外科手術(shù)是食管癌治療的重要手段，而術(shù)后吻合口瘺是其常見的并發(fā)癥，約占全部并發(fā)癥的10％左右，死亡率在50%以上。吻合口瘺發(fā)生后，通常采取一般保守治療方法，但往往病程較長(zhǎng)、費(fèi)用較高、預(yù)后較差，是臨床面臨的棘手問題。在探討食管癌術(shù)后吻合口瘺新的治療方法過程中，本中心應(yīng)用內(nèi)鏡下“荷包縫合”法成功治療一例該病患者，下文簡(jiǎn)述該患者的治療經(jīng)過。
患者，張某，男性，58歲。2017-01-20因“進(jìn)行性吞咽困難一月余”于我科診斷為食管下段鱗狀細(xì)胞癌，遂至胸外科行食管癌根治術(shù)，術(shù)中切除食管中下段及部分胃小彎，行管狀胃與食管下端吻合。術(shù)后1周左右，患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，碘水造影檢查提示并發(fā)吻合口瘺（見圖1），經(jīng)禁食、抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。請(qǐng)我科會(huì)診，我科對(duì)患者病情全面評(píng)估后，制定了內(nèi)鏡下“荷包縫合”的治療方案，術(shù)中通過雙鉗道內(nèi)鏡將尼龍繩及金屬夾送至瘺管外口處，應(yīng)用金屬夾將尼龍繩固定在吻合口瘺周邊5-7mm的正常粘膜上，最后通過縮小尼龍繩環(huán)，將病灶創(chuàng)面閉合（見圖2）。術(shù)后數(shù)日內(nèi)，患者呼吸道感染癥狀即顯著改善，復(fù)查碘水造影未見瘺管表現(xiàn)。3月后再次就診我科，患者無(wú)特殊不適，一般情況良好，復(fù)查胃鏡提示吻合口瘺已閉合（見圖3）。
圖1 A：胃鏡檢查于距門齒33cm處見潰瘍性病變，病理提示鱗狀細(xì)胞癌；B：術(shù)后碘水造影于縱膈內(nèi)見團(tuán)塊狀造影劑積聚，提示吻合口瘺；C：胃鏡檢查于距門齒25厘米吻合口處一瘺口。
圖2 A：吻合口處見一瘺口；B、C為金屬夾聯(lián)合尼龍繩的“荷包縫合”法閉合瘺口。
圖3 A：“荷包縫合”術(shù)后復(fù)查碘水造影吻合口處未見異常。B、C：“荷包縫合”術(shù)后3個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡見吻合口通暢，瘺口已閉合。
食管癌術(shù)后吻合口瘺的傳統(tǒng)治療手段可分為手術(shù)和保守治療方法。手術(shù)治療主要方法為開胸修補(bǔ)和吻合口切除后再行吻合術(shù)，但手術(shù)難度及創(chuàng)傷均較大，術(shù)后仍有發(fā)生瘺的可能，一般不作為首選方案。保守治療方法主要為禁食、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等，但瘺口愈合率較低。相較于傳統(tǒng)手術(shù)方法，內(nèi)鏡下治療有其獨(dú)特的優(yōu)越性，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，是值得研究的重要方向。
目前，內(nèi)鏡下用于食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療方法主要包括：金屬夾夾閉、全覆膜支架置入及生物蛋白膠封堵等方法。經(jīng)鉗道金屬夾的閉合力較弱，一般僅能閉合粘膜層而非全層消化道管壁，治療效果欠佳。內(nèi)鏡外金屬夾(OTSC)系統(tǒng)縫合力明顯增大，但夾子脫落時(shí)間不確定，價(jià)格較昂貴，臨床上應(yīng)用仍較少。全覆膜支架置入術(shù)能夠有效封堵瘺口，但存在發(fā)生支架移位、消化道出血及食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，臨床仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用。生物蛋白膠封堵僅限用于較小的吻合口瘺，臨床治療效果無(wú)確切證據(jù)。因此，目前臨床上仍缺乏治療吻合口瘺的理想方法。
2003年日本學(xué)者開創(chuàng)了金屬夾聯(lián)合尼龍繩的“荷包縫合”法，用于粘膜切除后創(chuàng)面的閉合，目前臨床上也將其用于消化道穿孔、消化道出血等的治療?！昂砂p合”法應(yīng)用于食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療，目前仍鮮有報(bào)道，臨床效果尚不清楚。從理論層面分析，“荷包縫合”技術(shù)有其獨(dú)特優(yōu)越性，相較于一般金屬夾，能很好彌補(bǔ)其閉合力差的不足；相較于全覆膜支架置入，其不具有支架移位及局部刺激、壓迫引發(fā)并發(fā)癥等缺點(diǎn)，且能主動(dòng)縫合瘺口；其費(fèi)用較低，簡(jiǎn)便易行，是臨床工作中的良好選擇。本文中的病例顯示“荷包縫合”法瘺口閉合效果牢靠，能有效改善病情，數(shù)月內(nèi)觀察未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)并發(fā)癥?！昂砂p合”法治療吻合口瘺為我們?nèi)蘸笈R床工作開拓了思路，其臨床確切療效需要進(jìn)一步研究以明確。
夏杰 碩士研究生，師從宛新建教授，從事消化道早癌的臨床研究工作。
宛新建，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、上海交通大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、上海市第一人民醫(yī)院消化科副主任（南部）、臨床實(shí)訓(xùn)中心主任。
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