爆發(fā)型心肌炎治療成功一例報(bào)道 發(fā)布時(shí)間： 2005-2-13 19:15:42 被閱覽數(shù)：3605 次
丙種球蛋白治療酷似急性心肌梗死的爆發(fā)性心肌炎1例
曾勇1 周志蘭2 黃超聯(lián)1 王麗1 尹燕平1 張迅英3 陳明哲
[1]爆發(fā)性心肌炎臨床少見，部分患者心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，酷似心肌梗死，常誤診為急性心肌梗死。其病情兇險(xiǎn)，病死率高，目前無特殊治療方法，但經(jīng)過積極治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后相對較好。所以早期診斷及時(shí)采取有效治療措施十分重要，現(xiàn)將我院酷似心肌梗死的爆發(fā)性心肌炎成功治愈1例報(bào)告如下：
患者女性、57歲，因咳嗽、發(fā)熱、胸痛15天，加重伴胸悶4小時(shí)于2004年12月16日入院。患者于15天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，體溫最高39.5度，伴畏寒、胸痛，呈鈍痛，與呼吸無關(guān)?？诜咕丶巴藷崴幬?，病情無好轉(zhuǎn)。4小時(shí)前胸痛、胸悶、憋氣加重，來院就診，心電圖V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.2-0.8mv，以“急性心肌梗死”收入院。既往無高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病史，無吸煙史及早發(fā)心血管病家族史。
入院查體：體溫39度，脈搏106次/分，呼吸22次/分，血壓100/60mmHg。神志清，輕度喘憋貌，平臥位，口唇輕度紫紺，咽部充血，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心界不大，心率106次/分，可聞及舒張期奔馬律，未聞及病理性雜音。腹部無異常發(fā)現(xiàn)。無雙下肢浮腫。
輔助檢查：（1）心電圖：竇性心率，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.2-0.8mv。（2）心肌酶（距發(fā)病4小時(shí)）：肌鈣蛋白T（TnT）0.93ng/ml，WBC2.4Gpt/L，N63.3%，L19.2%。
診療經(jīng)過：因患者以胸痛4小時(shí)入院，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，TnT升高，故急性心肌梗死不能除外，入院后行急診冠狀動脈造影，結(jié)果示冠狀動脈內(nèi)膜光滑，未見狹窄。超聲心動圖：房室內(nèi)徑正常，室壁運(yùn)動普遍減低，LVEF28%；少量心包積液。胸片：雙肺紋理增多，心外形飽滿。結(jié)合病史2周前有上呼吸道感染史，考慮爆發(fā)性心肌炎的可能性大。給予高蛋白高維生素飲食，口服輔酶Q10，靜脈點(diǎn)滴1、6—二磷酸果糖、極化液、維生素C、琥珀酸氫考100 mg（2天）等藥物?；颊卟∏闊o明顯好轉(zhuǎn)并進(jìn)行性加重，同時(shí)出現(xiàn)喘憋不能平臥，雙肺底可聞及少量濕羅音，血壓偏低波動在70-90/40-60 mmHg。于發(fā)病6天心肌酶達(dá)最高峰，磷酸肌酶539.6u/L，肌酸激酶73.4u/L，TnT4.15ng/ml。病毒系列：CMV IgM 抗體陰性，CMV IgG 抗體1：6400，單純皰疹病毒I型Ig M抗體陰性，ECHO2527型病毒Ig M抗體陰性，血清EB病毒IgA/VCA(-)，IgA/EA(-)，IgG/VCA(1:20) IgM/VCA(-)。確診為爆發(fā)性心肌炎。給予口服地高辛0.125 mg，1次/日，靜脈點(diǎn)滴多巴胺、多巴酚丁胺，在循環(huán)血壓維持平穩(wěn)狀況下加用靜脈丙種球蛋白（蓉生靜丙）20 g/次，1次/日（共2天），1周后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，能平臥，雙肺羅音消失，血壓波動在90-100/60-70 mmHg。給予口服開搏通、倍他樂克，2周后復(fù)查心肌酶：磷酸肌酶24.6u/L，肌酸激酶17.6u/L ，TnT0.01ng/ml。超聲心動圖：房室內(nèi)徑正常， LVEF51%。病情穩(wěn)定出院。
討論
爆發(fā)性心肌炎病情兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)多樣，部分患者的臨床癥狀及心電圖改變與急性心肌梗死相似，經(jīng)常誤診為急性心肌梗死，但前者常常發(fā)病2周前有病毒感染的病史，冠狀動脈造影正常。
心肌活檢對心肌炎的診斷及分類有一定的價(jià)值，爆發(fā)性心肌炎患者心肌活檢均能發(fā)現(xiàn)明確的炎性細(xì)胞的浸潤和心肌細(xì)胞壞死1-2。除心肌活檢外，判斷心肌有無壞死應(yīng)該是根據(jù)血漿中心肌酶譜水平是否升高來診斷的。一般來說，急性心肌炎患者的心肌均有不同程度的損傷，血漿心肌酶譜也有不同程度升高，但爆發(fā)性心肌炎如同心肌梗死患者一樣血漿酶譜水平明顯升高，有的高于正常值幾倍甚至10多倍。本例患者除明顯心電圖變化外，血漿心肌酶明顯升高。超聲心動圖：室壁運(yùn)動普遍減低；冠狀動脈造影正常；CMV-IgGAb1：6400，伴有明顯的血流動力學(xué)障礙，爆發(fā)性心肌炎診斷明確。
盡管爆發(fā)性心肌炎患者的病情較重，有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，但如能及早診斷及時(shí)給予積極的對證支持治療，預(yù)后相對較好。我們的體會，除臨床醫(yī)生對本病有足夠的重視及早期診斷外，搶救的主要措施有：積極的支持治療，及時(shí)使用皮質(zhì)激素，抑制免疫反應(yīng)減輕免疫損傷，穩(wěn)定心肌溶酶體膜，減輕心肌炎性水腫和壞死穩(wěn)定心肌電活動。對心衰及休克者及早應(yīng)用多巴胺及多巴酚丁胺等血管活性藥物維持必要的血壓，保證心肝腎腦等重要器官的灌注。
國外文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用丙種球蛋白治療爆發(fā)性心肌炎可以減低炎性因子，細(xì)胞因子，減輕患者癥狀，改善預(yù)后，縮短病程3。我們在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用丙種球蛋白2天，患者癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定出院，1個(gè)月后回訪患者，無明顯不適，血流動力學(xué)穩(wěn)定。
參考文獻(xiàn)
1．Nemickas R，F(xiàn)ishmanD，Killip T，et al. Clinical pathologic conference：massive myocardial necrosis in a young woman. Am Heart J 1978;95:766-774.
2．Fenoglio JJ Jr，Ursell PC，Kellogg CF，Dyusin RE，Weiss MB. Diagnosis and classification of myocarditis by endomyocardial biopsy. N Engl J Med 1983;308:12-18.
3．Abe S, Okura Y, Hoyano M, et al. Plasma concentrations of cytokines and neurohumoral factors in a case of fulminate myocarditis successfully treated with intravenous immunoglobulin and percutaneous cardiopulmonary support. Circ J. 2004 Dec;68(12):1223-6.
[1] 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心 北京 100016
2 天津市北辰醫(yī)院
3 山東省交通醫(yī)院
