【摘要】 近年來對肝纖維化的病因病機、治法方藥及中藥抗肝纖維化的作用機制的研究取得了豐碩成果。肝纖維化病機主要是正氣虛損而邪氣未清，淤血阻絡是病理基礎；臨床治法以益qihua淤、活血化痰、扶正化淤、軟堅散結或滋補肝腎為主。復方中藥抗肝纖維化的機理包括抑制膠原的生成，促進膠原降解；通過抑制細胞zengzhixiang關的胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導，抑制肝星狀細胞激活、增殖；通過調(diào)節(jié)細胞凋亡相關基因和細胞因子的活性，促進活化肝星狀細胞凋亡；同時可以下調(diào)模型大鼠差異表達蛋白的表達，促進正常蛋白質(zhì)合成。
【關鍵詞】 肝維維化 中藥 復方
肝纖維化是慢性肝病degongtongbing理學基礎，是形成肝硬化的必經(jīng)病理階段，其特征是以膠原為主的細胞外間質(zhì)(ECM)成分合成增多和/或降解相對不足而在肝內(nèi)過量沉積。近年來，眾多學者圍繞肝纖維化的病因病機、治法方藥和中藥抗肝纖維化的作用機制，開展了臨床和實驗研究，取得了豐碩成果，顯示中醫(yī)藥在抗肝纖維化治療中具有明顯的優(yōu)勢和較大的潛力。
1 肝纖維化的病因病機
中醫(yī)學雖無肝纖維化的病名，但依其臨床表現(xiàn)可歸入“脅痛”“黃疸”“痞滿”“積聚”“鼓脹”等范疇。病因病機多從“濕、熱、毒、淤、虛”來闡述。王綿之認為，肝失疏泄，氣機升降失常是肝纖維化的基本病機［1］。關幼波則指出：“氣虛則血澀而痰凝”，氣虛血淤痰阻是本病的主要病機。錢英［2］認為肝纖維化的過程是肝體損傷和肝用失調(diào)的過程，同時可以累及脾腎。劉紹能等［3］認為肝病傳脾，肝郁脾虛，氣虛血淤，絡脈淤阻是肝纖維化的重要病機。劉平認為本病主要由于氣陰虧虛，濕熱疫毒內(nèi)侵，血脈不利，脈絡淤阻所致。楊玲［4］認為本病以氣機逆亂為始，繼則leijiyingxue、津液，痰淤交阻，結而成塊。總之，肝纖維化病機復雜，經(jīng)歷由表及里、由實而虛的動態(tài)變化，正氣虛損而邪氣未清，淤血阻絡是病理基礎。
2 復方中藥抗肝纖維化的臨床研究
中醫(yī)治療肝纖維化以肝、脾、腎為主，其治療方法有清熱祛濕、疏肝理脾、益qijianpi、化痰散結、扶正祛瘀、調(diào)肝補腎等多種治法，但目前研究最多的還是活血化淤及其變法，如益氣活血法、理氣活血法、解毒化淤法、軟堅化淤法、清熱利濕化淤法等。
2.1 益氣活血 姚希賢指出淤血為肝纖維化的病機關鍵，脾虛血運無力為根本，因此活血化淤中藥應配合益氣健脾藥［5］，如丹參配黃芪活血化淤、益氣健脾，能消除慢性肝病癥狀，改善肝功能，84%的患者用藥后肝脾回縮。中藥復方861沖劑治療慢性乙肝34例，通過對比治療前后肝組織病理，證明有明顯的減輕炎癥、促進纖維化消退的作用［6］。肝復康（主要成分包括丹參、黃芪、白芍、柴胡等）使慢性肝炎患者血清肝纖維化指標透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、層粘連蛋白(LN)均較治療前顯著降低［7］。王志華［8］以太子參、黃芪、丹參、生牡蠣、玄參、醋炙鱉甲治療慢性重型肝炎后肝纖維化，4個月后血清HA，LN，PCIII，Ⅳ-C及AFP水平顯著下降。
2.2 活血化痰 肝纖維化是長期由痰濕、氣滯、血淤而形成的病理產(chǎn)物。健肝散（田七、川芎、地龍、半夏、白芍）治療慢性肝炎，與丹參注射液比較，能明顯改善肝纖維化血清學指標HA，LN，PCⅢ，Ⅳ-C，其中對HA，Ⅳ-C 的作用最為顯著［9］?；钛捣剑ü鲜V、郁金、丹參、僵蠶、萊菔子等）可以提高A/G比值，降dixueqingHA，PCIII，LN 均值。
2.3 扶正化淤 在多中心臨床試驗中觀察到扶正化淤膠囊治療組肝組織纖維化分期降低1期以上者達52％，同時肝組織炎癥活動度顯著下降；血清HA，LN，PCⅢ及Ⅳ-C含量較治療前顯著下降，血清Alb，ALT，AST，GGT，ALP均有顯著改善［10］。進一步分析表明，扶正化淤膠囊對肝纖維化程度接近3期，伴炎癥活動明顯及有脅痛、口干癥狀的患者，療效顯著［11］；對于肝硬化患者能夠增加門脈血流速度，改善門脈高壓［12］；提高血支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值，糾正氨基酸代謝紊亂［13］。
2.4 軟堅散結 復方鱉甲軟肝片治療肝纖維化，能明顯改善血清肝纖維化指標，使腫大的脾臟回縮，門脈直徑下降；提高肝硬化患者血清白蛋白水平，減少住院次數(shù)；肝活檢表明肝組織炎癥活動度和肝纖維化程度均有明顯改善，肝組織內(nèi)活化HSC數(shù)量明顯jianshao，而凋亡的活化HSC數(shù)量顯著增加［14］。與γ-干擾素聯(lián)用可以提高抗肝纖維化療效［15］。
2.5 滋補肝腎 柔肝湯在一貫煎的基礎上去川楝子加丹參、龜板、鱉甲、黃芪等，治療慢性肝炎3個月后患者血清HA，LN，PCIII，門靜脈主干內(nèi)徑均較治療前顯著下降，與使用干擾素α-2b的對照組相比有顯著性差異［16］。
3 復方中藥抗肝纖維化的機理
3.1 抑制膠原的生成，促進膠原降解發(fā)生肝纖維化的時肝內(nèi)膠原纖維異常增生，降解不足，因此kanggan纖維化的任務是減少肝內(nèi)膠原的含量。肝纖維化基質(zhì)降解主要是基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)作用的結果，肌成纖維細胞(MFB)產(chǎn)生金屬蛋白酶組織抑制物(TIMPs)，能抑制MMPs降解ECM的活性，致使ECM合成分泌的速度超過降解desu度而過度沉積，形成肝纖維化。復方中藥不僅能抑制ECM合成，還可以抑制TIMPs的表達，促進膠原的降解。復方鱉甲軟肝片治療四氯化碳肝纖維化模型的試驗表明，治療3個月時肝組織內(nèi)TIMP-1和TIMP-2表達量降至最低，MMPs及其mRNA表達明顯上調(diào)， Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ型膠原降解幅度與MMPs表達量及酶活性呈平行關系［17］。體外實驗顯示其含藥血清能有效抑制HSC Ⅰ、Ⅲ型膠原的表達，并呈藥物量效關系；培養(yǎng)72 h時，含藥血清可顯著抑制TIMPs的表達［18］。扶正化淤方［19］能降低moxing大鼠肝組織羥脯氨酸(Hyp)含量；抑制肝組織α-SMA、I型膠原蛋白表達；促進肝纖維化大鼠間質(zhì)性基質(zhì)金屬蛋白酶酶原的激活與活性水平，促進膠原的降解。應用抗纖軟肝顆粒預防與治療肝硬化大鼠，肝組織Hyp定量及血清中HA，LN，IV - C，PCⅢ含量均明顯減少；其含藥血清能抑制膠原生成率及I型膠原、TGF - β1分泌及其mRNA 的表達；促進MMP-1的表達，抑制TIMP-1的表達，促進I、III型膠原的降解［20］。以復方861灌胃干預四氯化碳肝纖維化模型大鼠，中藥組大鼠肝組織內(nèi)Ⅰ、Ⅲ型膠原mRNA水平顯著低于模型對照組，肝臟的纖維吸收消散［21］。益氣活血解毒化痰方給二甲基亞硝胺(DMN) zaomo的大鼠灌胃，預防性給藥明顯降低肝組織纖維化半定量計分，顯著抑制TGF-β1 mRNA的表達，預防及治療給藥均明顯降低肝組織Hyp含量［22］。
3.2 抑制HSC 激活、增殖肝星狀細胞的激活增殖在肝纖維化的發(fā)生發(fā)展過程中處于中心環(huán)節(jié)，細胞因子如轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、血小板轉(zhuǎn)化生長因子(PDGF)及其胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導途徑發(fā)huiliaozhong要作用。抑制或阻斷這一環(huán)節(jié)是肝纖維化治療的關鍵，中藥對HSC增殖的抑制作用是通過抑制增殖相關的胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導實現(xiàn)的。
扶正化yufangbu僅可直接抑制HSC的增殖與I型膠原的分泌，并可抑制TGF-β1，PDGF等細胞因子，抑制HSC激活的旁分泌與自分泌途徑［23］。中藥復方861沖劑對體外培養(yǎng)的活化HSC具有抑制增殖的作用，在肝纖維化模型上能通過減少HSC分泌內(nèi)皮素(ET-l)途徑，抑制ET-1對HSC的收縮作用［24］；此外治療組大鼠肝組織中MMP-2 mRNA水平顯著低于模型組而接近正常組，這有l(wèi)iyu維持HSC處于靜止狀態(tài)所需要的細胞外jizhi環(huán)境，對于抑制HSC的活化有重yaoyi義［25］?？?span id="wd1427">纖軟肝顆粒藥物及含藥血清能明顯抑制PDGF誘導的HSC增殖，其機制與降低PDGF 誘導的細胞內(nèi)Ca2+的增加、抑制酪氨酸磷酸化蛋白、PI3 - K及MEK- 1的表達，干擾Ras-MEK-MAPK信號tongluyou關［26］。
3.3 促進活化HSC 凋亡HSC凋亡可以減少增生活化的HSC數(shù)量，并且不引起溶酶體等細胞器的破壞，不引起微環(huán)境的炎癥損傷，它是消除活化HSC的一種理想方式，也是導致活化的HSC減少的中心環(huán)節(jié)。通過凋亡HSC數(shù)量減少，ECM分泌減少，TIMPs合成下降，MMPs恢復活性，ECM 降解增加，肝組織結構逐漸復原。復方中藥通過調(diào)節(jié)凋亡基因Bcl-2/Bax、細胞因子Fas/FasL、NF-κB的活性等途徑促進HSC的凋亡。
譚春雨等［27］以原位末端標記技術(TUNEL)染色、α-SMA免疫組化、Masson染色的三重復合染色法顯示，經(jīng)扶正化淤方治療后DMN肝纖維化大鼠肝臟內(nèi)HSC凋亡數(shù)量較模型組明顯增加，表明促進活化HSC凋亡可能是扶正化瘀方治療肝纖維化的重要機制。周光德等［14］用復方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎6個月后，以α-SMA免疫組織化學染色標記肝組織內(nèi)活化的HSC和TUNEL法標記凋亡細胞相結合顯示凋亡活化的HSC，發(fā)現(xiàn)復方鱉甲軟肝片能夠促進活化HSC的凋亡?？估w軟肝顆粒藥物血清［28］與HSC-T6共同培養(yǎng)48 h后，應用TUNEL法及流式細胞儀測定細胞凋亡、免疫組化檢測Bcl-2／Bax，顯示含藥血清可誘導HSC凋亡；并能下調(diào)凋亡抑制分子Bcl-2，上調(diào)促凋亡分子Bax，促進HSC凋亡。丹芍化纖膠囊治療大鼠四氯化碳中毒性肝纖維化能促進已活化的HSC大量凋亡；明顯抑制肝組織中Bax表達［29］。調(diào)肝理脾方藥物血清可以通過減少Bcl-2和FasL的表達與增加p53和Fas的表達，促jinhuohuade肝星狀細胞凋亡［30］。
3.4 下調(diào)模型大鼠差異表達蛋白的表達，促進正常蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)組是指一個給定的細胞或有機體在一定時間表達的所有蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)組學通過比較分析正常組織細胞與異常組織細胞、同一疾病在不同發(fā)展時qixi胞內(nèi)整體蛋白質(zhì)的表達差異，對差異表達的蛋白進行鑒定、定量、表征，尋找與疾病相關的新的標志物。目前對肝纖維化的蛋白質(zhì)組學研究逐步開展，為從整體水平探索復方中藥抗ganxian維化過程中各種蛋白質(zhì)的功能機制、調(diào)節(jié)控制以及蛋白質(zhì)群體內(nèi)的相互作用提供了思路。
劉鶯等［31～33］通guodui四氯化碳誘導肝纖維化大鼠肝組織蛋白質(zhì)組進行二維電泳，凝膠銀染，對獲得的蛋白質(zhì)圖譜進行分析，發(fā)現(xiàn)扶正化淤方對其肝臟蛋白質(zhì)組的動態(tài)調(diào)jiete點包括：使表達上調(diào)的蛋白質(zhì)下降，表達下降的蛋白質(zhì)升高，模型大鼠特異蛋白質(zhì)下調(diào)甚至消失。中藥組大鼠肝組織中與物質(zhì)代謝相關的表達差異蛋白質(zhì)如過氯酸可溶性蛋白質(zhì)、磷脂酰肌醇轉(zhuǎn)移蛋白酶、磷酸甘油酸激酶、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)-60蛋白酶的表daqujin正常。蛋白質(zhì)組圖譜改變證實了扶正化淤方在通過降解、下調(diào)表達量等形式，使模型大鼠特有的蛋白質(zhì)趨向正常表達及促進正常蛋白質(zhì)合成等方面有綜合優(yōu)勢。劉杰等［34］的研究表明在四氯化碳誘導肝硬化大鼠血漿谷胱甘肽過氧化物酶及其前體、前白蛋白表達減少，扶正化淤方干預組表達增加；肝臟再生相關蛋白和波形纖維蛋白在肝硬化大鼠血漿中表達增加，扶正化淤方干預組表達減少。提示四氯化碳誘導肝硬化大鼠血漿中與氧化應激、細胞增殖和轉(zhuǎn)化相關蛋白質(zhì)表達明顯改變，扶正化淤方可通過促進蛋白質(zhì)合成、抗氧化、diaokong細胞增殖和轉(zhuǎn)化等多方面發(fā)揮抗纖維化的作用。
復方中藥多成分、多途徑的藥理作用是對抗肝纖維化發(fā)生發(fā)展的復雜機理的特色和優(yōu)勢所在，其作用機制包括抑制肝星狀細胞的活化增殖，促進活化肝星狀細胞凋亡，抑制膠原分泌和促進膠原降解，抑制肝纖維化過程中異常蛋白質(zhì)的表達等多個環(huán)節(jié)。今后應深化對肝纖維化發(fā)病的中醫(yī)理論的認識和探討，廣泛開展對肝纖維化證型演變規(guī)律的臨床流行病學調(diào)查研究，探討不同角度的治則治法，改善中藥劑型并減少其毒副作用，在嚴格的實驗及臨床設計下進行不同治法的對照研究，從erjin一步提高中醫(yī)yaofangzhigan纖維化的療效。
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