29.傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁、吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和、譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。
胡希恕注：脈浮、自汗出、心煩、微惡寒，雖形似桂枝湯證，但微惡寒而不發(fā)熱，則病已由陽入陰，尤其是小便數(shù)，為胃虛不能制下；腳攣急，為津液不足以養(yǎng)筋，若反與桂枝湯攻表以發(fā)汗，則津液益虛，故四肢厥而咽中干，激動(dòng)里飲，更必?zé)┰甓履?，因與甘草干姜湯，溫中逐飲以治煩逆。以復(fù)其陽者，謂復(fù)其胃氣以滋津液也。若厥愈足溫，而腳攣急不去，再與芍藥甘草湯，緩其拘攣，則其腳即伸。若由于津液亡失，胃氣不和而譫語者，可少與調(diào)胃承氣湯，微和其胃氣。假如不止誤與桂枝湯，而且誤與麻黃湯重發(fā)其汗，或復(fù)加燒針劫使大汗，致虛寒更甚的陰證，雖亦必四肢厥冷，然非甘草干姜湯所能治了，當(dāng)需四逆湯主之。
胡希恕按：中氣虛，有水飲反不能保持之，則小便數(shù)，古人所謂上虛不能制下故也，故小便數(shù)者，不可發(fā)汗，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》有“渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗”，讀者可互參。
【甘草干姜湯方】
甘草（炙）四兩，干姜二兩。上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
胡希恕方解：本方主用甘草緩急養(yǎng)液，佐以干姜溫中逐飲，故治胃虛有寒飲，或嘔逆吐涎沫，或遺尿、小便數(shù)而急迫者。
【馮世綸推薦處方】
炙甘草15克，干姜10克。上二味，以冷水500毫升浸泡1小時(shí)以上，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升溫服，續(xù)水再煎一次溫服。
【芍藥甘草湯方】
芍藥、甘草（炙）各四兩。上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
胡希恕方解：本方以芍藥解攣急并治腹痛，合以緩急迫的甘草，故治腹攣痛或其他體部攣急者。
【馮世綸推薦處方】
芍藥18克，炙甘草10克。上二味，以冷水500毫升浸泡1小時(shí)以上，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升溫服，續(xù)水再煎一次溫服。
【調(diào)胃承氣湯方】
大黃（去皮，清酒洗）四兩，甘草（炙）二兩，芒硝半升。上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。
胡希恕方解：方中大黃、芒硝攻實(shí)下熱，甘草安中緩急，故治胃氣不和，發(fā)潮熱，而大便不通者。
【馮世綸推薦處方】
大黃12克，炙甘草6克，芒硝（分沖）12克。上三味，以冷水500毫升浸泡前二味1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升沖入芒硝6克溫服，續(xù)水再煎一次溫服。
【四逆湯方】
甘草（炙）二兩，干姜一兩半，附子（生用，去皮，破八片）一枚。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。
胡希恕方解：本方于甘草干姜湯中更加附子以溫中驅(qū)寒，振興沉衰，故治四肢厥逆、嘔吐、下利清谷、極度沉衰的陰寒里證，非此莫救。
【馮世綸推薦處方】
炙甘草6克，干姜6克，生附子（先煎）15～30克。上三味，以冷水500毫升浸泡1小時(shí)，先煎附子40分鐘，再同煎剩下二味，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升溫服，續(xù)水再煎一次溫服。若針對心衰急救，本方必用生附子30克以上，并增加干姜用量，意同通脈四逆湯。急煎開鍋即可一點(diǎn)一點(diǎn)喂服，直至脈出心衰好轉(zhuǎn)為止。
馮世綸解讀：本條主要講臨床也常見的一些表證，但已不是桂枝湯證，由于誤發(fā)汗，則可出現(xiàn)甘草干姜湯證，或芍藥甘草湯證，或調(diào)胃承氣湯證，或四逆湯證。
甘草干姜湯證，為誤治后出現(xiàn)“得之便厥、咽中干、煩躁、吐逆者”，很易被看作是里熱，實(shí)際是因表證發(fā)汗傷津液太過而傳里，呈里寒挾飲，津不上布。胡希恕先生注解本方時(shí)，聯(lián)系了《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》及《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》講解，明確指出其“治胃虛有寒飲，或嘔逆吐涎沫，或遺尿、小便數(shù)而急迫者”，即甘草干姜湯是治里虛寒太陰病之劑。
甘草干姜湯證見“小便數(shù)而急迫者”更是胡希恕先生的心得，參看下一條注解可知。此對指導(dǎo)辨方證尤為重要，2007年10月我治愈了1例前列腺炎，對此印象尤深：患者30歲，為赤峰市來京打工者，病約2個(gè)月，服?？扑?個(gè)多月，癥有增無減，且使生活拮據(jù)。癥見：尿急，小便頻數(shù)，夜尿6～7次，手足逆冷，口中和，舌苔白，舌質(zhì)暗，脈沉細(xì)。給予炙甘草12克、干姜10克煎服。二周后特來致謝，知其痊愈。
病在表，過多發(fā)汗，則病入里，津血不足而出現(xiàn)腹攣痛，即呈芍藥甘草湯證，該方是甘草湯加芍藥而成，故治甘草湯證腹攣痛或其他體部攣急者。探討芍藥甘草湯證的六經(jīng)歸屬：胡希恕先生對該方證有以上論述，但未明確六經(jīng)歸屬，我們聯(lián)系胡希恕先生對桂枝加芍藥湯的分析，再從藥物組成進(jìn)行分析。甘草，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主五臟六腑寒熱邪氣?！薄睹t(yī)別錄》稱：“溫中下氣?！薄端幮哉摗分^：“主腹中冷痛?！笨芍什萦醒a(bǔ)中益氣作用，治里虛寒之太陰證；芍藥，味苦微寒，為涼性補(bǔ)血藥，治里熱血虛之陽明證，故芍藥甘草湯補(bǔ)中養(yǎng)血、緩急止痛，其適應(yīng)證為上熱下寒，即陽明太陰合病里證。病在表，不正確發(fā)汗使津液傷入里，也可出現(xiàn)陽明里實(shí)熱證，調(diào)胃承氣湯證即陽明病見胃氣不和、發(fā)潮熱而大便干結(jié)。病在表，不正確發(fā)汗使津液大傷入里，也可出現(xiàn)里虛寒甚者，四逆湯證即太陰病見四肢厥逆、嘔吐、下利、脈微。
由本條可知，病在表用汗法，治療方藥對證，則病愈，治療方藥不對證，則病傳于里。值得注意的是，傳里可出現(xiàn)陽證或陰證，里實(shí)熱者則為陽明?。焕锾摵邉t為太陰病。以是可知，六經(jīng)的變化，是源于八綱的變化，六經(jīng)來自八綱，是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。
