì)數(shù)為67×10^9/L，經(jīng)驗(yàn)告訴你，標(biāo)本可能存在微凝集，很有可能是采血不暢造成的，而患兒真實(shí)的血小板計(jì)數(shù)很有可能是正常的。
于是，你把標(biāo)本從機(jī)器上取下來(lái)上下顛倒著看，果然有微凝集的顆粒附著在采血管壁上。你又涂片來(lái)看，在顯微鏡下看到了部分血小板聚集。
會(huì)不會(huì)是冷凝集或是EDTA依賴性凝集呢？應(yīng)該不會(huì)，但也得排除一下。你把標(biāo)本放在水浴箱里溫浴，繼續(xù)看片，如果是EDTA依賴性假性降低，計(jì)數(shù)值應(yīng)該不會(huì)這么高，鏡下也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這樣的大片聚集，同樣，溫度也并沒(méi)有改變什么，基本可以確定是標(biāo)本存在微凝集了。
結(jié)合患兒的年齡，你猜了個(gè)大概，可是報(bào)告還是要發(fā)的，總不能直接改成正常吧，還是要再采一管復(fù)查的，萬(wàn)一是你沒(méi)有考慮到的情況呢，你這樣想于是也告訴了采血室護(hù)士了，唉，沒(méi)辦法，雖然基本已經(jīng)預(yù)測(cè)了結(jié)局，但也得麻煩護(hù)士在前線跟患者家屬溝通啊，直接改結(jié)果，作為一個(gè)檢驗(yàn)師，你做不到。
但是第二次采血沒(méi)有采到，你隔著玻璃目睹了整個(gè)過(guò)程，你心想，不如采個(gè)末梢血吧，這樣兩個(gè)結(jié)果結(jié)合一下，反正再采一管的主要目的也是排除一下血小板的問(wèn)題。
你走出去這樣告訴了護(hù)士，你想當(dāng)然地認(rèn)為，這樣大家都好，護(hù)士解脫了，患兒也不用再受罪了，至于臨床醫(yī)生那，你跟他做好解釋，在化驗(yàn)單上備注好，相信他會(huì)理解的，這樣也不會(huì)耽誤患兒治療。
末梢血的結(jié)果如你所料，并沒(méi)有問(wèn)題，白細(xì)胞紅細(xì)胞等項(xiàng)目按毛細(xì)血管血和靜脈血差異來(lái)看，也沒(méi)有什么大的出入，所以你按照經(jīng)驗(yàn)修改了靜脈血的值，給臨床醫(yī)生打了電話做了解釋，并在化驗(yàn)單上備注好：“靜脈血標(biāo)本存在微凝集，患兒采血困難，血小板值由末梢血結(jié)果估算所得，結(jié)果僅供參考?！北銓?bào)告發(fā)了出去。
這樣，你以為萬(wàn)事大吉了，沒(méi)想到，因?yàn)檫@句話，患兒家屬直接把檢驗(yàn)科投訴了，你真是有苦難言，難道換到下一次，你一定要要求再采一管血復(fù)查么？
這一天，對(duì)于你來(lái)講，真是特別難過(guò)的一天。
在這個(gè)故事中，患兒家屬有錯(cuò)么?護(hù)士有錯(cuò)么？檢驗(yàn)師有錯(cuò)么？她們?cè)谡麄€(gè)過(guò)程中都在為對(duì)方考慮，卻造成了最后三方都非常難過(guò)的結(jié)果。
“讓步檢驗(yàn)”真的能達(dá)到預(yù)期的效果么？這樣的情況是屬于“讓步檢驗(yàn)”呢，還是屬于不合格標(biāo)本呢？遇到這種情況，應(yīng)不應(yīng)該檢測(cè)呢，又應(yīng)該怎樣發(fā)報(bào)告呢，發(fā)還是不發(fā)呢？
“讓步檢驗(yàn)”是指在某些特殊情況下，可考慮接受的情況，對(duì)于難獲得的標(biāo)本或是危重患者的標(biāo)本，即使不合格，也還是要進(jìn)行的檢驗(yàn)，常見(jiàn)的有小兒等特殊人群采樣困難者，創(chuàng)傷性大出血風(fēng)險(xiǎn)較高，腦脊液標(biāo)本，處于搶救期的危急癥患者（DIC期）等。
我們可以試想一下，一位腦卒中患者，醫(yī)生會(huì)因?yàn)樗粤孙?、沒(méi)有空腹、血清乳糜而拒絕檢驗(yàn)嗎？一位因車禍?zhǔn)а^(guò)多而休克的患者，醫(yī)生會(huì)因?yàn)闃?biāo)本沒(méi)有采夠量而拒絕檢驗(yàn)嗎？
不會(huì)，醫(yī)生不會(huì)，檢驗(yàn)師同樣不會(huì)，檢驗(yàn)師面對(duì)每一個(gè)患者的標(biāo)本都是煞費(fèi)苦心，除非采血量和抗凝劑嚴(yán)重不符合要求，否則都是有多少用多少，同時(shí)積極與臨床醫(yī)生溝通，以不影響患者治療為第一前提，做臨床最需要的檢測(cè)項(xiàng)目，如果因?yàn)闃?biāo)本量嚴(yán)重不足或比例失調(diào)，那么這個(gè)檢驗(yàn)已經(jīng)沒(méi)有意義了，也談不上讓步與否了。
“讓步檢驗(yàn)”其實(shí)在實(shí)際檢驗(yàn)工作中非常常見(jiàn)，甚至每天都在發(fā)生。當(dāng)然，在做這類標(biāo)本之前，一定要先向臨床醫(yī)生詳細(xì)說(shuō)明，并在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明標(biāo)本情況，結(jié)果僅供參考等，否則容易引起不必要的糾紛。
最后，理論和實(shí)際總是有差別的，應(yīng)了那一句話：“理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感?！睕](méi)錯(cuò)，但至少我們應(yīng)該知道，當(dāng)發(fā)生了這一切，應(yīng)該怎么做。
如果你是故事里的家屬，護(hù)士和檢驗(yàn)師，你又會(huì)怎么做呢？
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