【摘要】 腦血管意外在祖國醫(yī)學(xué)屬于中風(fēng)范疇，目前分為出血性與缺血性兩種。中風(fēng)在《素問、生氣通天論》云：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。因此，無論是出血還是缺血，雖在初期其病理變化不一，但有相同的癥狀，只是輕重程度不同而已，可出現(xiàn)中經(jīng)、中絡(luò)、中臟腑之癥狀。但是出血性中風(fēng)恢復(fù)期的病理結(jié)果和缺血性中風(fēng)的結(jié)果都是瘀血阻滯，腦脈不通。但由于兼癥不同，故必須采取異病同治的方法，才能取得滿意的效果。
【關(guān)鍵詞】 中風(fēng)／辨證探究 潛陽清熱化痰湯／
治療應(yīng)用 補陽還五湯／治療應(yīng)用 滋腎養(yǎng)肝活血通脈湯／治療應(yīng)用 病案
一 中風(fēng)發(fā)病因素
主要在與患者平素氣血虧虛，與肝、腎、心、脾之陰陽失調(diào)，加之憂思惱怒，飲食不節(jié)，脾失健運，痰濁內(nèi)生，氣機壅阻，房勞過度，如《素問，通評虛實論篇》指出：“凡治消闡仆擊、偏枯痿厥，肥貴人則膏粱之疾也”?；蛲庑扒忠u，氣血運行受阻，肌膚筋脈失養(yǎng)或陰虧于下，肝陽暴漲，陽化風(fēng)動，血隨氣逆，挾痰挾火、橫竄經(jīng)隧，蒙蔽清竅，形成上實下虛，陰陽互不維系的危急癥候。
二 辨證論治
出血性腦中風(fēng)恢復(fù)期與缺血性中風(fēng)的辨治。
出血性腦中風(fēng)恢復(fù)期與缺血性中風(fēng)的臨床表現(xiàn)大體相同。從中醫(yī)角度看，中風(fēng)大多有肝陽暴漲，痰熱上壅，血隨氣逆，溢出脈絡(luò)而出血，而缺血性中風(fēng)多以氣虛或陰虛，脈絡(luò)瘀滯為基礎(chǔ)。因此，兩者存在者共同的病理基礎(chǔ)。根據(jù)其兼癥不同，又可分為一下三個證型。此三個證均需活血之品，并注意大便通暢及視病情選用部分蟲類之藥，加入方中，以搜風(fēng)通絡(luò)，促進(jìn)血腫、瘀血的吸收，獲取滿意的療效。
（1）肝陽上亢、痰熱阻絡(luò)。
癥見火熱之體，性急易躁，頭昏頭脹，血壓大多數(shù)較高，舌苔黃厚膩，脈弦滑有力。治宜平肝潛陽，清熱化痰，方擬潛陽清熱化痰活血湯。藥選：益母15克、天麻15克、鉤藤12克（后下煎）、牛膝20克、黃芩9克、菊花15克、梔子9克、膽南星6克、丹參15克、夏枯草15克、生杭芍15克、竹茹9克、姜蟲8克地龍15克、陳皮10克、半夏8克、生石決明30克（先煎）、杏仁10克。
（2）氣虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻。
癥見中陽素餒、體豐、逸而不勞之人，而面色暗淡、無華、納呆畏寒、自汗或浮腫，舌淡或舌體不正，苔薄白，脈細(xì)弦無力。治宜補氣活血疏通筋絡(luò)，方擬：補陽還五湯加減。赤芍12克、桃仁9克、紅花6克、川芎9克、當(dāng)歸9克、烏梢蛇20克、地龍15克、蜈蚣3條。共奏補氣活血通絡(luò)。
（3）肝腎陰虛、筋脈失養(yǎng)
經(jīng)云：“人邁四十，陰氣自半”，多為老年人，病程日久，精血暗耗，癥見頭昏耳鳴，腰膝酸軟，虛煩少寐、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)。治宜滋養(yǎng)肝腎之陰、熄風(fēng)通絡(luò)，濡養(yǎng)筋脈，遵照張景岳所云：善補陽者， 必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。筆者認(rèn)為腎虛，風(fēng)痰瘀血阻絡(luò)是中風(fēng)的主要病機，其本為腎虛，標(biāo)為痰瘀交阻。治療當(dāng)以補腎活血化痰為基本要法。但應(yīng)掌握權(quán)衡標(biāo)本主次變化，此癥方選，擬用滋腎活血養(yǎng)肝通脈湯。方藥：首烏20克、熟地15克、石斛15克女貞子15克、龜板30克、鱉甲30克，以大補腎陰；巴戟天、肉蓯蓉各15克、補骨脂10克、仙靈脾10克，以填補腎中元陽；丹參15克、郁金9克、遠(yuǎn)志10克、石菖蒲12克，以理氣活血通脈利竅，木瓜20克舒肝和脾，柔筋，地龍20克、水蛭15克活血，祛瘀通絡(luò)，諸藥共奏為滋腎活血養(yǎng)肝通脈，則陰陽和、氣血俱生。
三 典型病案舉例
陳某某，女。
60歲，本市居民，2006年8月12日發(fā)病，突然昏倒，不省人事，病發(fā)后速往本院治療，“經(jīng)‘CT’”二次證實為丘腦區(qū)高密度陰影，提示“腦出血”，出血量30ML，經(jīng)住院采用西醫(yī)藥常規(guī)及對癥治療二周后，仍神志不清，刻診：T：37℃、p：78次/分、R：18次/分、律齊，BP：24.5/12.05kPa。中度昏迷，雙側(cè)瞳孔0.20CM，對光不靈敏，喉間痰鳴、舌紅、苔黃厚濁膩、小便失禁、脈弦滑而數(shù)、右側(cè)上下之體肌力1級、肌張力增高、巴彬斯基氏征陽性，西醫(yī)診為“腦出血”。
中醫(yī)辨治，卒中臟腑、呈內(nèi)閉外脫、目合口開、手撒二便失禁，其病機為痰熱內(nèi)閉心竅，陰虧陽亢、肝風(fēng)內(nèi)旋狂越、氣機逆亂、氣血痰上升、直沖顛頂、迫血妄行、上沖腦絡(luò)、血瘀腦腑、風(fēng)火相煽、痰濁壅阻清竅，屬中醫(yī)出血性中風(fēng)。在原治療方案中加用清熱熄風(fēng)，活血化痰開竅方藥，方首選羚羊熄風(fēng)湯加減，方藥：菊花15克、桑葉10克、生地15克、丹皮8克、黃芩9克、山梔9克、大黃10克、膽南星8克、石菖蒲12克、全蝎6克、遠(yuǎn)志12克、茯苓12克、貝母10克、羚羊角3克（另磨沖）、配北京同仁堂安宮牛黃丸1粒沖服，一日2次鼻飼，藥后72小時神志略清醒，癥見面赤、足冷，虛陽無依上越、陰不戀陽，方擬滋腎活血養(yǎng)肝通脈方藥。連服十劑，能下床基本自立、但步行艱難、續(xù)服十八劑，癥狀較前明顯穩(wěn)定。二年隨訪未見不適，生活基本自理。
典型病案舉例（二）
王某某，男，40歲，本地農(nóng)民，2008年9月20日發(fā)病，左側(cè)肢體偏癱速往本院診治，經(jīng)“CT”證實，為右側(cè)大腦基底節(jié)區(qū)梗塞，住院二星期，效果欠佳，邀請筆者會診，刻診：患者右側(cè)肢體偏癱、語蹇、性情急躁、面紅目赤、舌紅、苔黃厚脈弦滑有力，T：37℃、p：72次/分、R：19次/分、BP：22/12kPa。左側(cè)肌力0級。肌張力稍增高，巴彬斯基氏征陰性。
中醫(yī)診斷為缺血性中風(fēng)。中醫(yī)辨治，風(fēng)痰瘀血阻絡(luò)、血瘀腦腑，治宜平肝潛陽、清熱化痰。在原
治療方案中加用潛陽清熱、化痰活血湯，藥選：益母15克、天麻15克、鉤藤12克（后下煎）、牛膝20克、黃芩9克、菊花15克、梔子9克、膽南星6克、丹參15克、夏枯草15克、生杭芍15克、竹茹9克、姜蟲8克、地龍15克、陳皮10克、半夏8克、生石決明30克（先煎）、杏仁10克。連服十劑，始能單詞對話，肌力改善，足自立，續(xù)服十五劑。病情穩(wěn)定，逐漸康復(fù)。
四 體會
中風(fēng)發(fā)生，病機雖較復(fù)雜，但概括歸納可分虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、痰火）、氣（氣逆）、血（血瘀）六端，此六者相互影響，相互作用，構(gòu)成錯雜多變的病理過程。
中風(fēng)病位在腦絡(luò)，便無論何種因素占主導(dǎo)，其基本病理轉(zhuǎn)歸將導(dǎo)致瘀血形成，閉阻腦脈而出現(xiàn)中風(fēng)諸病。故“痰、濁、瘀血”閉阻腦絡(luò)是卒中的主要病機，“瘀血”為本病的基本病理轉(zhuǎn)歸，瘀血在中風(fēng)恢復(fù)期既是治病之因，又是一種病理產(chǎn)物。缺血性中風(fēng)：為血阻脈絡(luò)而瘀阻；出血性中風(fēng)：則為血溢脈外，滯留成瘀。
故無論出血性或缺血性中風(fēng)、血菀于上，離經(jīng)之血瘀于腦腑，或因氣虛血滯，風(fēng)痰挾瘀阻滯脈絡(luò)不能上榮所致，由此“血瘀”是本病的根本病理基礎(chǔ)。因此“活血化瘀”是治療中風(fēng)病過程中的基本要法之一。
中風(fēng)病，病變在“肝”，根源在“腎”，“屬肝腎陰陽失調(diào)”所致，本病多為肝陽亢盛，甚則化風(fēng)、風(fēng)陽上擾，《素問，調(diào)經(jīng)論》：“氣與血并走與上則為大厥”……既是此意?？傊?，中風(fēng)病位在腦，腦為髓之海，腎主骨生髓，無論是“腎虛”導(dǎo)致的痰瘀內(nèi)生，還是痰瘀損失腦髓，其發(fā)病后的病理狀態(tài)者是“腎虛血瘀”。筆者在長期的臨床實踐中的探討與摸索，體會較深，中風(fēng)腦組織受損是“腎虛”的微觀指征，病灶周圍的半暗帶及水腫帶是痰瘀的微觀征象。這一微觀辯證認(rèn)識，對于臨床辨治具有重大積極意義。
近年通過對中風(fēng)辯證論治的深入研究，瘀血機制在發(fā)病中的作用，尤其是
現(xiàn)代科學(xué)的
發(fā)展，新式儀器配合檢查，如“CT”，“核磁共振”等特殊檢查，得到進(jìn)一步的認(rèn)識和肯定，在辨治基礎(chǔ)上，篩選部分經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實具有價值性高、作用大、療效確切的藥物，加入方中，如活血理氣通絡(luò)（白芍、丹參、郁金、桃仁、紅花、地龍、全蝎、川牛膝、水蛭、蜈蚣、地鱉蟲；清熱瀉火涼血的丹皮、梔子、黃芩、大黃、生地；化痰的膽南星、石菖蒲、貝母、；平肝潛陽熄風(fēng)的生芍、菊花、天麻、鉤藤、石決明）等藥物療效確切、穩(wěn)定而卓著。并根據(jù)病機與證型的各異為特征，分別采用理氣活血、通腑活血、清熱化痰活血、益氣活血、滋陰活血等治法，在治療中得宜廣泛應(yīng)用，獲取較滿意成果。
