【Ref: Solomon RA & Connolly ES. N Engl J Med. 2017 May 11;376(19):1859-1866.doi:10.1056/NEJMra1607407.】
腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）是在胎兒發(fā)育過程中，腦毛細(xì)血管網(wǎng)發(fā)生異常而引起的先天性腦血管畸形。最常見的癥狀是腦出血和癲癇發(fā)作；治療方法包括手術(shù)切除、血管內(nèi)介入栓塞、放射療法和內(nèi)科保守治療。到目前為止，治療方式選擇仍然沒有達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)。美國哥倫比亞大學(xué)內(nèi)外科學(xué)院的Robert A. Solomon等綜述腦動(dòng)靜脈畸形的治療方法，文章發(fā)表于2017年5月的《The New England Journal of Medicine》雜志。
腦動(dòng)靜脈畸形出血的危險(xiǎn)因素：
AVM出血的主要危險(xiǎn)因素，包括既往出血史（HR=3.2；95% CI，2.1-4.3）、AVM位于大腦深處或腦干（HR=2.4；95% CI，1.4-3.4）、單一深靜脈引流（HR=2.4；95% CI，1.1-3.8）。據(jù)多種模型預(yù)測(cè)，包含上述1、2或3種危險(xiǎn)因素的腦動(dòng)靜脈畸形年出血率分別為3%-5%、8%-15%和＞30%。其它與出血相關(guān)的解剖特征，包括供血?jiǎng)用}小動(dòng)脈瘤（HR=1.8；95% CI，1.6-2.0）和回流靜脈受阻。AVM出血損傷臨近的腦功能區(qū)，如運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、視覺區(qū)和語言功能區(qū)，引起相應(yīng)的臨床癥狀。當(dāng)出血損傷腦深部白質(zhì)通路、基底節(jié)區(qū)和繼發(fā)顱內(nèi)壓升高時(shí)，患者的預(yù)后較差。
臨床預(yù)測(cè)治療預(yù)后最常用方法是Spetzler-Martin分級(jí)法。該分級(jí)法主要包括動(dòng)靜脈畸形的三個(gè)內(nèi)容：最大徑（＜3cm為1分，3-6cm為2分，＞6cm為3分）；有無深靜脈引流（有為1分，無為0分）；是否累及運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、視覺及基底節(jié)等功能區(qū)（有為1分，無為0分）；累計(jì)分?jǐn)?shù)越小表示治療風(fēng)險(xiǎn)越低。用于預(yù)測(cè)AVM放療效果的方法是Virginia Radiosurgery AVM Scale（VRAS）：其主要根據(jù)AVM體積大?。ǎ?cm3為0分，2-4cm3為1分，＞4cm3為2分），位于功能區(qū)（1分）和既往出血史（1分）來進(jìn)行分級(jí)，累積總分0分為1級(jí)，4分為5級(jí)。
腦動(dòng)靜脈畸形的治療：
立體定向放射外科是一種已經(jīng)充分研究的AVM治療方式，包括伽馬刀、射波刀和質(zhì)子束等，可以使畸形血管逐漸硬化和病灶閉塞。AVM是否成功閉塞取決于病灶大小和病灶邊緣的放射劑量（邊緣劑量）。通常，畸形血管團(tuán)越小，立體定向放療效果越好；VRAS分級(jí)1級(jí)或2級(jí)的畸形血管團(tuán)（＜4cm3）給予18Gy或以上劑量治療后，通過MRI成像和DSA復(fù)查顯示，病灶閉塞率可以達(dá)到80%；較大的3級(jí)、4級(jí)或5級(jí)病灶，給予較低的邊緣輻射劑量治療，在相同時(shí)間內(nèi)，病灶閉塞率不足一半，占48%，但相關(guān)的放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)較高，占3%（圖1）。立體定向外科起效時(shí)間較慢，平均約需2-4年；而伽瑪?shù)吨委熀蟮?-4年出血風(fēng)險(xiǎn)較治療前僅輕微降低。一項(xiàng)含2236例AVM患者的隨訪報(bào)告顯示，立體定向放射外科治療后的年出血率為1%；完全閉塞并無任何并發(fā)癥患者，在Spetzler-Martin分級(jí)法1級(jí)或2級(jí)AVM中為70%、3級(jí)AVM中為56%和4級(jí)AVM中為35%。鑒于4級(jí)或5級(jí)AVM放射治療反應(yīng)差，可以采用分期、聚集方法放療。
血管內(nèi)介入栓塞治療是指通過微導(dǎo)管將膠黏劑，如氰基丙烯酸正丁酯或非粘附性乙烯乙烯醇共聚物輸送到AVM進(jìn)行栓塞。首先超選擇性將微導(dǎo)管插入AVM的供血?jiǎng)用}，接著通過微導(dǎo)管用栓塞材料填充病灶、阻塞供血?jiǎng)用}，并保護(hù)好供應(yīng)臨近正常腦組織的側(cè)支血管。AVM部分栓塞可以為顯微手術(shù)切除病灶做準(zhǔn)備。對(duì)于體積較大的畸形血管團(tuán)，預(yù)先栓塞可逐漸減少血流，改善局部血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，可預(yù)防AVM切除過程中發(fā)生災(zāi)難性的“腦灌注壓突破現(xiàn)象”。放射治療前栓塞療法可以減小AVM體積便于調(diào)整邊緣劑量；同時(shí)，閉塞伴隨的動(dòng)脈瘤，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。但在立體定向放療前，進(jìn)行栓塞可造成栓塞材料遮擋輻射線，使畸形血管團(tuán)的輪廓模糊不清，影響靶向精準(zhǔn)的放射治療。二代液體栓塞劑，如Onyx可以更精確和順利地注入AVM，但較多臨床中心的研究顯示其相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)4.3%，死亡率達(dá)5.1%，完全栓塞率只有23.5%。82%部分栓塞的患者需要放療或手術(shù)治療。
顯微外科手術(shù)切除AVM的報(bào)道最早見于20世紀(jì)20年代。隨著手術(shù)顯微鏡、精致的顯微手術(shù)器械和立體定向?qū)Ш絻x的應(yīng)用，可達(dá)到精細(xì)地處理供血?jiǎng)用}、引流靜脈和完整切除病灶的目的；但對(duì)鄰近腦組織可能帶來一定的損傷。某臨床中心的大樣本未破裂AVM研究結(jié)果顯示，顯微手術(shù)切除畸形血管團(tuán)后，2%的Spetzler-Martin分級(jí)法1級(jí)或2級(jí)患者出現(xiàn)新的永久性功能障礙，在3級(jí)患者中出現(xiàn)新的永久性功能障礙的發(fā)生率為17%， 4級(jí)或5級(jí)患者中發(fā)生新的永久性功能障礙占45%。未破裂AVM的手術(shù)預(yù)后通常好于術(shù)前有出血史和神經(jīng)功能障礙的患者。
內(nèi)科保守治療的選擇：AVM的Spetzler-Martin分級(jí)法精辟地總結(jié)腦動(dòng)靜脈畸形的構(gòu)筑特征與治療結(jié)果的密切關(guān)系：Spetzler-Martin分級(jí)法1級(jí)病灶較小，位于腦表面，不累及功能區(qū)。Spetzler-Martin分級(jí)法2級(jí)病灶可能累及功能區(qū)或體積大于3cm。顯微手術(shù)切除、血管內(nèi)介入栓塞和立體定向放療均是適合1級(jí)和2級(jí)AVM的治療手段。一項(xiàng)含13398例AVM患者的Meta分析顯示,對(duì)于1級(jí)或2級(jí)AVM患者，治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，手術(shù)切除是首選。Spetzler-Martin分級(jí)法3級(jí)AVM，如病灶小、而位于功能區(qū)和引流靜脈為深部靜脈系統(tǒng)者，最佳治療方法是放射療法。對(duì)于體積較大而且累及功能區(qū)的3級(jí)AVM，治療選擇具有很大爭議：該類未破裂AVM，即使是先栓塞后放療，也無證據(jù)表明比內(nèi)科治療效果好；對(duì)破裂的3級(jí)AVM，必須與病家反復(fù)談清有可能在保守治療過程中再次出血，在病家對(duì)有創(chuàng)治療顧慮很大、不愿接受時(shí)，也可以在再次出血后實(shí)施。對(duì)伴有動(dòng)脈瘤者，通常急診栓塞動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈。Spetzler-Martin分級(jí)法4級(jí)的病灶體積均大于3cm、累及功能區(qū)或深部結(jié)構(gòu)和深部靜脈引流，一般選擇保守治療，因?yàn)樗杏袆?chuàng)治療手段都存有很大風(fēng)險(xiǎn)而且難以治愈。
綜上所述，當(dāng)前報(bào)道的研究結(jié)果并不能形成明確的治療指南。但大多數(shù)作者認(rèn)為，破裂AVM和特定的未破裂AVM患者應(yīng)該積極治療，Spetzler-Martin分級(jí)法1級(jí)或2級(jí)病灶首選手術(shù)切除，也可作放療和血管內(nèi)介入；4級(jí)或5級(jí)患者傾向于保守治療；出血風(fēng)險(xiǎn)高的病灶，進(jìn)行部分栓塞也可能獲得較好的效果；深而小的3級(jí)病灶，尤其未破裂者，進(jìn)行立體定向放療；而體積較大的3級(jí)病灶，治療選擇可以多種，包括內(nèi)科治療。
（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院沈醉編譯，《神外資訊》主編、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳銜城教授審校）
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