中醫(yī)學(xué)理論是基于以五臟為中心，以陰、陽(yáng)、氣、血、津、液、精等為生理基礎(chǔ)的知識(shí)體系。從古到今，從理論到實(shí)踐，中醫(yī)學(xué)積累了大量的文獻(xiàn)資料，從環(huán)境到人體，從病因到病機(jī)，從病證到治法方藥等，在中醫(yī)學(xué)傳承過(guò)程中，由于自身的特殊發(fā)展過(guò)程，使得很多理論與概念缺乏內(nèi)涵的穩(wěn)定性，這一現(xiàn)象在內(nèi)濕的相關(guān)概念上顯現(xiàn)的尤為突出。與內(nèi)濕相關(guān)的概念均與水液的代謝障礙有關(guān)，包括水、痰與飲，四者具有很多的相關(guān)性，有時(shí)一同致病，是導(dǎo)致在概念上有一定的交叉和混用的主要原因，甚至在特殊情況下難以區(qū)分和界定，但是在來(lái)源與性質(zhì)上四者仍有明顯區(qū)別：《素問·經(jīng)脈別論第二十一》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！边@句經(jīng)文是被后世醫(yī)家反復(fù)引證用以說(shuō)明津液代謝的過(guò)程與途徑，內(nèi)經(jīng)是從比較籠統(tǒng)的角度予以概括的，實(shí)際上津液的代謝是非常復(fù)雜的，經(jīng)過(guò)全身臟腑經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行化生，演化成各種具備功能的液態(tài)物質(zhì)或功能狀態(tài)?！鹅`樞·五癃津液別第三十六》：“黃帝問于岐伯曰：水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五，天寒衣薄，則為溺與氣，天熱衣厚則為汗，悲哀氣并則為泣，中熱胃緩則為唾。邪氣內(nèi)逆，則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹，余知其然也，不知其何由生？愿聞其道?！薄搬唬核冉匀胗诳?，其味有五，各注其海。津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者為液?！薄疤焓钜潞駝t腠理開，故汗出，寒留于分肉之間，聚沫則為痛?！薄疤旌畡t腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣?！边@幾句話提出了飲食入胃之后，進(jìn)一步的分化，在正常的生理狀態(tài)下，宣則為氣， 出則為汗，逆則為淚，下則為尿，行者為津，留著為液。病理情況下，寒則聚沫為痛，結(jié)則為水。這些僅是能被簡(jiǎn)單感知易見的征象。在全身不同部位復(fù)雜的水液代謝過(guò)程中，其生理和病理應(yīng)該該是更加繁雜深?yuàn)W。四者在宏觀層面的區(qū)分也歷來(lái)是醫(yī)家學(xué)者們研究的課題。
《內(nèi)經(jīng)》有“腎主水”、“脾主濕”的理論，這是五行歸類的結(jié)論?！鹅`樞·邪客》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。”這里的津液指的是水谷中的精微物質(zhì)?！鹅`樞·決氣》：“上焦開發(fā)，宣五谷昧，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣。何謂津？岐伯曰：腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。何謂液？岐伯曰：谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液。何謂血？岐伯曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！?/span> 氣、津、液、血從其中分出，并進(jìn)一步加以區(qū)別：《靈樞·五癃津液別》：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者為液。”《靈樞·邪客》：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末?！睔狻⒔?、液、血四者之間互相包含又互相轉(zhuǎn)化，所以，痰、飲、水、濕的生成均與四者有關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》：“腎者水臟，主津液?！笔菑牟煌姆矫嫣接懪K腑與津液的關(guān)系。
雖然津液為多臟所主，痰、飲、水、濕的生成還是有較為明顯的區(qū)分，從前述的濕義上看，濕為水液不動(dòng)成浸漬狀，無(wú)形而有征。因此其來(lái)源應(yīng)為津不得輸布。由于脾是轉(zhuǎn)輸津液的主臟，故言脾主濕就順理成章了，但這并不能說(shuō)明濕就沒有其他的原因了，從以上道理來(lái)看，濕生成的途徑應(yīng)該是數(shù)之不盡的，只不過(guò)病因病機(jī)病情不同而已?！秲?nèi)經(jīng)·六元正紀(jì)大論第七十一》：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫”，說(shuō)明濕氣太盛，顯現(xiàn)于外而變?yōu)樗〕赡[。水是可以看得見的，表現(xiàn)為水腫的癥狀，《內(nèi)經(jīng)》中腎和尿的排泄是沒有直接關(guān)系的，然而卻有《素問·逆調(diào)論》：“腎者水臟，主津液”的觀點(diǎn)，《素問·水熱穴論》：“諸水皆生于腎乎？岐伯曰：腎者牝藏也，地氣上者，屬于腎，而生水液也”，“腎何以能聚水而生?。酷唬耗I者，胃（謂）之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”。 由此來(lái)看，水生于腎，為水液泛溢的結(jié)果。水液的泛溢與積蓄也不只與腎有關(guān)。《素問·宣明五氣篇第二十三》：“下焦溢為水”?！鹅`樞·五癃津液別》：“陰陽(yáng)氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹”。這里就指出，三焦不瀉，經(jīng)絡(luò)不通依然可以生水，但是生于局部的水又有了不同的名稱?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸疤幹畡?，……頭重，足脛胕腫，飲發(fā)于中，胕腫于上?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗罚骸皻q土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛，清厥意不樂，體重?zé)┰蠎?yīng)鎮(zhèn)星。甚則肌肉萎，足痿不收，行善瘈，腳下痛，飲發(fā)中滿食減，四支不舉?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸懊癫★嫹e，心痛”。再結(jié)合《金匱要略·痰飲病》的論述，飲是指水液停留于局部的病變，可以?shī)A濕也可以甚變?yōu)樗?。主要與局部的經(jīng)脈閉阻不通有關(guān)。痰的概念《內(nèi)經(jīng)》未見，最早出現(xiàn)于《金匱要略·肺萎肺癰咳嗽上氣病》篇：“隔上病痰，滿喘咳唾……”及“痰飲咳嗽”的概念，未作專門的論述，前者指咳出之濃唾，后者通“淡”?！吨T病源候論·卷之二十·痰飲病諸候》：“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結(jié)而成痰”，“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。或冷，或熱，或結(jié)實(shí)，或食不消，或胸腹痞滿，或短氣好眠，諸候非一，故云諸痰?！彪m論痰為結(jié)氣所致，但依然痰、飲不分?！吨T病源候論·卷之三·虛勞痰飲候》：“痰者，涎液結(jié)聚，在于胸膈；飲者，水漿停積，在膀胱也?！边@是最早的區(qū)分雛形，但是從本質(zhì)上講，這是咳吐之痰與下焦積飲的區(qū)別。宋金元以后，對(duì)痰和飲有了新的命名，認(rèn)為清稀者為飲，稠濁者為痰。這就從形質(zhì)上把兩者區(qū)分開來(lái)。楊仁齋《仁齋直指方論》中，在目錄上已經(jīng)將“痰涎”與“水飲”并而列之，標(biāo)志著痰病理論漸從飲病理論中獨(dú)立出來(lái)：“人之一身，氣血清順則津液流通，何痰之有？惟夫氣血濁逆，則津液不清，熏蒸成聚而變?yōu)樘笛伞?，“若夫痰因火上，肺氣不清，咳嗽時(shí)作，及老痰、郁痰結(jié)成粘塊，凝滯喉間，吐咯難出，此等之痰，皆因火邪炎上，熏于上焦，肺氣被郁，故其津液之隨氣而升者，為火熏蒸，凝濁郁結(jié)而成，歲月積久，根深蒂固，故名老、名郁，而其源則火邪也。病在上焦心肺之分，咽喉之間，非中焦脾胃溫痰、冷痰、痰飲、痰涎之比也。”“氣血濁逆，則津液不清，熏蒸成聚而變?yōu)樘笛伞?，既言“熏蒸成聚”，則可“熏蒸”之邪氣，自然應(yīng)該是火邪。不過(guò)《仁齋直指方》提出“若夫痰因火上……此等之痰，皆因火邪炎上，熏于上焦……非中焦脾胃溫痰、冷痰、痰飲、痰涎之比也?！眲t火邪炎上之痰，僅為痰之一種而已，須與溫痰、冷痰、痰飲、痰涎相鑒別?！毒霸廊珪ぬ碉嫛分锌偨Y(jié)說(shuō)：“痰之與飲，雖曰同類,而實(shí)有不同也……飲清沏而痰稠濁”之后，醫(yī)家們又從病位上對(duì)痰證與飲證加以鑒別，認(rèn)為飲邪多停留局部，而痰無(wú)處不到。張景岳又說(shuō)：“飲惟停積腸胃而痰則無(wú)處不到。水谷不化停為飲者，其病全由脾胃；無(wú)處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之”。多數(shù)的醫(yī)家論痰都局限于此?！夺t(yī)宗必讀》：“脾為生痰之源”，“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯鬲，瘀而成痰”。對(duì)痰的生成有了新的見解，清·汪必昌《醫(yī)階辨證》已將痰與飲的病機(jī)分而言之，認(rèn)為“痰，精液所生也；飲，水飲所化也?！?至此痰的來(lái)源有了清晰的觀點(diǎn)并與飲有了明確的區(qū)分，即痰由精、液結(jié)聚而成。氣血津液精在一定形式下具有可互化性，故氣血津若成痰，須先化濁。以上的分析，可以作為文獻(xiàn)中對(duì)痰飲水濕的基本的區(qū)分原則。
