第 2615 期
作者 / 耿金海 王繼升 王彬 祝雨田 馬健雄 李霄 李海松 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科
編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 張芊芊
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早泄是最常見的射精功能障礙。中醫(yī)認(rèn)為，所謂早泄，即如沈金鰲《沈氏尊生書》所云：未交即泄，或乍交即泄?！睂τ谠缧?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從兩個方面進(jìn)行闡釋，即“客觀標(biāo)準(zhǔn)”和“主觀感受”所謂客觀標(biāo)準(zhǔn)即通過實際的陰莖抽插次數(shù)和射精潛伏期兩者進(jìn)行綜合判斷，射精潛伏期是指從陰莖插人陰道到射精所需的時間；而主觀感受是指男性的射精潛伏期低于其本人或性伴侶所“預(yù)期”的時間，男性可以感覺到對射精的“控制能力”有所降低，滿意度隨之降低，由此而產(chǎn)生“失落”或“人際交往困難”的負(fù)面心理。研究顯示，結(jié)合早泄定義，射精潛伏期的值一般為2mm，因此，通常認(rèn)為射精潛伏期低于2mm者稱之為早泄。流行病學(xué)資料研究表明：約14%~75%的男性在性生活中存在早泄。有關(guān)資料顯示，早泄的發(fā)病率在美國約為30%，從發(fā)病率角度來看早泄已經(jīng)成為最常見的男性疾病。1.1基于肝腎同源，從肝腎論治：《格致余論·陽有余陰不足論》提出：主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也?！倍I主閉藏與肝主疏泄構(gòu)成了相互統(tǒng)一的關(guān)系，兩者相互制約、相互為用，共奏疏泄開闔之效。在生理狀態(tài)下，肝之疏泄功能可以保證腎氣開合有度而防止過于蟄伏，腎之閉藏功能又可以使肝氣疏泄有度而防止肝氣疏泄太過。李海松教授認(rèn)為，正是由于肝的疏泄功能與腎的封藏功能的相互作用，才共同完成精液的儲藏與排泄。同時，肝腎本身關(guān)系密切，共同構(gòu)成相輔相成之整體，故而在文獻(xiàn)中有著“肝腎同源”“乙癸同源”的記載。“精血同源”首先從生理角度來看，肝主藏血，腎主藏精，精血互根互用，故而肝血與腎精之間可以互相滋生、互相轉(zhuǎn)化；其次從五行角度來看，肝屬東方乙木，腎屬北方癸水，木為水之子，水可生木，即肝之陰血賴于腎精之滋養(yǎng)，又稱“乙癸同源”第三從位置角度來看，肝腎同屬下焦，其位置相近，一陰一陽一剛一柔，相互滋養(yǎng)、相互制約；第四從經(jīng)絡(luò)角度來看，兩者經(jīng)絡(luò)之氣互通有無，互相轉(zhuǎn)換，循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始，如明代張介賓《類經(jīng)·藏象類》云：肝腎為子母，其氣相通也?！币虼耍詈Ｋ山淌谡J(rèn)為根據(jù)肝腎同源理論，使用疏肝補腎治法，來使肝的疏泄和腎的封藏功能協(xié)調(diào)互用，治療早泄。1.2基于水火相濟(jì)，從心腎論治：水火相濟(jì)指心為君主之官，其位于上燭照大地，居于上者主降，故在生理上心火下降以滋腎陽，陽氣溫煦使腎水不寒。腎者，作強之官技巧出焉，居于下焦者主升，故在生理上腎水可以上濟(jì)心陰，陰能制陽，故而心陰進(jìn)而制約心陽，使心陽不亢。君火以明，相火以位，若心火獨亢于上，不能下交于腎，腎水不足于下，不能上濟(jì)于心，則出現(xiàn)心腎不交。許多因素如房事不節(jié)、勞神過度、五志過極、久病虛勞等，都可以煩勞心神，傷陰耗氣，以致陰虧于下、陽亢于上，導(dǎo)致水虧火旺，以致腎虛而精關(guān)失于固攝，若心火亢盛擾動精室，精液遺泄使然。從早泄的病因、病機方面進(jìn)行探討，心腎不交一直是早泄病機的一個重要方面。李海松教授指出心作為生之本、神之變，對精神意識的駕馭、思維能力和生命的主宰活動有著重要的作用，其“君主”地位不容小覷。故而房事作為人生中不可缺少的活動之一，其沖動也在受心神的控制與支配，聽命于心。誠如清代喻嘉言《醫(yī)門法律》所言：心者，情欲之施府?！毙淖鳛榫髦伲l(fā)揮其統(tǒng)攝臟腑、主宰神明的生理作用，就離不開氣血津液的作用。故而心氣不旺則推動無力、心血不足則失于濡養(yǎng)、心陰虧虛、心陽不振則神明不安，都會出現(xiàn)心失所養(yǎng)、神無所依，進(jìn)而精液施泄無常，初為夢遺，久則可以造成早泄。誠如清代陳士鐸《石室秘錄》所云：“見色倒戈者，關(guān)門不守，腎無開合之權(quán)矣……”據(jù)此，李海松教授認(rèn)為早泄病因雖然發(fā)于命門之火擾動，然究其根本則應(yīng)為君火相火共同作用所致。1.3基于濕熱下擾精室，從脾腎論治：在水液的調(diào)節(jié)輸布環(huán)節(jié)中，脾腎兩臟尤為重要。脾主運化、主升清，具有吸收、輸布水液，若脾失健運，則水液停滯于體內(nèi)，濕蘊生熱，濕熱互結(jié)于下焦，邪氣隨經(jīng)下行，擾動精竅，迫精外出，發(fā)為早泄；腎主水，調(diào)節(jié)全身水液代謝，主司水液的輸布和排泄，腎氣虧虛，則水液停聚，如清代沈金鰲《雜病源流犀燭》所記載：“有因脾胃濕熱，氣不化清，而分注膀胱者……陰火一動，精隨而出，此則不待夢而自遺者?！崩詈Ｋ山淌谡J(rèn)為腎為先天之本，脾為后天之本，兩者共同提供人體精氣的來源。若其中一臟出現(xiàn)虛損必然會波及到另一臟，所以在治療濕熱下注擾亂精室的早泄時，在治療時從脾腎人手，運化水濕，同時配合使用清熱除濕藥物及引經(jīng)藥，解決擾亂精室之濕熱，治療早泄。2.1分清虛實：在治療上，李海松教授強調(diào)首先要分清虛實，明確虛實類型，以合理用藥。實證其病因多責(zé)之于肝郁氣滯、濕熱蘊結(jié)；虛證病因多責(zé)之于腎虛失攝、心腎不交等。由于現(xiàn)在人的生活條件改善、體質(zhì)增強，李海松教授認(rèn)為單純由虛證引起的早泄并不多見，臨床上多為虛實夾雜，分清虛實至關(guān)重要。李海松教授常從以下方面辨證：從勃起狀態(tài)來分析，實證多陽事易舉、乍交即泄，血瘀者可見勃起差，嚴(yán)重時不能勃起，虛證可見勃起慢，勃起后硬度差，甚至不能插人；從性欲來分析，實證多見性欲亢進(jìn)，虛證則為性欲低下；從舌脈來分析，實證多見舌紅太黃厚，脈弦滑，虛證則舌淡有齒痕，苔少，脈細(xì)弱；從個人經(jīng)歷及生活工作狀態(tài)來分析，工作壓力大長時間緊張焦慮的多有肝郁，喜飲酒食辣的可伴有濕熱；此外，久坐可導(dǎo)致氣血不暢產(chǎn)生瘀滯；手淫頻繁或房事縱欲者多為腎虛；最后還要根據(jù)其他兼證進(jìn)行整體辨證。針對早泄虛實間雜的特點，李海松教授在健脾益腎的基礎(chǔ)上，加以疏肝、活血、清熱、除濕。補腎常用巴戟天、鎖陽以補腎陽為主，同時加枸杞、黃精滋補腎陰，使用茯苓、白術(shù)健脾以后天養(yǎng)先天。若肝郁較為明顯，則酌情配伍青皮、當(dāng)歸、柴胡、白芍等藥物，以疏肝柔肝。對于瘀象明顯的，加水蛭、蜈蚣行肝經(jīng)破血逐瘀；偏濕者，加大健脾力度，同時使用萆蘚、車前子利水祛濕；最后常使用黃芩、黃連來清熱，一者調(diào)整全方使補中有清，防止燥熱太過，二者治療熱擾精室，迫精妄行。并且，李海松教授會根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，如年輕的患者腎虛不明顯，側(cè)重疏肝，解決患者焦慮緊張帶來的肝郁；年老患者腎虛較為明顯，則加大補腎力度，并根據(jù)老年多瘀的特點增加活血藥。2.2首劑見效：李海松教授認(rèn)為，早泄與肝郁互為因果，肝郁可導(dǎo)致早泄，早泄又可使患者心理負(fù)擔(dān)加重，從而加重肝郁。研究表明，早泄患者普遍存在心理障礙，雖然病因復(fù)雜，但是卻與年齡、職業(yè)、文化程度無相關(guān)性，可發(fā)生于各個年齡段和各個階層。因此，在臨床治療時，對于患者的精神心理因素要給予關(guān)注。李海松教授提出的首劑見效，既可以讓病人恢復(fù)性生活信心，解決對性生活的焦慮抑郁，間接達(dá)到疏肝解郁之功效，又可以增加患者對醫(yī)生的信心，從而使早泄的治療獲得長期而穩(wěn)固的療效。2.3保證勃起：早泄是男科常見病之一，在臨床中部分患者會合并勃起功能障礙。李海松教授認(rèn)為，對于早泄合并勃起功能障礙的患者，保證勃起才是關(guān)鍵。此類患者證型多為腎虛肝郁，其臨床多表現(xiàn)為：陰莖勃起硬度差，時輕時重，射精快，情志不暢，兩脅脹滿，抑郁易怒，善太息，少言寡語，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)。方用：柴胡、當(dāng)歸、白芍、白蒺藜、川牛膝、青皮、水蛭、蜈蚣、郁金、巴戟天、茯苓、炒白術(shù)、生黃芪、黃芩。柴胡、青皮疏肝理氣，當(dāng)歸、白芍柔肝，白蒺藜平肝解郁，茯苓白術(shù)健脾，巴戟天補腎陽，郁金行氣活血，當(dāng)歸、川牛膝活血祛瘀，黃芪補氣，黃芩清熱。全方針對肝郁腎虛的特點，重在疏肝補腎，通過柴胡、青皮、當(dāng)歸、白芍等，疏肝柔肝使肝氣達(dá)、肝血生。利用茯苓、白術(shù)健脾以后天養(yǎng)先天，雖然補腎藥物使用不多，但是通過疏肝和健脾增強了補腎之力，同時又避免了大力補腎引起的滋膩燥熱。通過水蛭、蜈蚣破血化瘀人肝經(jīng)達(dá)病所，并結(jié)合當(dāng)歸、川牛膝活血化瘀，黃芪益氣治療陽痿癥狀。最后稍佐清熱，利用黃芩清除郁熱，防止熱擾精室。2.4中西結(jié)合：李海松教授認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療是首劑見效的前提。對于腎虛精關(guān)不固的患者，補腎固精是最基本治則。然而，冰凍三尺非一日之寒，腎虛并非一朝一夕就可解決。使用中藥調(diào)理患者整體固然有效，但是中藥作用平緩，因此治療早泄還需使用中西醫(yī)結(jié)合療法。這樣，既可以對患者機體有一個整體的改善，又可以對患者局部有針對性作用，既可以保證患者得到長期治療，又可以排解患者一時之憂。李海松教授在臨證中，在使用補腎疏肝寧心的藥物同時，還酌情有針對性地聯(lián)合使用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs)、三環(huán)類抗抑郁藥氯丙咪嗪等藥物。2.5保證療程：李海松教授認(rèn)為，治療早泄時一般需要經(jīng)過得效、鞏固、減藥3個步驟，所以療程是療效的保證。首先，保證首劑見效，堅定患者治療的信心，解決患者性生活受挫的心理。其次，通過一定時間的服藥和個人的調(diào)整來鞏固療效，達(dá)到一個自己滿意的效果。最后，逐漸減藥，避免患者依賴藥物，最終達(dá)到最少用藥滿意效果。李海松教授根據(jù)患者的病情制定療程的長短，并根據(jù)治療時癥狀的改變進(jìn)行調(diào)整，一般需要1個月~3個月不等。2.6內(nèi)外合治：陰莖高敏感性是早泄發(fā)生的另一個主要的原因，李海松教授建議患者使用一些外用藥物進(jìn)行輔助治療。主要是用局麻藥來提高陰莖感覺閾值，如利多卡因-丙胺卡因乳膏或噴霧劑、SS-crem(由9種東方草藥提取的有效成分組成，可以提高陰莖感覺閾值，降低敏感性和神經(jīng)興奮性），與口服藥物相比較而言，局麻藥起效快，應(yīng)用時可以按需給藥。使用外用藥物具有出現(xiàn)不良反應(yīng)少，且程度輕微，持續(xù)時間短等長處。中醫(yī)外用有：五倍子煎水外洗，蟾酥擦劑外用、五丁延時噴霧劑。李海松教授指出，外治方法目前還不夠完善，存在一些不足之處，如SS-cream提高陰莖感覺閾值時還能夠增加陰莖血流量而有助于勃起，對早泄合并輕度勃起障礙的患者有效，但是也有可能產(chǎn)生局部灼熱感從而給患者帶來不適；利多卡因-丙胺卡因乳膏或噴霧劑使用方便，但是又有可能導(dǎo)致龜頭麻木，不能勃起，因此，在臨床上應(yīng)該根據(jù)患者的不同情況采取合適的外用藥物。2.7夫妻同治：早泄作為男科常見病之一，具有一定的特殊性，該病雖然身在一人，但是卻為害兩人，因此，在治療時應(yīng)當(dāng)重視患者配偶的作用。女性的情感因素作為影響男性心理的主要因素之一，當(dāng)性生活出現(xiàn)問題時，男方會因此而產(chǎn)生心理陰影，對女方也會產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，繼而表現(xiàn)為對丈夫的責(zé)備、失去信心，更可能產(chǎn)生在同房時配合度降低，嚴(yán)重時會產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等情況，這些表現(xiàn)無疑會對患者的病情雪上加霜。因此，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在對患者進(jìn)行診治的同時，讓其配偶在一旁聽取講解，并明確指出此病治療關(guān)鍵是夫妻二人同時配合治療，需要妻子的理解、配合、鼓勵。囑妻子在生活中要多關(guān)心丈夫，建立良好的夫妻感情是最好的良藥。李海松教授指出，在治療男科疾病時，要充分考慮社會、人文因素，一名優(yōu)秀的男科大夫更應(yīng)該是一名合格的心理醫(yī)生。
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