把原始的傷寒論口訣或條文，用陰陽、六經(jīng)理論加以整理，使雜亂的方證系統(tǒng)化條理化對于經(jīng)方醫(yī)學(xué)的發(fā)展是完全必要的，然而這樣的整理也會付出一些損失與代價。
譬如為了適應(yīng)六經(jīng)的理論框架，有時把復(fù)雜的臨床現(xiàn)象簡化或生拉硬套把一些相似實不相同的病情放在一起以致出現(xiàn)張冠李戴、削足適履的事也會時有發(fā)生，造成后世諸多誤解，桂枝加芍藥湯證引起的論爭就是其中之一。
從發(fā)熱惡寒的陰陽屬性言，熱是陽證中重要癥候，寒則涉及陰陽兩證。三陽在外，主要表現(xiàn)在于熱，判斷?？繍汉?/div>
故惡寒為其太陽外候之標準；
三陽在里，以寒為主，判斷之法為是否有熱，以發(fā)熱為其少陰外候之標準。由此可見陰陽六經(jīng)理論是經(jīng)方醫(yī)學(xué)診治時的指導(dǎo)思想。
我們強調(diào)陰陽六經(jīng)的重要性，但是也要看到這一些抽象的有意識理性對于野性思維的掩蓋作用。
對于桂枝加芍藥湯以及桂枝加大黃湯和黃芪建中湯的臨床應(yīng)用我也有一點點的心得，不妨說出來與大家交流交流。
我遇見膚色白凈消瘦的腺病質(zhì)的腹痛患者，病人寒熱病性模糊的就用桂枝加芍藥湯；
腹痛喜按喜溫的使用建中湯類方；
如果腹痛拒按或者大便閉結(jié)的，即投桂枝加大黃湯。
如果遇見體胖膚白、肌肉松軟、短氣易汗的肌肉質(zhì)的腹痛喜按喜溫的病人，一般使用黃芪建中湯，特別是腹肌如棉花一樣的病人黃芪可以多用，各種各樣建中湯的病人如果大便秘結(jié)，要加當歸等等，幾十年來都是這樣使用，臨床頗有效果。
7、桂枝去芍藥湯：
其實就是治療“汗多、心臟或胃脘部腹部悸動喜按”的桂枝甘草湯加調(diào)味開胃和胃的生姜大棗。
可以想象在桂枝湯風行一時的時候，就會出現(xiàn)不對癥的濫用現(xiàn)象，
如果一個桂枝甘草生姜大棗湯證的病人誤投桂枝湯就會出現(xiàn)“脈促胸滿”的癥狀，當發(fā)現(xiàn)失誤后，才知道原來是桂枝甘草生姜大棗湯證，所以要把已經(jīng)湊攏在一起的桂枝湯中去掉一味芍藥。
有人認為桂枝去芍藥湯是世界上第一張治療心臟病的方劑。
這個結(jié)論當然沒有錯，但是回過頭來看看桂枝甘草湯的診治目標不也是治療心臟病的嗎？
再說桂枝去芍藥湯其實就是桂枝甘草生姜大棗湯。
所以有時候在理論的話語里打圈子，打來打去最后還是回到了原點。
不過，話又要說回來，桂枝湯去芍藥這一個條文的意義在于了解組方的藥物要隨癥加減，治療“汗多、心臟或胃脘部腹部悸動喜按”、“脈促胸滿”的桂枝甘草生姜大棗湯證，多一味芍藥反而礙事，至于專治“心動悸，脈結(jié)代”的炙甘草湯中就沒有芍藥，這是值得每一個臨床醫(yī)生注意的事。
#木防己湯加茯苓與元明粉，生石膏每天100克治
老慢支、肺氣腫
今年四月，我遇見一個由于老慢支、肺氣腫引起的右心衰的老人，他是我家鄉(xiāng)鄰近一個村子的人。
消瘦憔悴，臉色暗黃，咳喘不已，痰粘而黃，頸部靜脈怒張，煩熱胸悶，夜間不能平臥，食欲極差，小便不利，下肢極度浮腫，大便閉結(jié)。
這是一個老病號了，每一次急性發(fā)作一到醫(yī)院就馬上要住院治療。
老人不愛服藥，稍有好轉(zhuǎn)就馬上停藥，而且又閑不住地去田里勞動，所以屢治屢發(fā)，沒有消停。
這一次發(fā)作和上一次相隔僅僅只有半年。
他的病明顯是《金匱要略》中的“膈間支飲”。
《金匱要略》痰飲咳喘篇中對慢性咳喘疾病的診治有入細入微的描敘，并有入神入化的方證對應(yīng)治療。
如其中“膈間支飲”的臨床表現(xiàn)對照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)類似于慢性支氣管炎疾病發(fā)展過程中的“肺氣腫病”、“肺心病”、“右心衰竭”。
病情雖然復(fù)雜嚴重，但是卻是一個典型的木防己湯證，于是我給予他木防己湯加茯苓與元明粉，生石膏每天100克，元明粉隨癥加減，10天以后，病情趨于穩(wěn)定，諸癥明顯減輕。（元明粉無水硫酸鈉）。
然而由于生活起居的原因而外感發(fā)燒，發(fā)燒以后身體出現(xiàn)惡風頭痛，汗多，脈浮數(shù)等桂枝湯證，我思前想后還是開了一個桂枝湯，但是服藥以后，病癥加重，發(fā)燒不僅不退，反而胸悶心悸加劇，又出現(xiàn)夜間咳喘不能平臥的現(xiàn)象。
這就是因為我使用桂枝湯的時候，沒有審時度勢的后果。
知錯就改，我就馬上使用桂枝去芍藥湯，二帖以后就熱退汗止，恢復(fù)到原來的疾病狀態(tài)。
現(xiàn)在這個老人病情穩(wěn)定，在逐漸的恢復(fù)之中。
自：hhh婁紹昆臨床記要
8、桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯：
桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯證是一個歷代有爭議的方證，特別是在去桂枝還是去芍藥上各陳己見，也有人認為就是桂枝湯加白術(shù)茯苓，并且大家都以自己的臨床實例來論證自己的觀點，所以初學(xué)者在學(xué)習(xí)條文時會感到一頭霧水。
直到拜讀了遠田裕正《傷寒論再發(fā)掘》一書以后，知道從藥味排列次序的角度來分析桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯證才會返璞歸真回到方證產(chǎn)生的源頭，從這里得到的答案也許是最真切的最單純的。
康治本第九條：“服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”條文中其藥味排列次序是：芍藥甘草生姜大棗白術(shù)茯苓。就是在芍藥甘草基和白術(shù)茯苓基聯(lián)合的中間再加入生姜大棗基。
我想初始的發(fā)現(xiàn)與使用可能就是很實際的一個具體病例：
一個“心下滿微痛”的芍藥甘草基證的病人，
又出現(xiàn)“小便不利”的白術(shù)茯苓基證，
于是兩個藥基合用，再加以粘結(jié)兩個藥基與調(diào)味開胃和胃作用生姜大棗基。
臨床治療有效以后，“芍藥甘草生姜大棗白術(shù)茯苓”這個生藥復(fù)合體證就有了雛形，以后用于各種各樣的病癥中，如伴有頭項強痛、發(fā)熱、無汗等輕微的不典型的表證癥狀都可以得到改善。
在反復(fù)使用的試錯過程中，經(jīng)過證實、證偽的大量實驗，治療目標得以確認，于是“頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,芍藥甘草生姜大棗白術(shù)茯苓湯主之”的口訣就固化了下來。
但是其中的“心下滿微痛”與“小便不利”始終是最為重要的主癥。
正像劉渡舟先生所說的那樣：“苓芍術(shù)甘湯旨在和陰利水而治心下滿微痛，小便不利?！?nbsp;
劉渡舟先生說的“苓芍術(shù)甘湯”就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。
就這樣，一直到了有文字的文明時代，醫(yī)者整理的時候，進行了分析對比歸納概括，看出了這個方證與桂枝湯的關(guān)系，于是就有了康治本第九條這樣的條文。
條文中還保留有口訣方證的藥味排列次序法則。值得注意的是，根據(jù)日本漢方家的研究揭示，在《康治本》中在生藥復(fù)合體中每一味生藥的排列是有規(guī)則的。
譬如桂枝甘草基與芍藥甘草基合用以后要去掉一個重復(fù)的甘草，并把它放在桂枝、芍藥的后面，排列成 “桂枝、芍藥、甘草”的次序。
這一種內(nèi)在的法則，遠田裕正稱之為“結(jié)合基共用生藥的后置原則”。
然而到了張仲景整理的時候，可能由于藥味排列次序法則已經(jīng)不重要了，所以宋本傷寒論第28條中的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的藥味排列次序就變?yōu)椋荷炙幐什萆仔g(shù)茯苓大棗。
在這里就已經(jīng)把前經(jīng)方時代的藥味排列次序法則丟棄了，其實所丟棄的不僅僅是一個兩個法則與方法，更為重要的是丟棄了前經(jīng)方時代診治疾病的思維方式。
隨著文明時代的成長，前經(jīng)方時代診治疾病的野性思維漸漸地被有意識理性所掩蓋。
9、當歸四逆湯：
在康治本中還沒有當歸這味藥，也沒有當歸四逆湯，吉益東洞認為無法從傷寒論中得知當歸的主治，所以不可概為治血之藥。此方出現(xiàn)在宋本傷寒論第352條中，是在桂枝湯的基礎(chǔ)上減去生姜，加以當歸、細辛、通草，治療“手足厥冷，脈細欲絕者?！?陸淵雷認為脈，是泛指血脈，不必一定拘于寸口脈。我臨床上對于外感發(fā)熱時手足冰冷的小兒使用此方解表退熱特有效果。至于先人為什么在桂枝湯中去生姜加當歸、細辛、通草，那也是試錯中所得。這里可見在進入文明時代以后，桂枝湯的加減方的拓展仍然還在進行。
桂枝湯的一系列加加減減的湯證就可以以此類推。初學(xué)者要自己動手，在建構(gòu)中學(xué)習(xí)，在建構(gòu)中體悟先人走過的路程，在建構(gòu)中訓(xùn)練與發(fā)掘自己的野性思維。
七、從桂枝甘草基出發(fā)
康治本中沒有“發(fā)汗過多,心下悸欲得按”的桂枝甘草湯證，康治本中它僅僅是作為一個桂枝甘草基證出現(xiàn)在有關(guān)的方證之中，比較重要的有苓桂類方。在這一類方中有一個核心藥基——茯苓桂枝甘草基，其桂枝甘草基是其核心中的核心藥基。桂枝甘草基加以安神利水的茯苓，其治療腹部悸動上逆的作用就更為穩(wěn)定有效。
茯苓桂枝類湯有茯苓桂枝甘草生姜湯（茯苓甘草湯）、茯苓桂枝甘草大棗湯與茯苓桂枝甘草白術(shù)湯。它們是茯苓桂枝甘草基分別加以生姜、大棗、白術(shù)而形成。和它們相對稱的是桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯，其藥物的有序排列是：芍藥甘草生姜大棗白術(shù)茯苓。這是茯苓桂枝甘草基和茯苓芍藥甘草基特異的對稱關(guān)系。
（生姜）
茯苓桂枝甘草（大棗 ）——茯苓芍藥甘草（生姜大棗白術(shù)）
（白術(shù)）
茯苓桂枝類湯診治“悸動氣逆、小便不利”，以腹部悸動氣逆的不同部位分別進行選擇相對應(yīng)的方藥。如果悸動在胃脘并伴有惡心嘔吐的就是茯苓甘草湯證；悸動在臍下并欲作奔豚的就是茯苓桂枝甘草大棗湯證；如果悸動在心下或胸中并伴有頭眩的就是茯苓桂枝甘草白術(shù)湯證。劉渡舟老師把茯苓桂枝甘草白術(shù)湯證、茯苓甘草湯證、茯苓桂枝甘草大棗湯證分別稱之為“上焦悸”、“中焦悸”、“下焦悸”。與其相對應(yīng)的是桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯，診治目標是“脘腹部滿微痛，小便不利?！庇捎谥委熾涓共扛魈幍母?jié)M微痛，所以方中生姜大棗白術(shù)合在一起使用，也就沒有像茯苓桂枝類湯那樣分成不同的三個方。
苓桂類方在臨床上的應(yīng)用是非常廣泛，其神奇的療效被人們津津樂道。特別是苓桂術(shù)甘湯其治療效果出神入化。譬如常用于心悸頭暈、眼科疾病。山本嚴《對苓桂術(shù)甘湯的研究》一文中把夜梟型體質(zhì)的人，定為苓桂術(shù)甘湯人。我遇見一個動輒氣短的病人，屢用補中益氣湯類方無效，后來根據(jù)他一年到頭不斷地訴苦，容易疲勞，沒有力氣，早上不愿爬起來，夜間不想睡覺的特點，把他診斷為夜梟型體質(zhì)而投苓桂術(shù)甘湯。服藥一周就有效果，堅持服藥3個月，動輒氣短的毛病就漸漸地消失了。后來讀到《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”方恍然大悟。苓桂類方證中幾個癥狀雖然明明白白的擺在那里，然而要把握住其中的奧秘，在臨床上能夠做到方證相對應(yīng)卻是一件不容易的事。所以讀書得悟，有時候往往在事情發(fā)生之后。
先說一個日本醫(yī)學(xué)史上著名的病例吧。我們可以從中體悟到方證辨證的博大精深。
病案中的患者是矢數(shù)道明的弟弟矢數(shù)有道（1907—1946），他們幾個弟兄都是創(chuàng)立一貫堂醫(yī)學(xué)的森道伯的學(xué)生，追隨在森道伯的身旁學(xué)習(xí)傷寒論。
1933年，矢數(shù)有道患腸傷寒病住在他恩師的醫(yī)院里治療。某天，其學(xué)友大塜敬節(jié)接到矢數(shù)有道病態(tài)嚴重的通知，就前往市谷某町的醫(yī)院隔離病室探望矢數(shù)有道。大塜敬節(jié)在醫(yī)院隔離病室中看到矢數(shù)有道滿頭汗出如雨，四肢冰冷。矢數(shù)有道因為高熱不退，所以心情郁悶，認定自己是難治的附子證。刻診所見，脈數(shù)每分鐘120次，沒有出現(xiàn)腸傷寒病的相對遲脈。體溫39℃以上，但是口不渴。矢數(shù)有道說自己今天早晨開始出現(xiàn)強烈的心悸亢進，一小時前接受葡萄糖與林格氏液的皮下注射時，發(fā)現(xiàn)在注射藥液的大腿內(nèi)側(cè)注射以后一直高高地隆起，想必自己身體對這些注射液完全不能吸收。矢數(shù)有道自認為注射液不能吸收一定是由于自己心衰到了極點，一想到身體如此狀態(tài)，就緊張得全身汗出如水。小便情況也不正常，今晨起一次小便也沒有。
面對如此的高熱、肢冷、心悸、、小便不利、汗多而不口渴的病癥，應(yīng)該如何展開方證辨證？
大塜敬節(jié)果斷地告訴矢數(shù)有道，不是附子證，而是苓桂類方證。
傷寒論第73條云：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”
大塜敬節(jié)一開始就敏銳地抓住了條文中傷寒（發(fā)熱）、脈數(shù)、心悸、汗出、不渴、小便不利等幾個關(guān)鍵的主癥，直觀地作出了茯苓甘草湯證的診斷。要做到這一點，先決的條件是，要對苓桂類方的治療目標爛熟于心，它們是：心悸、小便不利。要全方位地把握苓桂類方證也可以出現(xiàn)在外感發(fā)熱的過程之中，這時候病人的脈象是數(shù)脈。除苓桂甘棗湯以外，苓桂類方，甚至苓芍類方證中都可以具有發(fā)熱一癥；再還要熟悉同類的苓桂類方證之間的類證界別，同樣是發(fā)熱汗出小便不利的病人，口渴的是五苓散證，不渴的是茯苓甘草湯。至于四肢冰冷一癥的處理也要做到類證鑒別，權(quán)衡輕重，先后有序，才能臨證不亂。譬如首先要分清有四逆湯證的寒厥，有白虎湯證的熱厥，有四逆散證的氣厥，還有苓桂類方證的水厥等等（“水厥”一說，來源于劉渡舟的《劉渡舟傷寒臨證指要》），不然的話就會像矢數(shù)有道那樣歧路亡羊不知所措，甚至緩急不分作出錯誤的判斷。這時候?qū)搨摰氖煜こ潭染蜁l(fā)生決定性的作用。因為先人已經(jīng)反復(fù)遇到過如此進退維谷的境地，在千萬次試錯中積累了寶貴的臨床經(jīng)驗。《傷寒論》第356條云：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾水漬入胃，必作利也。”
讓我們重新回到當時診治的現(xiàn)場。
大塜敬節(jié)的茯苓甘草湯被火速煎煮成湯藥，矢數(shù)有道服用一服以后，大約經(jīng)過半個小時，流汗不止的癥狀就消失了。高高隆起的大腿內(nèi)側(cè)注射部位竟頓然被完全吸收了。而且從旁晚開始直到夜晚之間，排出了多量的小便，矢數(shù)有道感到全身非常舒適輕松。就這樣盡管診斷為重癥，由于中醫(yī)藥的介入就能迅速地恢復(fù)而出了院。
這一個病案使我受益匪淺。
劉渡舟先生晚年在研究傷寒論水氣病的具體方證時，恍然發(fā)現(xiàn)桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯就是和苓桂術(shù)甘湯相對應(yīng)的苓芍術(shù)甘湯。他說：“我朝思暮想的苓芍術(shù)甘湯，不正是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯嗎？”“《傷寒論》有苓桂術(shù)甘湯，而沒有苓芍術(shù)甘湯，這是大家公認的。但我認為，如果沒有苓芍術(shù)甘湯與苓桂術(shù)甘湯對應(yīng)，在治療水證時則只有通陽之法,而無和陰之法，就象只有真武湯的扶陽利水而無豬苓湯的育陰利水一樣，是失之有偏的?！?“僅有苓桂術(shù)甘湯，而無苓芍術(shù)甘湯，便違背了仲景陰陽兼顧的治療特點。”“芍藥協(xié)同苓術(shù)有去水氣、利小便之作用。”“苓桂術(shù)甘湯旨在通陽而治胸滿心悸；苓芍術(shù)甘湯旨在和陰利水而治心下滿微痛，小便不利?！?/div>
我認為劉渡舟先生這種火中爆豆般的靈感來自于與生俱來然而被淹沒在深處的野性思維。
為什么這樣說呢？因為傷寒論中到處可以看到對稱性湯方，同時在對稱性方證的中間還可以發(fā)現(xiàn)一條對稱軸。譬如桂枝湯就是一條對稱軸，桂枝甘草湯與芍藥甘草湯；桂枝加桂湯與桂枝加芍湯；桂枝加芍湯與桂枝減芍湯等等。茯苓桂枝類與桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯也是其中之一。
傷寒論中的方證相對應(yīng)的條文是前經(jīng)方時代先人野性思維的產(chǎn)物，其方劑的組方原則是自然形成的，早于《內(nèi)經(jīng)》中的君臣佐使的配伍理論不知有多少個千萬年。
英國人類學(xué)家斯特勞斯認為對稱性是野性思維四個基本特點之一，所以傷寒論中滿眼都是對稱性的湯方。譬如大柴胡湯和柴胡桂枝干姜湯就是以小柴胡湯為對稱軸的兩個相對稱的湯方；桔梗湯和半夏散及湯湯就是以甘草湯為對稱軸的兩個相對稱的湯方；黃芩湯和芍藥甘草附子湯就是以芍藥甘草湯為對稱軸的兩個相對稱的湯方；大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯就是以半夏瀉心湯為對稱軸的兩個相對稱的湯方；真武湯和豬苓湯就是以五苓散為對稱軸的兩個相對稱的湯方；大黃黃連瀉心和干姜黃芩黃連人參湯就是以黃連湯湯為對稱軸的兩個相對稱的湯等等。日本漢方家中西惟忠把這一種對稱現(xiàn)象稱之為核心方證的熱化證與寒化證，上敘幾組方證中，排在前面的是熱化證，后面的是寒化證。譬如大柴胡湯證就是小柴胡湯證的熱化證，柴胡桂枝干姜湯證就是小柴胡湯證的寒化證。以上是以方藥結(jié)構(gòu)的角度來看傷寒論中的對稱性，如果以病證的角度來看其對稱性，那就更多，譬如桂枝湯和麻黃湯就是以葛根湯為對稱軸的兩個相對稱的方證。這一種對稱性用中西惟忠的熱化寒化就難以解釋，就要用實化與虛化的加以說明。
八、從芍藥甘草湯出發(fā)；
從芍藥甘草基出發(fā)，在傷寒論中可以看出許多與它相關(guān)聯(lián)的方證，其中最重要的是黃芩湯。
黃芩湯由黃芩芍藥甘草大棗組成，就是“‘黃芩甘草’加‘芍藥甘草’加大棗”。 在知道“發(fā)熱、下利”是黃芩甘草基證，“腹痛、拘急、下利”是芍藥甘草基證的基礎(chǔ)上，如果上敘病人出現(xiàn)“發(fā)熱、下利、腹痛、拘急”的癥狀，就自然而然地把兩個藥基配合在一起作試驗性治療了。大棗調(diào)味并對下腹部各種癥狀（悸動、疼痛、下利等等）有用，使用時加入也是那時先人們的經(jīng)驗。對于“發(fā)熱、下利、腹痛、拘急、下腹部不適”的病況就把黃芩甘草、芍藥甘草與大棗一起煎煮了，發(fā)現(xiàn)有效后，就把此經(jīng)驗固定化地保留了下來終于有了“黃芩芍藥甘草大棗”組成的生藥復(fù)合物了。
在黃芩湯證的基礎(chǔ)上，以后對于“下利、腹痛、拘急、下腹部不適”又伴有“嘔吐”癥狀的病人，就增添了“半夏生姜”以求更為相對應(yīng)。就這樣經(jīng)過千千萬萬年的大浪淘沙，黃芩湯作為口訣方證被社會承認并傳承了下來。前經(jīng)方時期的口訣一般應(yīng)當是“下利腹痛黃芩芍藥甘草大棗湯主之若嘔者黃芩芍藥甘草大棗加半夏生姜湯主之。進入文明時代以后，在康治本第40條記載：“太陽與少陽合病自下利者黃芩湯主之若嘔者黃芩加半夏生姜湯主之?！苯?jīng)過不知多少年代多少人次的反復(fù)臨床證實與證偽，知道“口苦、尿黃”也應(yīng)該是黃芩湯證的組成部分，但是這些臨床經(jīng)驗只能作為醫(yī)者的默會知識無需加入條文。其實傷寒論文本中的“太陽與少陽合病”頗為費解，和臨床實踐脫節(jié)。由此可見，使用抽象性概念整理前經(jīng)方醫(yī)學(xué)的口訣方證往往會出現(xiàn)越俎代庖的遺憾。我臨床使用這個方證的要點是：“下利腹痛、下腹部不適、口苦尿黃者，黃芩湯主之，若嘔者黃芩加半夏生姜湯主之。”
日本漢方家遠田裕正指出，黃芩加半夏生姜湯在臨床上并不常用，然而在考察湯方的形成過程上卻是極具重要性地位。因為這個方證既有治療下利又有治療嘔吐的作用，所以它成為以后衍生出瀉心湯類方和柴胡湯類方的根源。
半夏瀉心湯的生藥排列是：半夏黃連黃芩人參甘草大棗生姜。這是在黃芩加半夏生姜湯——黃芩芍藥甘草大棗半夏生姜的基礎(chǔ)上以黃連易芍藥，再加入人參就成了。黃連黃芩基治療心下痞煩熱下利，人參治療納呆煩渴，所以半夏瀉心湯證就是“下利腹痛嘔吐”的黃芩加半夏生姜湯證減去“腹痛”而增添了“心下痞”。的確如此，后世醫(yī)家就是以“上嘔中痞下利”來解讀半夏瀉心湯證的。半夏瀉心湯中的“瀉心”二字就是指代黃連黃芩基，“瀉心湯”之基衍生出來的方證有大黃黃連瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、附子瀉心湯，只要方名中有“瀉心”二字的都有黃連黃芩基。當然也有例外，方藥中雖然有黃連黃芩基，但是不以瀉心湯命名，譬如干姜黃連黃芩人參湯、葛根黃連黃芩湯、黃連阿膠湯、《外臺》黃連解毒湯等等。核之臨床，這一些方劑的診治目標中都沒有“心下痞”的表現(xiàn)，所以沒有冠以“瀉心”之名。黃連湯就是以桂枝易半夏瀉心湯中的黃芩而成，由于黃連黃芩基的拆散，所以就排除在“瀉心”系列之外了。
小柴胡湯的生藥有序排列是：柴胡黃芩半夏生姜人參甘草大棗。
這是一個比較復(fù)雜的生藥復(fù)合體，如果沒有“甘草”——“芍藥甘草湯”——黃芩芍藥甘草大棗組成的“黃芩湯”——黃芩芍藥甘草大棗半夏生姜組成的“黃芩加半夏生姜湯”這樣一步步延伸過來，認為一開始就能考慮到七味生藥有規(guī)則地組成一個方劑，來診治如此復(fù)雜的病癥那是匪夷所思的事。
當然，也可能同時存在另外一條或者幾條不同起點的從甘草到小柴胡湯的路徑。譬如從“甘草”——“柴胡甘草湯”——“柴胡甘草湯”與“黃芩加半夏生姜湯”組合——最后定型為“小柴胡湯”，延著這樣的路徑一步步地走了過來
這樣的發(fā)展過程也許不是歷史的事實，然而應(yīng)該會是野性思維在認藥組方道路上的合理推想。初學(xué)者通過這樣的推理與闡釋，啟動自己潛在的野性思維能力，就更容易理解與認清純粹經(jīng)驗積淀下所形成的傷寒論之實質(zhì)。
現(xiàn)代人由于漸漸地失去了那些野性的思維，主動接受現(xiàn)代文明的馴化與束縛。理性的自負使人和心靈自由、自然萬物拉大了距離。學(xué)習(xí)經(jīng)方醫(yī)學(xué)的過程，其實就是一個回歸的過程，返璞歸真的過程。在這個生氣盎然的園地里，會體味到自己的路正在向無數(shù)的方向延伸，無數(shù)的可能性正在向我展現(xiàn)。當我們重新返回這一狀態(tài)時我們才能更完整地實現(xiàn)人的自身理想。這里不是將我們穿越到仰韶時代，而是從人類存留的令人激動的野性思維中，將我們推向一個文明與野性相融合的未來。
九、太陽病
麻黃湯桂枝湯治療太陽病，這是傷寒論整理者的論敘。然而我們教科書上卻有另外的論敘，它認為麻黃湯桂枝湯治療風寒束表。這是兩種完全不同的觀點來解釋同一病癥與同一診治方法，前者立足于從人體內(nèi)部抗病時陽氣漲落狀態(tài)，后者著眼于外部病因侵犯人體的病況。對于同一外感表證，前者認為是太陽病，是表陽證，也就是表熱證；后者認為是風寒束表，是表寒證。從這里我們就可以體悟到中醫(yī)學(xué)不同學(xué)說流派的不同理論敘說。幾千年來我們率以為常地用表寒證來指代太陽病，漸漸地忘記了傷寒論原旨——太陽病是指人體陽氣剛剛發(fā)動，這時的陽氣相對儲藏量還沒有大量消耗，人體是通過升高體溫來抵御外感病邪的侵入。這一階段的發(fā)熱是反應(yīng)性發(fā)熱，需要辛溫解表的方藥予以因勢利導(dǎo)，如果使用寒涼方藥壓制發(fā)熱，就會挫傷正氣。這就是傷寒論被內(nèi)經(jīng)化的典型個例，如果傷寒論被內(nèi)經(jīng)化以后不影響臨床診治那也大可不必刻意糾正，然而正因為太陽病表熱證的張冠李戴，造成了張仲景辛溫解表法的衰落，所以我們不得不提出正名，使其名實相符。當然在前經(jīng)方時代，只有方證相對應(yīng)，沒有病機病因，也就沒有了以上的爭論，所以我們有時候把自己置身于傷寒論還沒有經(jīng)過陰陽學(xué)說整理之前的前經(jīng)方時代，反而把問題看得明白。 《中醫(yī)人生》書中對這個問題作了大量的敘說。
十、從藥證、藥基證到方證的固化以及在其基礎(chǔ)上的拓展
從桂枝證到桂枝甘草基證、芍藥甘草基證，再到桂枝芍藥甘草基證、茯苓桂枝甘草基證、黃芩芍藥甘草基證等等，以后固化成桂枝芍藥甘草生姜大棗湯、苓桂類方，黃芩類方、瀉心湯類方、小柴胡湯等其過程是非常的漫長。先人們在熟悉幾十種基本常用藥證與幾個核心方證以后，在其基礎(chǔ)上的拓展就加快了速度，隨之出現(xiàn)的單就桂枝湯系列就有桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加芍藥大黃湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯等方證。其他苓桂類方，黃芩類方、瀉心湯類方、小柴胡湯等系列的加減衍生的方證就更大的規(guī)模。當然有的加減方證在臨床上卓有成效，流傳至今；有的方證也可能只是曇花一現(xiàn)又被淘汰出局。就這樣，核心方證的內(nèi)容就步步為營，逐漸推進，并且不斷擴展，日臻完備了。
這里要補充一句話，為了論說的方便，上敘方證的方名借用康治本的定名。根據(jù)遠田裕正的研究，前經(jīng)方時代的方名應(yīng)該是方劑中所有藥物的全名而不是康治本中的簡稱。
日本發(fā)現(xiàn)的《康治本傷寒論》只有42味藥物，50首方劑，65條條文,本書原系唐人手抄卷子本。中國中醫(yī)界認為此文本系從《傷寒論》中節(jié)錄者。日本漢方界稱《康平本傷寒論》是現(xiàn)存的對傷寒論整理的最早文本，可以說是一本原始的《傷寒論》。長澤之夫、遠田裕正等人對其進行了深入的研究。遠田裕正研究的方法又獨特又科學(xué)，令人耳目一新。其研究的成果是：初步論證了《康治本》是還沒有經(jīng)過王叔和整理過的《傷寒論》文本，是現(xiàn)存《傷寒論》最早的原始型本，它的成書年代應(yīng)該遠在內(nèi)經(jīng)之前。遠田裕正還認為康治本最能夠從本質(zhì)上完整地體現(xiàn)出前經(jīng)方時代對疾病診治的獨到見解與方法。他以無可爭辯的事實論證了傷寒論在成書年代的排列次序上應(yīng)該是：康治本——金匱要略——宋本傷寒論。也就是說，康治本是最古老的最原始的，接著是金匱要略，最后的宋本。東漢張仲景的歷史貢獻就是把《傷寒論》與《金匱要略》兩本書編集在一起，張仲景是傷寒論醫(yī)學(xué)最后的整理者與集大成者。
繼續(xù)以上桂枝湯的話題。
到了金匱要略時代，桂枝湯的加減方證拓展工作證還在繼續(xù)進行，又增添了桂枝去芍藥加皂莢湯、瓜蔞桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯等方證。至于桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯是不是桂枝湯的加減方證，遠田裕正的推論甚有道理，他認為不僅康治本時代的傷寒論中還沒有出現(xiàn)合方，甚至金匱要略中也還沒有出現(xiàn)合方。所以桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯是桂枝湯的加減方而不是桂枝去芍藥湯和麻黃附子細辛湯的合方，不過它的出現(xiàn)具有合方的形式，為傷寒論時代的麻黃附子細辛湯的出現(xiàn)創(chuàng)造了條件。
桂枝湯的加減方證拓展工作在“后金匱要略”時代仍然在進行，在宋本傷寒論中我們可以看到又增添了桂枝新加湯、桂枝加厚樸杏仁湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等方證。同時更為重要的出現(xiàn)了桂枝湯和其他方的合方，譬如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等方劑。
今天，我從十個方面介紹了桂枝湯從藥到方的形成過程，如果初學(xué)者沿著這一條學(xué)習(xí)途徑來閱讀《傷寒論》，也許會別有一番滋味。
自：hhh婁紹昆臨床記要
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