中腎管癌是一種起源于胚胎性中腎管殘余的惡性、侵襲性婦科腫瘤，常累及宮頸。子宮頸中腎管癌（mesonephric carcinoma）可表現(xiàn)為多種組織學(xué)形態(tài)，同一病例內(nèi)可有不同形態(tài)、不同病例間更是可以差別顯著。其經(jīng)典形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為管狀結(jié)構(gòu)：背靠背的小管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈立方狀，管腔內(nèi)有嗜酸性分泌物；也可表現(xiàn)為內(nèi)襯柱狀上皮的較大腺體，此時(shí)也稱之為“假子宮內(nèi)膜樣”（pseudoendometrioid）。其他表現(xiàn)形式還有網(wǎng)狀、乳頭狀、實(shí)性、梭形、性索樣等，細(xì)胞學(xué)也可表現(xiàn)為靴釘狀、透明樣。
正是因?yàn)槠浔憩F(xiàn)多樣，此前研究表明子宮頸中腎管癌經(jīng)常誤診，尤其容易和透明細(xì)胞癌混淆。稍微了解點(diǎn)病理知識(shí)的醫(yī)學(xué)同仁可能會(huì)說(shuō)：求助于免疫組化。但，專業(yè)病理人士會(huì)知道，免疫組化并非萬(wàn)能。比如宮頸腺癌診斷中常用的免疫組化指標(biāo)ER、p16在子宮頸中腎管癌和透明細(xì)胞癌均為陰性。2003年有研究表明HNF-1β可用于女性生殖道透明細(xì)胞癌的診斷，但隨之就發(fā)現(xiàn)部分子宮頸中腎管癌也有該指標(biāo)表達(dá)。后續(xù)又有幾項(xiàng)關(guān)于透明細(xì)胞癌的指標(biāo)報(bào)道，如Napsin-A、AMACR。不過(guò)，這些指標(biāo)在子宮頸中腎管癌和透明細(xì)胞癌鑒別時(shí)的意義，卻少有研究。有鑒于此，溫哥華總醫(yī)院（Vancouver General Hospital）Pors等收集相關(guān)病例進(jìn)行了研究，文章發(fā)表于近期免疫組織化學(xué)學(xué)會(huì)(Society for Applied Immunohistochemistry)官方期刊《Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology》。我們將該文要點(diǎn)編譯介紹如下。
該研究總計(jì)納入73個(gè)病例，其中18例中腎管腫瘤（8例為子宮頸中腎管癌，3例為子宮頸中腎管癌肉瘤，5例為子宮內(nèi)膜中腎管樣癌，2例為盆腔腫物），55例純粹的透明細(xì)胞癌（5例為子宮頸，55例為子宮內(nèi)膜）。
病例的臨床病理特征詳見原文，組織學(xué)表現(xiàn)方面，中腎管腫瘤最常見為管狀、乳頭狀及導(dǎo)管樣。18個(gè)病例中有13例有活檢診斷，但無(wú)一經(jīng)活檢而做出中腎管腫瘤診斷：7例診斷為子宮內(nèi)膜樣癌、1例診斷為透明細(xì)胞癌、1例診斷為子宮內(nèi)膜樣癌漿液性癌混合、1例診斷為子宮內(nèi)膜增生、2例診斷為中至低分化宮頸腺癌、1例診斷為苗勒氏癌肉瘤。切除標(biāo)本中，有3例最初診斷為混合性癌：2例診斷為子宮內(nèi)膜樣癌中腎管癌混合、1例診斷為中腎管癌透明細(xì)胞癌子宮內(nèi)膜樣癌混合。加做免疫組化后，所有腫瘤包括子宮內(nèi)膜樣表現(xiàn)區(qū)域在內(nèi)均不表達(dá)ER；具有透明細(xì)胞表現(xiàn)的區(qū)域不表達(dá)Napsin-A。結(jié)合這些結(jié)果，這三例最終重新歸類為純粹的中腎管癌。
免疫組化結(jié)果詳見表1。
表1. 子宮頸中腎管癌、透明細(xì)胞癌免疫組化結(jié)果分析
備注：HNF-1β免疫組化中，≥70%的瘤細(xì)胞至少中等程度著色，才判為陽(yáng)性。
具體說(shuō)來(lái)，18例中腎管癌中HNF-1β陽(yáng)性者9例（50%，1例為子宮內(nèi)膜中腎管癌，7例為宮頸腫瘤、1例為盆腔腫瘤）；55例透明細(xì)胞癌中有50例（91%）HNF-1β陽(yáng)性，其中34例（67%）為≥70%的瘤細(xì)胞至少中等程度著色；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明透明細(xì)胞癌中HNF-1β陽(yáng)性的H值高于中腎管癌，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）。HNF-1β鑒別透明細(xì)胞癌和中腎管癌的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為50%、79%。
18例中腎管癌中有4例（22%）局灶表達(dá)Napsin-A，其中2例為子宮內(nèi)膜腫瘤、2例為宮頸腫瘤。著色強(qiáng)度方面有3例為3+，但均為局灶或斑片狀著色。55例透明細(xì)胞癌中有43例（78%）表達(dá)Napsin-A（4例局灶、15例斑片狀、24例彌漫性）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明透明細(xì)胞癌中Napsin-A陽(yáng)性的H值高于中腎管癌，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。Napsin-A鑒別透明細(xì)胞癌和中腎管癌的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為78%、92%，均高于HNF-1β的表現(xiàn)。如將Napsin-A的著色閾值設(shè)定為10%，則其特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別增至95%、98%。
18例中腎管癌中有4例（22%）局灶表達(dá)AMACR，其陽(yáng)性強(qiáng)度為中至強(qiáng)陽(yáng)性，但僅為局灶或斑片狀著色。55例透明細(xì)胞癌中有41例（75%）表達(dá)AMACR（9例局灶、10例斑片狀、22例彌漫性）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明透明細(xì)胞癌中AMACR陽(yáng)性的H值高于中腎管癌，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。AMACR鑒別透明細(xì)胞癌和中腎管癌的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與Napsin-A十分近似（78% VS. 78%，91% VS. 92%）。
中腎管癌形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與HNF-1β、Napsin-A、AMACR陽(yáng)性著色之間無(wú)相關(guān)性。
總之，本文作者認(rèn)為中腎管癌和透明細(xì)胞癌在形態(tài)學(xué)典型的時(shí)候可能容易鑒別，但形態(tài)學(xué)不典型、尤其是小活檢標(biāo)本中則很難區(qū)分。本研究中有13例中腎管癌在活檢標(biāo)本中無(wú)一精確診斷出來(lái)。這種情況下，免疫組化極有幫助。不過(guò)，根據(jù)本文研究，Napsin-A、AMACR對(duì)于二者的鑒別可能有幫助，但HNF-1β的鑒別價(jià)值有限。
圖1. （A-C）中腎管癌典型形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：（A）導(dǎo)管狀；（B）管狀；（C）周邊常伴中腎管殘余。（D-F）透明細(xì)胞癌典型形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：（D）管狀-囊性；（E）實(shí)性；（F）乳頭狀。
圖2. 中腎管癌可表現(xiàn)為類似透明細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：（A）管狀囊性、（B）實(shí)性、（C、D）乳頭狀；同時(shí)，細(xì)胞學(xué)也可出現(xiàn)透明改變（E）、靴釘樣表現(xiàn)（F）。
圖3. 中腎管癌與透明細(xì)胞癌中免疫組化指標(biāo)的不同著色方式。中腎管癌一般局灶表達(dá)AMACR（A）、局灶表達(dá)Napsin-A（C），程度不等的表達(dá)HNF-1β（E）；相反，透明細(xì)胞癌一般彌漫表達(dá)AMACR（B）、Napsin-A（D），程度不等的表達(dá)HNF-1β（F）。
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