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◆心包為包裹心臟及大血管根部的纖維漿膜囊狀結(jié)構(gòu)，外層叫纖維心包，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，內(nèi)層為漿膜心包。分為臟、壁兩層。壁層襯于纖維心包的內(nèi)面，臟層附于心肌層外面，即心外膜

◆心包腔在心尖、心前區(qū)及膈面范圍較大

◆能容納較大量的積液

◆保護作用，限制心臟過分擴張，有助心房充盈

正常時心包腔有10-50ml淡黃色液體，起潤滑作用

◆心包腔內(nèi)液體量增加，超過50ml，即為心包積液

◆心包積液只是一個臨床表現(xiàn)，病因復雜

[1]

常見病因

[2]

不同經(jīng)濟地域患者病因構(gòu)成比明顯不同

【發(fā)達國家】

◆特發(fā)性（50%）

◆腫瘤性（10-25%）

◆醫(yī)源性（15-20%）

◆感染性（15-30%）

◆結(jié)締組織?。?-15%）

◆結(jié)核性占比較低

【發(fā)展中國家】

◆感染性，其中結(jié)核性甚至可高達60%

◆腫瘤性

◆動脈瘤破裂

我國的調(diào)查顯示：腫瘤性及結(jié)核性心包積液占近70%（分別為38.6%、28.6%），其它包括結(jié)締組織病、甲狀腺功能減退、心肌梗死后游離壁破裂、介入操作的醫(yī)源性也較常見

[3]

◆乏力、發(fā)燒、心前區(qū)疼痛

◆食管受壓致吞咽困難；氣管受壓致咳嗽；肺受壓致呼吸困難；膈神經(jīng)受壓致嗝逆；喉返神經(jīng)受壓致聲嘶；鄰近腹腔臟器受壓出現(xiàn)惡心或腹脹感

◆慢性心包積液常能參加日常工作而無自覺不適，可逐漸出現(xiàn)癥狀

◆當心包積液突然急劇增長時，心包的適應性擴張低于積液的增加，表現(xiàn)為限制性的心包積液，才有可能出現(xiàn)心包堵塞

大量心包積液的臨床表現(xiàn)

[3]

體征

◆心界普大

◆心尖搏動減弱或消失

◆心音遙遠

◆心臟摩擦音

◆心包叩擊音

◆左肺受壓征（Ewart征）

◆心臟壓塞征

◆脈搏細弱、脈壓減少、奇脈

因積液量及增長速度不同

◆1.少量積液或緩慢增長的大量積液

---心包腔壓力輕度升高

◆2.短時內(nèi)迅速增長的少量積液或超過心包代償?shù)拇罅糠e液

---心包壓急速升高

血流動力學：心包積液→心包腔壓力上升→右心回流受阻→心室舒張充盈受限→心充盈量急劇下降→心排量減少→收縮壓下降休克、脈壓差縮小、奇脈（吸氣時回流量少，血壓明顯下降）

超聲心動圖

?少量：左室后壁與心包分開<10mm，積液<100ml

?中等量：左室后壁與心包分開10-20mm，積液100-500ml

?大量：左室后壁與心包分開>20mm，積液>500ml查

一般X線表現(xiàn)

?1.積液<300ml：心影無明顯改變

?2.積液>300ml：

（1）當心包積液量大300-500ml，心影開始向兩側(cè)增大，并有上腔靜脈影增寬及心膈角變鈍的表現(xiàn)

（2）當心包積液超過1000ml，心影明顯增大呈“燒瓶狀”或“球形”，各心弓界限不清，心膈角變銳

（3）肺紋理正?；驕p少，肺野清晰

（4）短期內(nèi)幾次X線片出現(xiàn)心影迅速擴大

（5）上縱隔影短縮

（6）心臟搏動減弱或消失

CT與MRI：可對積液的量及性質(zhì)做出判定

?1.少量積液：<100ml，舒張期心包厚度5-15mm，位于左室后壁及右房側(cè)壁

?2.中量積液：100-500ml，心包厚度15-24mm，位于右室前及心尖下外方

?3.大量積液：>500ml，心包厚度>25mm，形成包繞心包的異常密度帶

?4.MR信號：炎性滲出含蛋白成分高—不均勻高信號

T1WI血性積液—中等或高信號

腫瘤—不均勻的混雜信號

多種檢查的應用比較

[4]

?凡是患者有呼吸困難、心動過速、心影增大及靜脈淤血現(xiàn)象而未能找到通常引起心力衰竭的心臟病時

?目前確診心包積液比較容易，但難確診病因

心包積液分類管理的簡化流程

心包積液治療原則

?（一）原發(fā)疾病的治療

心包積液的病程和預后主要取決于原發(fā)病因

?（二）心包積液的處理

1 心包穿刺術(shù)--判定積液性質(zhì)；緩解心包壓塞癥狀；注入抗菌素或化療藥物

2 心包切開術(shù)—大量心包積液，達到持續(xù)引流的作用

?（三）心包積液伴心包壓塞的處理

1 改善血流動力學--快速靜滴生理鹽水、右旋糖酐等擴容；應用多巴胺等正性肌力藥增強心肌收縮力、維持血壓

2 降低心包腔內(nèi)壓力—行心包穿刺或心包切開

心包積液推薦治療

?1.病因治療

心包積液的病程和預后主要取決于原發(fā)病因

?2.內(nèi)科藥物保守治療

心包炎性疼痛（阿司匹林/NSAIDs/秋水仙堿）

?3. 介入性心包診療技術(shù)或外科手術(shù)治療

——經(jīng)皮（超聲、X線、ECG）引導心包穿刺引流術(shù)、心包內(nèi)鏡穿刺活檢術(shù)、球囊心包切開術(shù)、心包腔內(nèi)藥物灌洗治療

——經(jīng)胸心包開窗術(shù)及心包剝離術(shù)、心包-腹腔分流術(shù)等

心包病因治療

?感染性：病毒/細菌(結(jié)核性)/真菌

?腫瘤性：原發(fā)/繼發(fā)

?自身免疫性：SLE/甲狀腺功能減退癥

?代謝性：尿毒癥性

?醫(yī)源性或外傷性

?藥物相關(guān)等

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病因治療是上述心包積液患者的重要干預措施

心包炎性疼痛治療

[5][6][7]

?首發(fā)急性心包炎患者

一線用藥阿司匹林以及NSAIDs用于特發(fā)性或病毒性急性心包炎緩解癥狀、抑制炎性反應

——用法：阿司匹林750-1000mg q8h；布洛芬600mg q8h，口服治療時間為1-2周，每周減量1/3-1/2，聯(lián)合胃腸道保護劑（米索前列醇或奧美拉拉唑）

?COPE、CORP-2、COPPS、COPPS-2等研究顯示：

秋水仙堿已成為治療急性心包炎、預防復發(fā)性心包炎、心包切開綜合征的聯(lián)合一線用藥。秋水仙堿作為NSAIDs的輔助用藥，可明顯降低急性心包炎癥狀持續(xù)時間、復發(fā)性心包炎復發(fā)時間以及發(fā)生率，其早期干預可降低心臟手術(shù)后心包切開綜合征、心房顫動的發(fā)生率

——用法：0.5mg qd（體重<70kg）或0.5mg bid（≥70kg）治療一個月（心臟手術(shù)后一級預防）或3個月（急性心包炎二級預防）

——COPE、CORP-2、COPPS、COPPS-2等研究只納入特發(fā)性、結(jié)締組織病、心肌損傷綜合征等所致心包積液，未納入結(jié)核、腫瘤患者

[8][9][10]    

?糖皮質(zhì)激素在治療急性心包炎性疼痛方面仍有爭議

目前推薦糖皮質(zhì)激素用于非甾體類抗炎藥和秋水仙堿禁忌或治療失敗的急性心包炎患者二線用藥（排除感染或存在特殊適應證，如自身免疫性疾病、尿毒癥性心包炎）

——用法：小劑量激素口服法（0.2-0.5mg/kg/d）替代既往高劑量（1.0mg/kg/d），癥狀完全緩解以及炎性指標（如C反應蛋白）降至參考范圍后可考慮逐漸減量，同時給予補充鈣和維生素D或雙磷酸鹽預防骨質(zhì)疏松

心包穿刺引流術(shù)

【指征】

心包填塞時挽救生命的治療

UCG舒張期積液深度>20mm的患者，或積液較少但目前未明確病因者

【禁忌癥】

不能糾正的凝血性疾病、抗凝治療、血小板<50*109/L、穿刺部位的感染、積液量少、后壁或局限的積液

心包填塞情況下心包穿刺

[11]

?原則首先區(qū)分血流動力學是否穩(wěn)定、是否存在急診穿刺疾病，根據(jù)綜合評分系統(tǒng)評估是否行早期穿刺，根據(jù)不同疾病與臨床狀態(tài)采取合適的引流術(shù)式

?綜合評分系統(tǒng)根據(jù)病原學、臨床表現(xiàn)、影像學進行分步積分綜合評定

?心包穿刺引流根據(jù)不同血流動力學狀況可分緊急、早期、推遲

【緊急】不需要進行綜合評分，主要包括動脈夾層、心肌梗死后游離壁破裂、醫(yī)源性操作或新近的胸部創(chuàng)傷、不穩(wěn)定敗血癥出現(xiàn)經(jīng)皮途徑不能處理的多房膿性積液等導致嚴重血流動力學不穩(wěn)定情況

【早期】綜合評分≥6分；排除穿刺禁忌癥后在12-24小時進行穿刺引流以協(xié)助診斷治療

【延遲】綜合評分<6分；采取臨床癥狀、超聲心動圖隨訪，內(nèi)科綜合處理后未見緩解（不超過12-48小時）

心包腔內(nèi)藥物灌洗治療

?心包腔內(nèi)藥物灌洗治療主要包括心包腔內(nèi)纖維溶解治療、心包腔內(nèi)藥物灌注治療等

?一般適用于惡性心包積液、感染性心包積液

?可減少惡性心包積液復發(fā)、加快心包積液引流、降低心包縮窄的發(fā)生風險

外科手術(shù)治療

經(jīng)胸心包開窗術(shù)及心包剝離術(shù)、心包-腹腔分流術(shù)

?心臟填塞

?藥物治療無效的有癥狀的中到大量心包積液

?懷疑未知的細菌或腫瘤病因?qū)W

?取決于原發(fā)疾病

?與早期心包填塞、再發(fā)心包積液及遠期心包縮窄等并發(fā)癥相關(guān)

?并發(fā)大量心包積液是基礎(chǔ)疾病預后不佳的重要獨立預測因素

[12]

?平均隨訪28個月，46%的患者死于基礎(chǔ)疾病相關(guān)并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)與心包疾病直接相關(guān)性死亡

?6個月病死率：腫瘤性預后不佳，可高達80.3%；非惡性心包積液達18.2%

?結(jié)核性心包積液的預后與明確診斷的時期、抗結(jié)核治療是否合理、預防縮窄性心包炎有關(guān)

?特發(fā)性心包積液耐受性以及預后相對良好，指南提出每3-6個月心超監(jiān)測隨訪觀察，在診斷性心包穿刺活檢及其他相關(guān)檢查排除繼發(fā)性因素后，進行早期心包切除術(shù)是根治本病的重要手段

?病因診斷：包含病史、基礎(chǔ)疾病理化檢查、介入性心包診斷技術(shù)，結(jié)合動態(tài)隨訪

?處理：病因治療、內(nèi)科藥物保守治療、介入性/外科心包治療技術(shù)

?預后：與原發(fā)疾病相關(guān)；與早期心包填塞、再發(fā)心包積液及遠期心包縮窄等并發(fā)癥相關(guān)