自從將2015年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)引入臨床實(shí)踐以來，免疫組化（IHC）的重要性在肺癌診斷中就顯得尤為重要。除了區(qū)分小細(xì)胞癌與非小細(xì)胞癌（NSCC）外，患者的治療方案選擇還與NSCC的組織學(xué)亞型直接相關(guān)，這與IHC結(jié)果有關(guān)，特別是對(duì)于分化較差的腫瘤。使用IHC可以提高肺癌分類的診斷準(zhǔn)確性，但是在某些情況下的解釋仍然具有挑戰(zhàn)性。而且，病理學(xué)家必須意識(shí)到許多解釋上的陷阱，并且使用IHC應(yīng)該有效地保留組織用于分子檢測(cè)。 國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）病理學(xué)委員會(huì)收到了有關(guān)IHC在肺癌診斷中的實(shí)際應(yīng)用和解釋的問題。在IASLC病理學(xué)委員會(huì)的幾次會(huì)議上進(jìn)行討論后，這些問題和注意事項(xiàng)被概括為11個(gè)關(guān)鍵問題，涵蓋了日常臨床實(shí)踐中常見和重要的診斷情況以及一些相關(guān)的具有挑戰(zhàn)性的問題。這些問題包括“用于區(qū)分NSCC亞型的最佳IHC標(biāo)記，TTF-1克隆系的差異，用于診斷罕見的肺癌亞型以及將原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤區(qū)別開來的IHC的實(shí)用性。”本文提供了有關(guān)IHC在肺癌中使用的關(guān)鍵問題的答案和解釋。這些代表了胸科病理學(xué)專家的觀點(diǎn)，也有助于業(yè)界在診斷病理學(xué)中適當(dāng)使用IHC。
小細(xì)胞肺癌Ki67染色
1、最佳組合抗體是什么？
當(dāng)非小細(xì)胞癌（NSCC）的亞型需要IHC時(shí)，TTF-1和p40是金標(biāo)準(zhǔn)，如果沒有神經(jīng)內(nèi)分泌分化（NE）的形態(tài)學(xué)特征，這兩個(gè)標(biāo)志物通常在臨床實(shí)踐上是足夠的。p40比p63更適合鑒別鱗狀細(xì)胞癌。
TTF-1是腺癌的關(guān)鍵單一標(biāo)志物，鱗狀細(xì)胞癌的p40和Napsin-A也是腺癌的輔助標(biāo)志物，具有一定的診斷作用。TTF-1的性能比Napsin-A略好，而將TTF-1和Napsin-A聯(lián)合使用可能產(chǎn)生更高的敏感性。一些報(bào)告顯示，與TTF-1相比，Napsin-A性能更好，靈敏度更高，但作為核著色的TTF-1可以使解釋更直觀。
同樣，如關(guān)鍵問題＃10中所述，單克隆抗體和多克隆抗體之間的Napsin-A染色性能也不同。在TTF-1陽性的非小細(xì)胞腫瘤中，Napsin-A可能在神經(jīng)內(nèi)分泌（NE）腫瘤分類中發(fā)揮作用，因?yàn)樵诖蠹?xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的一個(gè)亞型中，Napsin-A可能是陽性的，分子學(xué)特征上類似于腺癌，有助于將這些腫瘤與高級(jí)別的NE腫瘤（如小細(xì)胞癌）鑒別，后者通常為Napsin-A陰性。由于表面活性蛋白A的性能較差，不推薦使用。
p63作為鱗狀細(xì)胞癌的標(biāo)志物，在p40抗體引入前更為常用。許多研究表明，TTF-1和p63是區(qū)分腺癌和鱗狀細(xì)胞癌最有用的標(biāo)記物。然而，p40作為p63的剪接變體，在鱗狀細(xì)胞組織學(xué)測(cè)定中對(duì)p63更具特異性和相對(duì)敏感性。例如，高達(dá)20～30%的肺腺癌可與p63免疫反應(yīng)。少數(shù)細(xì)胞通常表現(xiàn)為弱至中度表達(dá)，少數(shù)病例表現(xiàn)為彌漫性表達(dá)，包括ALK陽性腺癌。在一些肉瘤、肌上皮瘤和淋巴瘤中也可p63染色。腫瘤p63陽而TTF-1陰性，即使p63染色呈彌漫性陽性，也不應(yīng)被認(rèn)為是鱗狀細(xì)胞癌，因?yàn)殡S后的p40可能為陰性，這有助于NSCC的診斷，除非另有規(guī)定。據(jù)觀察，p40對(duì)p63陽性的肺腺癌、肉瘤和淋巴瘤的表達(dá)率較低，僅偶有腺癌可見弱而局灶性的p40表達(dá)。
2、TTF-1和p40陽性如何判牘？
TTF-1的局灶性陽性被認(rèn)為是肺腺癌在適當(dāng)實(shí)驗(yàn)條件下的一種陽性反應(yīng)，而p40判讀的臨界值應(yīng)該是50%以上的腫瘤細(xì)胞核的陽性。p40的局灶/弱陽性不能診斷為鱗狀細(xì)胞癌。
3、TTF-1克隆號(hào)（SPT24,SP141和8G7G3 / 1）之間在肺腺癌中是否有表達(dá)差異？
TTF-1的表達(dá)隨克隆號(hào)不同而顯示差異。在最常用的抗體中，8G7G3 / 1是鑒定肺腺癌的最特異性抗體。
4、是否將對(duì)CK7呈彌漫陽性但對(duì)TTF-1和p40呈陰性的NSCC視為“可能是腺癌”？
CK7對(duì)腺癌不是特異性的。該標(biāo)志可見于鱗狀細(xì)胞癌。不推薦將CK7用于NSCC的亞型分型。
5、NE標(biāo)記應(yīng)何時(shí)應(yīng)用于NSCC？
當(dāng)前的WHO分類標(biāo)準(zhǔn)建議僅在存在NE形態(tài)特征（器官樣、柵欄狀、花環(huán)樣排列等）時(shí)才使用NE標(biāo)記。
6、區(qū)分NE腫瘤和其他類型的NSCC的最佳抗體是什么？哪一種是最可靠的？
CgA、Syn和CD56是鑒別NE腫瘤的最佳組合。每種抗體的表達(dá)意義因樣本類型、組織學(xué)亞型和陽性反應(yīng)的程度/強(qiáng)度而異。
7、什么時(shí)候應(yīng)用增殖標(biāo)記物進(jìn)行診斷？
Ki-67在肺癌中的主要作用是幫助區(qū)分類癌與高級(jí)NE癌（大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞癌），尤其是在小或擠壓的活檢/細(xì)胞學(xué)樣本中。Ki-67在鑒別典型和非典型類癌中的作用尚未確定，需要進(jìn)一步研究。
8、IHC是否可用于對(duì)罕見的肺癌亞型（肉瘤樣癌，涎腺型腫瘤和NUT癌）進(jìn)行特異性診斷？
目前，需要IHC以及分子檢測(cè)來實(shí)現(xiàn)對(duì)罕見肺癌的明確診斷并與類似腫瘤區(qū)分。
9、什么樣的細(xì)胞學(xué)樣本最適合免疫染色：細(xì)胞塊、風(fēng)干涂片或乙醇固定的涂片？去除染色的樣本能使用嗎？
所有的細(xì)胞學(xué)制備技術(shù)包括：細(xì)胞塊、乙醇固定和風(fēng)干切片，可用于免疫染色。福爾馬林固定細(xì)胞塊是最直接的方法，而細(xì)胞學(xué)免疫染色則需要嚴(yán)格的方案優(yōu)化、驗(yàn)證和質(zhì)量控制。
10、肺粘液腺癌與肺轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷推薦采用哪種免疫組化方法？
肺粘液腺癌和肺轉(zhuǎn)移性癌之間沒有有效的鑒別標(biāo)記物。臨床病史可能更加重要。
11、是否有任何IHC或其他標(biāo)志物來區(qū)分原發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移癌；肺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌和胸腺、頭頸部、子宮內(nèi)膜等的轉(zhuǎn)移癌；以及婦科、乳腺、泌尿上皮、非肺神經(jīng)內(nèi)分泌、前列腺和肝癌的原發(fā)性腺癌和轉(zhuǎn)移癌？
在這種臨床背景下，與先前腫瘤的形態(tài)學(xué)比較至關(guān)重要。沒有絕對(duì)的IHC標(biāo)志物可以用來進(jìn)行鑒別診斷，病理學(xué)家應(yīng)該意識(shí)到IHC的缺陷。
鱗狀細(xì)胞癌：
胸腺鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)記CD117（85%）和CD5（70%），而原發(fā)性肺鱗狀細(xì)胞癌僅偶爾陽性。值得注意的是，CD117和CD5在約15%的肺腺癌中表達(dá)，它們?cè)谙侔┲械谋磉_(dá)并不提示胸腺原發(fā)。
HPV檢測(cè)可以有助于鑒別頭頸部（尤其是口咽）、宮頸、外陰、肛門、陰莖轉(zhuǎn)移的鱗狀細(xì)胞癌，P16不能作為HPV檢測(cè)的替代標(biāo)記，約20％的原發(fā)性肺NSCC表現(xiàn)出相似的p16陽性。
婦科腫瘤：
卵巢和子宮漿液性癌通常對(duì)WT1呈陽性，而在肺腺癌中通常呈陰性。在這種情況下，WT1表達(dá)必須是核表達(dá)，因?yàn)榘|(zhì)WT1表達(dá)是非特異性的。與肺腺癌相比，PAX8可以識(shí)別女性生殖道中的大多數(shù)腺癌，因此具有很高的實(shí)用性。TTF-1在一部分子宮癌和卵巢癌中可以呈陽性。Napsin-A在卵巢和子宮內(nèi)膜的透明細(xì)胞癌中大多是高表達(dá)，它們也經(jīng)常表達(dá)HNF-1β。
乳腺癌：
常見的乳腺癌標(biāo)志物包括ER、GATA3、mammaglobin和GCDFP15，它們分別在80%、90%、40～60%、20～40%的乳腺癌中表達(dá)。ER的表達(dá)并不一定支持乳腺癌的原發(fā)性，因?yàn)楦鶕?jù)不同的染色方法，肺腺癌中ER陽性的范圍很廣。GATA3核染色，通常是彌漫性和強(qiáng)陽性的，有利于乳腺癌原發(fā)的診斷，因?yàn)槠湓诜蜗侔┲械谋磉_(dá)罕見（0～8%），不同的結(jié)果很可能是使用不同的抗體克隆的結(jié)果。三陰乳腺癌可能有SOX10表達(dá)，GCDFP15在肺腺癌中偶有異常陽性（0～5.2%）。 Mammaglobin通常在肺腺癌中呈陰性。然而，GATA3和Mammaglobin在支氣管樹的唾液腺型癌中呈陽性。乳腺癌很少表達(dá)TTF-1，這種情況在SPT24克隆中更為常見，但在8G7G3/1克隆中卻很少發(fā)生，Napsin-A在乳腺癌中通常為陰性，但已有報(bào)道陽性表達(dá)。在與原發(fā)乳腺癌標(biāo)本進(jìn)行形態(tài)學(xué)比較時(shí)，需要盡可能利用這些免疫組化標(biāo)記。
尿路上皮癌：
轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌在組織學(xué)上可能與肺低分化鱗狀細(xì)胞癌難以區(qū)分。特異性尿路上皮標(biāo)志物如uroplakinⅢ和更敏感的uroplakinⅡ可區(qū)分。GATA3在約80％的尿路上皮癌中呈陽性，在原發(fā)性肺鱗癌中可呈陽性，范圍為0～20％。
神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：
不論原發(fā)灶部位如何，高級(jí)NE腫瘤均可表達(dá)TTF-1，其反應(yīng)性不應(yīng)被解釋為肺起源的證據(jù)。其他細(xì)胞譜系標(biāo)志物，包括CDX2,PSX1,ISL1和NKX2.2，可用于從非肺源性轉(zhuǎn)移性分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中鑒別類癌腫瘤，但不適用于肺的高級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
腎癌：
腎細(xì)胞癌表達(dá)PAX8，而肺腺癌中PAX8的表達(dá)很少（0～2％）。單克隆PAX8抗體比多克隆試劑更具特異性。Napsin-A在腎細(xì)胞癌中可呈陽性（乳頭狀癌約80％，透明細(xì)胞癌約40％）。
前列腺癌：
轉(zhuǎn)移到肺部的前列腺腺癌可能被誤認(rèn)為是肺腺癌，有時(shí)也被誤認(rèn)為是LCNEC。與肺腺癌不同，前列腺腺癌表達(dá)PSA，PMSA和NKX3.1，缺乏CK7表達(dá)。
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