胃痛是以上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛為主癥的病證，亦稱“胃脘痛”。
【病因病機(jī)】
胃痛的病因較為廣泛和復(fù)雜，主要有外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃素虛及藥物損害等。以胃氣郁滯，失于和降，不通則痛為基本病機(jī)，其病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。
一、病因
1.外邪犯胃
外感寒、熱、濕諸邪，內(nèi)客于胃，皆可致胃脘氣機(jī)阻滯，不通則痛。其中尤以寒邪犯胃為多，寒性收引，易使氣機(jī)郁滯，致胃氣不和而胃痛暴作。若中陽(yáng)素虛者，則更易因受寒而發(fā)病。
2.飲食不節(jié)
這是胃痛最常見(jiàn)的病因。胃為水谷之海，主受納和腐熟水谷。如長(zhǎng)期過(guò)食或暴食生冷，耗傷中焦陽(yáng)氣；或飲酒無(wú)節(jié)，損傷胃體；或偏食辛辣，蘊(yùn)熱傷陰；或嗜食肥膩厚味，積滯難消，釀生濕熱；或饑飽無(wú)常，特別是空腹過(guò)勞或飽餐后用力過(guò)度而損傷胃氣等，均可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，發(fā)生胃痛。如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》說(shuō)：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘
疼痛?！?/span>
3.情志失調(diào)
憂思惱怒，思則氣結(jié)，怒則氣逆，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運(yùn)，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)胃痛。如《雜病源流犀燭·胃病源流》所說(shuō)：“胃痛，邪干胃脘病也?！└螝庀喑藶橛壬酰阅拘员?，且正克也?！睔鉁站没蚓猛慈虢j(luò)，可致胃絡(luò)血瘀。《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》所謂：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！?/span>脾胃為倉(cāng)廩之官，主受納及運(yùn)化水谷，互為表里，共主升降。若素體脾胃虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢；或中焦虛寒，失其溫養(yǎng)；或胃陰虧虛，胃失潘養(yǎng)，則均可導(dǎo)致胃病。
4.脾胃素虛
脾胃為倉(cāng)廩之官，主受納及運(yùn)化水谷，互為表里，共主升降。若素體脾胃虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢；或中焦虛寒，失其溫養(yǎng)；或胃陰虧虛，胃失潘養(yǎng)，則均可導(dǎo)致胃痛。素體脾胃虛弱，遇有飲食失調(diào)、外感邪氣、情志刺激，更易引起胃痛發(fā)作或加重。
5.藥物損害
過(guò)服寒涼、溫燥中西藥物，傷胃體，耗胃氣，損胃陰，使脾失健運(yùn)，胃失和除，不通而痛?！蹲C治匯補(bǔ)。心痛》 指出：“服寒藥過(guò)多，致脾胃虛弱，胃脘作痛?！?/span>
上達(dá)幾種發(fā)病因素可單獨(dú)作用，也可兼而發(fā)病。
二 病機(jī)
胃主受納、腐熟水谷，為五臟六腑之大源，以通為用，和降為順，不宜郁滯。胃痛的病因雖多，但其基本病機(jī)是胃氣郁滯，失于和降，不通則痛。病理因素以氣滯為主，并見(jiàn)食積、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀等。
胃痛的病變部位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。肝主疏泄，具有疏土助運(yùn)化的作用，若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢(shì)必克脾犯胃，致氣機(jī)郁滯，胃失和降而為痛；肝氣久郁，既可出現(xiàn)化火傷陰，又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若稟賦不足，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過(guò)度，以及久病正虛不復(fù)等，均能引起脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢而為胃痛。若脾陽(yáng)不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，致虛寒胃痛。如脾潤(rùn)不及，或胃燥太過(guò)，胃失濡養(yǎng)，不能潤(rùn)降，致陰虛胃痛。
胃痛的病機(jī)演變復(fù)雜多異，歸納起來(lái)，主要是虛實(shí)、寒熱、氣血之間的演變和轉(zhuǎn)化。胃痛的病理性質(zhì)可分為虛實(shí)兩類。胃痛初期多由外邪、飲食、情志所傷，多屬實(shí)證；若久痛不愈，或反復(fù)發(fā)作，脾胃受損，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。如因寒而痛者，寒傷陽(yáng)氣，可形成虛寒胃痛；因熱而痛者，熱邪傷陰，可形成陰虛胃痛。虛證胃痛，因脾胃功能虛弱，失于運(yùn)化，又易受邪，形成虛實(shí)夾雜證，如脾胃虛寒者、易兼寒邪、食滯或濕濁等。從寒熱來(lái)看，寒痛日久，過(guò)用辛熱，可以郁而化熱；熱痛日久，過(guò)用苦寒或飲食生冷過(guò)度，亦可寒化形成寒證，都可致寒熱錯(cuò)雜、寒熱互結(jié)等復(fù)雜病機(jī)。從氣滯與血瘀來(lái)看，氣滯日久，氣病及血，必見(jiàn)血瘀；瘀血阻滯，常使氣滯加重。
胃痛日久，或病情加重，可以衍生變證，如胃熱熾盛，迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，可致出血。大量出血，可致氣隨血脫，危及生命。若日久中陽(yáng)不振，水飲不歸正化，生痰聚飲，形成飲停于胃。若脾胃運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，火熱內(nèi)結(jié)，三焦壅塞，腹痛劇烈拒按，可導(dǎo)致大汗淋漓、四肢厥逆的厥脫危證。若胃痛日久，正氣虧耗，有形之邪聚結(jié)，可形成痰瘀壅塞胃脘。
總之，胃痛以胃氣郁滯，失于和降為基礎(chǔ)，日久易出現(xiàn)虛實(shí)兼夾、寒熱錯(cuò)雜、氣滯血淤的病理變化， 甚至導(dǎo)致危重病證的出現(xiàn)。
【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù)
1.以上腹胃脘部疼痛為主癥，可表現(xiàn)為脹痛、刺痛、灼痛、隱痛、劇痛、悶痛等
不同性質(zhì)。
2.常伴有脘腹痞悶脹滿、惡心嘔吐、吞酸嘈雜、食納減少等胃失和降癥狀。
3.以中青年居多，起病或急或緩，多有反復(fù)發(fā)作病史。發(fā)病前常有明顯的誘因，
如與飲食失調(diào)、情志刺激、勞倦過(guò)度及受寒等因素有關(guān)。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)
胃痛的辨證應(yīng)區(qū)分為寒熱、虛實(shí)、氣滯、血瘀的不同。
1.辨虛實(shí)
虛者多病程長(zhǎng)，痛處喜按，饑時(shí)痛著，納后痛減，體弱脈虛。屬虛者應(yīng)進(jìn)一步辨氣虛、陽(yáng)虛與陰虛。實(shí)者多病程短，痛處拒按，饑時(shí)痛輕，納后痛增，體壯脈盛。屬實(shí)者應(yīng)進(jìn)一步辨別不同的病理因素為病。
2.辨寒熱
胃痛遇寒痛甚，得溫痛減，泛吐清水者為寒證；胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，喜涼惡熱，泛吐酸水者為熱證。寒與熱均有虛實(shí)之分。
3.辨氣滯、血瘀
一般初病在氣，久病在血，氣滯者多見(jiàn)脹痛，痛無(wú)定處，或攻串兩協(xié)，疼痛與情志因素密切相關(guān)；血瘀者，疼痛部位固定不移，持續(xù)疼痛，人夜加重，舌質(zhì)紫暗或有淤斑，或兼見(jiàn)嘔血、便血。
各證往往互相兼雜和動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化，如虛實(shí)兼夾、寒熱錯(cuò)雜、氣血同病等，必須根據(jù)臨床表現(xiàn)全面進(jìn)行分析，綜合診斷。
二、治療原則
痛”。然在使用理氣和胃之法時(shí)，還必須根據(jù)不同證候，采取相應(yīng)治法。如實(shí)證者，應(yīng)區(qū)別寒凝、氣滯、胃熱、血瘀，分別給予散寒止痛、疏肝解郁、清泄肝胃、通絡(luò)化瘀治法；虛證者當(dāng)辨虛寒與陰虛，分別治予溫胃健中或滋陰養(yǎng)胃。
要從廣義的角度去理解和運(yùn)用“通”法，絕不能局限于狹義的“通”之一法。如
屬于胃寒者，散寒即所以通；屬于食停者，消食即所以通；屬于肝氣犯胃者，理氣即所以通；屬于肝胃郁熱者，泄熱即所以通；屬于濕熱中阻者，清化濕熱即所以通；屬于瘀阻胃絡(luò)者，化瘀即所以通；屬于陰虛者，益胃養(yǎng)陰即所以通；屬于脾胃虛寒者，溫胃健中即所以通。只有結(jié)合具體病機(jī)，采取相應(yīng)治法，使之絲絲人扣，才符合“通法”之
本意。
三、證治分類
1.寒邪客胃證
癥狀：胃痛暴作，拘急冷痛，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口不渴，喜熱飲，有感寒或食冷病史，舌苔薄白，脈弦緊。
證機(jī)概要：寒凝胃脘，暴遏陽(yáng)氣，氣機(jī)郁滯。
治法：溫胃散寒，理氣止痛。
代表方：良附丸加味。本方溫胃散寒，理氣止痛，適用于暴作、喜熱惡寒的胃痛之證。
常用藥：高良姜、吳茱萸溫胃散寒；香附、陳皮、木香行氣止痛。
若病情較輕，可服生姜湯，結(jié)合局部熱贊即可緩解。若寒邪較著，加畢撥、川椒、肉桂、厚樸等，以助散寒理氣止痛；如兼見(jiàn)惡寒、頭痛等風(fēng)寒表證者，可加蘇葉、桂枝、防風(fēng)等以疏散風(fēng)寒；若因過(guò)食生冷而夾有宿食停滯，兼見(jiàn)胸脘痞悶，噯氣或嘔吐者，可加神曲、雞內(nèi)金、萊萌子、半夏等，或加服保和丸以消食導(dǎo)滯，降逆止嘔。若寒邪郁久化熱，寒熱錯(cuò)雜，可用半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降，寒熱并調(diào)。
2.飲食傷胃證
癥狀：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，有暴飲暴食病中，舌苔廈膩，脈滑。
證機(jī)概要：飲食積滯，壅阻胃氣。
治法：消食導(dǎo)滯，和中止痛。
代表方：保和丸加減。本方消食導(dǎo)滯，適用于飲食停滯，胃痛脹滿，噯腐吐食的胃痛證。
常用藥：神曲、山楂、萊菔子消食導(dǎo)滯；茯苓、半夏、陳皮和胃化濕；連翹散結(jié)清熱。
若脘腹脹甚者，可加枳實(shí)、砂仁、檳榔等以行氣消滯；若食積化熱，噯腐酸臭者，
加黃連、梔子以清熱；若胃脘脹痛而便秘者，可合用小承氣湯或改用枳實(shí)導(dǎo)滯丸以通腑行氣；胃痛急劇而拒按，伴見(jiàn)苔黃燥，便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。
3.肝氣犯胃證
癥狀：胃脘脹痛，或攻撐竄動(dòng)，牽引背脅，遇怫郁煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶嘆息，大便不暢，舌苔薄白，脈弦。
證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。
治法：疏肝理氣，和胃止痛。
代表方：柴胡疏肝散加減。本方具有疏肝理氣的作用，用于治療胃痛脹悶、攻撐連脅之證。
常用藥：柴胡、川芎、香附、陳皮散郁和中；白芍、甘草緩急止痛；枳殼、佛手、綠萼梅理氣解郁而不傷陰。
若疼痛較著者，可加用金鈴子散、青木香、郁金等，以增加理氣止痛之效；若噯氣頻繁者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；泛吐酸水者，加左金丸，或加炙烏賊骨、川貝母、煅瓦楞子等和胃制酸。若痛勢(shì)急迫，嘈雜吐酸，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱證，改用化肝煎或丹梔逍遙散合左金丸以疏肝泄熱和胃。郁熱迫血妄行，吐
血、便血者，宜加大黃、地榆、白及粉等以涼血止血。若病情反復(fù)久延，脾氣亦傷，胃痛而脹，飲食不佳，神疲乏力，屬肝郁脾虛證，宜疏肝健脾，理氣和胃，用逍遙散加佛手、香附、砂仁、郁金等。
4.濕熱中阻證
癥狀：胃脘灼痛，吐酸嘈雜，脘痞腹脹，納呆惡心，口渴不欲飲水，小便黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻。
治法：清化熱濕，理氣和胃。
代表方：清中湯加減。本方具有清化中焦?jié)駸岬淖饔?，適用于痛勢(shì)急迫、胃脘灼熱、口干口苦的胃痛。
常用藥：黃連、梔子清熱燥濕；半夏、茯苓、草豆蔻祛濕健脾；陳皮、甘草理氣和中。
濕偏重者加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾；熱偏重者加蒲公英、黃芩、連翹清胃泄熱；伴惡心嘔吐者，加竹菇、代代赭石石以清胃降逆；大便秘結(jié)不通者，可加大黃（后下）通下導(dǎo)滯；氣滯腹脹者，加厚樸、枳實(shí)以理氣消脹；兼有食積停滯，納呆少食者，加炒三仙、萊菔子以消食導(dǎo)滯。
5.瘀血停胃證
癥狀：胃脘刺痛，痛有定處，按之痛甚，疼痛延久屢發(fā)，食后加劇，人夜尤甚，甚或出現(xiàn)黑便或嘔血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。
證機(jī)概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。
代表方：失笑散合丹參飲加減。前方活血行瘀，散結(jié)止痛，治血瘀內(nèi)阻之胃痛。后方調(diào)氣化痰，治胃痛因氣滯血瘀所致者。
治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。
常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參化瘀定痛；檀香、砂仁理氣和胃而止痛。
若胃痛甚者，可加延胡索、郁金、九香蟲(chóng)、木香、枳殼以加強(qiáng)活血行氣止痛之功；若見(jiàn)嘔血及黑便等出血現(xiàn)象者，當(dāng)以止血為先，宜去檀香、砂仁，加大黃、茜草根、三七粉等化瘀止血。
6.脾胃虛寒證
證機(jī)概要：中焦虛寒，胃失溫養(yǎng)。
治法：溫中健脾，和胃止痛。
代表方：黃芪建中湯加減。本方甘溫補(bǔ)虛，緩中止痛，適用于胃脘隱痛，喜溫喜按之脾胃虛寒證。
常用藥：黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；桂枝溫胃散寒；白芍、飴糖、大棗、甘草緩急
止痛。若泛吐酸水者，去饸糖，加吳茱萸、煅瓦楞子以制酸止痛；若泛吐清水較多，或胃中有振水音，宜加干姜、半夏、陳皮、茯苓，或配用苓桂術(shù)甘湯以溫化飲邪；若寒甚者，可合用理中丸，或改用大建中湯溫中散寒；若疼痛較著，加延胡索以止痛。
7.胃陰不足證
癥狀：胃脘隱隱灼痛，有時(shí)嘈雜似饑，或似饑而不欲食，口干咽燥，大便干結(jié)，舌紅少津，或光剝無(wú)苔，脈弦細(xì)無(wú)力。
證機(jī)概要：胃陰不足，潤(rùn)降失司。
治法：養(yǎng)陰益胃。
代表方：益胃湯加味。本方養(yǎng)陰益胃生津，用于脾胃陰虛，胃脘隱痛，口干咽燥，舌干苔少等癥。
常用藥：北沙參、麥冬、生地、玉竹、石斛甘涼以滋養(yǎng)胃陰：佛手、綠尊梅調(diào)氣止痛。
若胃中嘈雜，或有吞酸者，可加左金丸以制酸和胃；胃酸明顯減少者，當(dāng)酌加烏梅、訶子肉、雞內(nèi)金等，以增強(qiáng)酸甘化陰之力；胃脘脹痛較劇、兼有氣滯者、宜加厚樸花、金鈴子散等行氣止痛；若便秘，可酌加麻仁、瓜萎仁以潤(rùn)服通便：倦乏力，不思飲食，屬氣陰兩虛者，加太子參、山藥、白術(shù)以益氣養(yǎng)陰。
【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】
急性胃痛多以實(shí)證為主，治療調(diào)護(hù)及時(shí)得當(dāng)多能向愈。久病遷延則多由實(shí)轉(zhuǎn)虛，形成虛實(shí)夾雜，或寒熱互結(jié)，或氣滯血瘀，病情復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作，合理的治療調(diào)攝仍能使病情得到緩解或康復(fù)。若病情由輕轉(zhuǎn)重，或血不循經(jīng)，形成便血、吐血；或毒熱內(nèi)結(jié)，三焦壅塞，形成劇烈腹痛；或脾胃衰敗，氣血生化無(wú)源，形成虛勞；或由痰瘀互結(jié)，形成癥積、噎膈等，俱屬危重證候，應(yīng)采取綜合措施予以診治。
【預(yù)防調(diào)護(hù)】
本病的飲食調(diào)攝十分重要。要養(yǎng)成良好的飲食規(guī)律和習(xí)慣，忌暴飲暴食，饑飽無(wú)常；忌長(zhǎng)期飲食生冷、醇酒、炙博等物；忌過(guò)用苦寒、燥熱傷胃的藥物。
患病后飲食以少食多餐、清淡易于消化為宜，避免進(jìn)食濃茶、咖啡和辛辣食物，必要時(shí)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。保持精神愉快，性情開(kāi)朗，避免憂思惱怒等情志內(nèi)傷。要?jiǎng)?/span>逸結(jié)合，起居有常，避免外邪內(nèi)侵。
【臨證備要】
1.治肝可以安胃。肝胃失調(diào)所致胃痛十分常見(jiàn)，主要有以下情況：一為疏泄太過(guò)，
木旺克土，治療以抑肝氣、瀉肝火為主，并重視酸甘之品以斂肝、緩肝的運(yùn)用；二為疏
泄不及，木郁土壅，治療宜用辛散之品，疏肝理氣；三為脾胃虧虛，土虛木乘，通過(guò)健脾益氣、益養(yǎng)胃陰以培土，酌配酸斂以抑肝。而辛開(kāi)苦降以泄肝安胃止痛則在胃痛肝胃失調(diào)證候的治療中有廣泛的應(yīng)用。治肝諸法在應(yīng)用時(shí)應(yīng)相互配合，疏斂有度，補(bǔ)瀉適宜，方合肝脾疏運(yùn)之性。患者在接受藥物治療的同時(shí)，還必須怡情適懷，方能達(dá)到預(yù)期效果。
2.注意“忌剛用柔”。理氣和胃止痛為治療胃痛的大法，但久用辛香理氣之劑易耗陰傷氣，尤其肝胃郁熱、胃陰不足患者，治療時(shí)辛香熱燥、苦寒清熱的藥物不宜多用，以免損傷胃氣，耗傷胃陰，宜“忌剛用柔”。如治療胃陰不足證，應(yīng)在養(yǎng)陰清熱基礎(chǔ)上疏肝調(diào)氣，如用沙參、麥冬、玉竹、石斛、山藥等甘涼濡潤(rùn)之品以養(yǎng)陰清熱；用烏梅、
木瓜、白芍、山楂、甘草等酸甘之品以養(yǎng)陰柔肝；用玫瑰花、佛手、綠萼梅、香櫞等辛平之品以疏肝調(diào)氣。
3.合理運(yùn)用活血祛瘀藥。漫性胃痛多兼有血瘀，即“久病入絡(luò)”、“胃病久發(fā)，必有聚瘀”，治療應(yīng)重視活血祛瘀藥的運(yùn)用，常用藥如郁金、延胡索、田七、莪術(shù)、紅花、赤芍等。同時(shí)根據(jù)不同證候配合其他治法方藥，如瘀熱者，配用赤芍、茜草根等以涼血活血；瘀毒者，配用半枝蓮、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；氣虛者，配用黃芪、黨參等以益氣行血；陰虛者，配用沙參、麥冬等以養(yǎng)陰暢血。
4.久痛防變。中年以上患者，胃痛經(jīng)久不愈，痛無(wú)定時(shí)，消瘦無(wú)力，貧血，當(dāng)防惡性病變，應(yīng)注意及時(shí)檢查調(diào)治。
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