When all the salt is taken from the sea
I stand dethroned
I'm naked and I bleed
But when your finger points so savagely,
Is anybody there to believe in me
To hear my plea and take care of me?
How can I go on
From day to day
Who can make me strong in every way
Where can I be safe
Where can I belong
In this great big world of sadness
How can I forget
Those beautiful dreams that we shared
They're lost and they're no where to be found
How can I go on?
……
急診醫(yī)學(xué)資訊
從未發(fā)過(guò)如此長(zhǎng)而糾結(jié)的文章
----自從推文以來(lái)
這樣的結(jié)果我該信誰(shuí)呢？Meta分析亦是如此，還有什么是不可以有兩種結(jié)果的呢？這樣的結(jié)果如何指導(dǎo)臨床呢？我們可以看到meta寫(xiě)的最多的一句是研究的異質(zhì)性大！的確，即便是2014-2015年間ProCESS，ARISE，PROMISE三項(xiàng)高質(zhì)量RCT，也遭來(lái)很多質(zhì)疑，總之，人們總是能找到說(shuō)服自己和他人的理由。但是這三項(xiàng)RCT對(duì)于今后指南的更新卻有著深遠(yuǎn)的影響！
上面這幅圖是BMJ雜志官網(wǎng)的圖片，打了XX的條目不再被推薦，其中包括EGDT，盡管指南還沒(méi)狠狠動(dòng)它。
Without EGDT, how can I go on?
我們可以靜下心來(lái)想想靜靜嗎？
可以，我們可以回歸病理生理！
The idea in this paper was mainly inspired by A rational approach to fluid therapy in sepsis written by Marik and Bellomo published in a recent issue of British Journal of Anaesthesa.本文主要思想出自上述文章。
By jansoean
世界變得太快，生命周期顯得如此短暫。從輝煌到遭受懷疑，十五年后，EGDT被發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有那么神圣，它不能改善膿毒癥患者的預(yù)后。但是，如果沒(méi)有EGDT，我該如何把握好度？如果用裝逼體來(lái)回答這一問(wèn)題，那么我想用when less is more，do not forget the Frank-Starling law再合適不過(guò)…
閱讀下文前，您需要知道以下定義
1.液體復(fù)蘇（fluid resuscitation）：通過(guò)補(bǔ)充液體以迅速處理引起組織灌注障礙的致命情況。
2.液體復(fù)蘇四階段：營(yíng)救（Rescue）、優(yōu)化（Optimization）、穩(wěn)定（Stabilization）、減退（De-escalation），即ROS-D，每個(gè)階段的任務(wù)不同（詳見(jiàn)【急危重癥醫(yī)師不得不知的理念】液體復(fù)蘇已被劃為四個(gè)階段，點(diǎn)擊鏈接進(jìn)入）
3. fluid bolus：迅速輸液以糾正低血壓。通常認(rèn)為，15min內(nèi)輸入至少500ml液體。
4.fluid challenge：5-10min內(nèi)輸入100-200ml液體，重新評(píng)估以優(yōu)化組織灌注。
5. fluid bolus不等于fluid challenge，前者是在營(yíng)救階段快速輸入大量液體（25-30ml/kg），不需要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)液體反應(yīng)。而后者則是一個(gè)補(bǔ)液試驗(yàn)，用在優(yōu)化階段，評(píng)價(jià)更小量液體以更慢的速度輸入后患者所表現(xiàn)的反應(yīng)，目的是防止液體超負(fù)荷。如果建立了心輸出量監(jiān)測(cè)，那么可以測(cè)定搏出量變異（SVV），如果SVV>10-13%那么提示液體反應(yīng)性（但僅在無(wú)自主通氣需使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)準(zhǔn)確）。多數(shù)接受液體復(fù)蘇的患者都要先經(jīng)歷營(yíng)救階段，一些患者則直接進(jìn)入優(yōu)化階段，因?yàn)樗麄儾⒉槐憩F(xiàn)低血壓，處于代償性休克或休克威脅狀態(tài)，此時(shí)初步的處理是給予fluid balance而不是fluid bolus！隨著臨床表現(xiàn)的改善，所有的患者都會(huì)經(jīng)歷穩(wěn)定期和減退期，液體管理則轉(zhuǎn)為預(yù)防副作用。患者的這一過(guò)程是動(dòng)態(tài)的，在其中患者可能經(jīng)歷暫時(shí)的惡化，如因?yàn)閲?yán)重感染可能會(huì)從穩(wěn)定期倒退到優(yōu)化期。也有可能患者再次出現(xiàn)威脅生命的情況，如出現(xiàn)膿毒性或失血性休克，患者倒退入營(yíng)救期。
6.Frank-Starling機(jī)制（Frank-Starling mechanisms）：是心臟的一種代償機(jī)制，指的是心臟的每搏輸出量在所有其他因素保持不變的情況下，會(huì)隨著心臟前負(fù)荷（心肌在收縮前所承受的負(fù)荷）的增加而增加。在一定的限度內(nèi)，增加心臟的前負(fù)荷，回心血量增多，心臟內(nèi)血液總體積充盈（舒張末期結(jié)束后的容積增加），從而導(dǎo)致心臟輸出量增加。每搏輸出量的增加也可導(dǎo)致心肌在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中做更大幅度的收縮，從而提高心臟做功量，與舒張末期容積無(wú)關(guān)。
1.膿毒癥：從生理到病理
This part does not cover etiology (e.g., pathogen), for such information please refer to Gotts and Matthay “Sepsis: pathophysiology and clinical management”
1.1心血管生理
心臟泵出的血液量與靜脈回心血量持平。靜脈回流取決于外周靜脈與右房（CVP）的壓力差。理論上，靜脈容量系統(tǒng)可分為兩部分，一個(gè)是非壓力性容量，一個(gè)是壓力性容量。在血管內(nèi)充盈靜脈系統(tǒng)并使血管壓力開(kāi)始升高的叫非壓力性容量，而使靜脈牽張并造成血管壓力升高的叫壓力性容量。當(dāng)心臟停止射血時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)各處的壓力相等，此時(shí)血管內(nèi)的壓力則叫平均循環(huán)充盈壓（MCFP）。壓力容量系統(tǒng)是MCFP的主要構(gòu)成，人類(lèi)MCFP正常情況下為8-10mmHg，它也是靜脈回流主要的決定因素。
靜脈系統(tǒng)血管容量較大，血容量增加時(shí)MCFP的變化相對(duì)較?。槕?yīng)性恒定）。然而，由于受到心包及心肌細(xì)胞骨架的限制，心臟充盈容量增加時(shí)心臟舒張順應(yīng)性降低，因此當(dāng)輸入大量復(fù)蘇液體時(shí)心臟充盈壓（尤其是右側(cè)，如CVP）比MCFP增加的更快，因而靜脈回流的壓力梯度下降。臟器血流取決于循環(huán)動(dòng)靜脈兩側(cè)的壓力，因而平均動(dòng)脈壓（MAP）與CVP之差是臟器血流的整體驅(qū)動(dòng)力。CVP增高時(shí)靜脈回流的壓力梯度下降，繼而臟器血流的驅(qū)動(dòng)壓力下降，血流減少。比較而言，當(dāng)MAP處于臟器自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)時(shí)，靜脈壓力對(duì)微循環(huán)血流的影響高于MAP。
根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，當(dāng)左室舒張末容量增加時(shí)，左室每搏輸出量（SV）增加，直到當(dāng)達(dá)到理想的前負(fù)荷時(shí)，SV將變得相對(duì)恒定，此時(shí)肌絲重疊最大化。液體復(fù)蘇在同時(shí)滿足以下兩種情況時(shí)只增加SV：液體bolus增加MCFP而不增加CVP，從而增加靜脈回流壓力梯度；兩心室功能處在Frank-Starling曲線上升支。
血管內(nèi)皮管腔側(cè)包被有膜結(jié)合糖蛋白與蛋白多糖，也即內(nèi)皮糖萼，它在血管屏障、預(yù)防大分子物質(zhì)通過(guò)內(nèi)皮、防止白細(xì)胞與血小板聚集、及限制組織水腫上發(fā)揮主要作用（下圖）。內(nèi)皮糖萼的完整性是血管屏障功能的先決條件。大量液體復(fù)蘇后心臟充盈壓的升高將導(dǎo)致鈉尿肽釋放增加，后者可劈開(kāi)內(nèi)皮糖萼上的膜結(jié)合蛋白多糖與糖蛋白（最主要的是syndecan-1，透明質(zhì)酸）。嚴(yán)重的糖萼損傷將增加血管內(nèi)皮通透性。此外，鈉尿肽釋放的增加可抑制淋巴推進(jìn)運(yùn)動(dòng)，抑制淋巴回流。
1.2血管功能不全
因血管平滑肌收縮衰竭，膿毒性休克主要為血管麻痹狀態(tài)，動(dòng)靜脈擴(kuò)張。血管麻痹性休克被認(rèn)為由下列因素引起：iNOS表達(dá)增加促使NO產(chǎn)生增加；激活KATP通道引起肌細(xì)胞膜超極化；鈉尿肽（可與NO協(xié)同）產(chǎn)生增加；加壓素相對(duì)不足。動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致循環(huán)低血壓。然而更重要的是，內(nèi)臟及皮膚血管床的嚴(yán)重靜脈擴(kuò)張可增加非壓力性血容量，降低回心血流及心輸出量。由于70%的血容量在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，靜脈血容量的改變對(duì)于靜脈回流起到主要作用。
膿毒癥的特征之一是血管內(nèi)皮粘附分子表達(dá)與活化增加、血小板、白細(xì)胞、單核細(xì)胞粘附與活化，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活。這導(dǎo)致彌漫性內(nèi)皮損傷，微血管血栓形成，產(chǎn)生內(nèi)皮細(xì)胞間隙，內(nèi)皮糖萼脫落。這些機(jī)制結(jié)合在一起導(dǎo)致功能性毛細(xì)血管密度的降低，微循環(huán)血流分布不均勻，毛細(xì)血管通透性增加。
1.3心臟改變
膿毒性休克心肌抑制最早在1984年有描述，20例膿毒性休克患者中有一半的患者出現(xiàn)左室收縮功能不全。隨后，左室舒張功能不全被發(fā)現(xiàn)也較為常見(jiàn)，而且膿毒癥患者舒張功能不全較收縮功能不全更多見(jiàn)，前者約為后者的兩倍。舒張功能不全的患者對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)性很差。
2.液體反應(yīng)性
膿毒癥進(jìn)行液體復(fù)蘇公認(rèn)的原理是它可改善心輸出量和器官灌注，從而糾正臟器功能不全。因此從邏輯上來(lái)看，膿毒癥給予液體（fluid bolus）的唯一理由是能引起SV的顯著增加。給予250-500ml bolus的液體后SV增加10%-15%則表明有液體反應(yīng)性。盡管如此，根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，當(dāng)達(dá)到理想的前負(fù)荷時(shí)SV將不再增加。如果補(bǔ)液試驗(yàn)不增加SV，容量負(fù)荷對(duì)患者而言并無(wú)好處，而且很可能有害。當(dāng)達(dá)到Frank-Starling曲線平臺(tái)部分時(shí)，動(dòng)脈壓力增加，增加的靜脈及毛細(xì)血管靜水壓以及鈉尿肽的釋放導(dǎo)致血管內(nèi)液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，造成肺水腫和組織水腫。組織水腫可抑制氧與代謝物的擴(kuò)散，組織結(jié)構(gòu)變形，阻礙毛細(xì)血管血流與淋巴引流，妨礙細(xì)胞與細(xì)胞之間的相互作用。右房壓（CVP）的增加反過(guò)來(lái)增加重要器官的靜脈壓力，對(duì)微循環(huán)血流及器官功能產(chǎn)生重要影響。例如腎臟尤其對(duì)靜脈壓升高敏感，后者可增加腎臟被膜下壓力，降低腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率。
3.液體反應(yīng)性與液體的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)
基于ICU、創(chuàng)傷患者、手術(shù)患者的研究表明，大約只有50%的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者存在液體反應(yīng)性，這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)樗鼰o(wú)疑對(duì)“液體復(fù)蘇是復(fù)蘇的基石”產(chǎn)生挑戰(zhàn)。鑒于膿毒癥對(duì)靜脈容量血管及心臟功能的影響，膿毒性休克患者存在液體反應(yīng)性的比例很可能不足40%。
液體復(fù)蘇的目的是增加壓力血容量和MCFP（而不是CVP），從而增加靜脈回流的壓力梯度。然而，晶體液擴(kuò)容的效果大家也是有目共睹的。Chowdhyry等報(bào)道健康志愿者在給予bolus晶體液3h后僅15%留存于血管內(nèi)，而50%的液體轉(zhuǎn)移至血管外的組織間隙中。膿毒癥時(shí)，給予晶體液1h后僅不到5%殘留于血管內(nèi)?？梢?jiàn)，bolus液體的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是短暫的，其凈效應(yīng)是液體轉(zhuǎn)移至組織間隙并造成組織水腫。Nune等的研究發(fā)現(xiàn)，那些存在液體反應(yīng)性的患者在給予bolus晶體液60min后SV恢復(fù)至基線水平。Glassford等的研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者給予bolus液體在升高MAP 1h后MAP也恢復(fù)至基線水平，并且尿量沒(méi)有明顯增加?？偟膩?lái)說(shuō)，研究表明大多數(shù)膿毒性休克患者是沒(méi)有液體反應(yīng)性的。而大量晶體液復(fù)蘇卻可以造成副的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，包括心臟充盈壓的增加，內(nèi)皮糖萼的破壞，動(dòng)脈擴(kuò)張，組織水腫。因此，“大量液體復(fù)蘇是膿毒癥復(fù)蘇的基石”這一說(shuō)法也是需要重新考慮的。然而，繼ProCESS，ARISE，PROMISE研究之后，最新的膿毒癥指南仍然推薦對(duì)于入院3h內(nèi)發(fā)生休克或乳酸>4mmol/L的膿毒癥患者給予30ml/kg的晶體液。這個(gè)推薦是有問(wèn)題的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)膿毒性休克是無(wú)液體反應(yīng)性的。這種方法很可能造成“淹溺”，增加并發(fā)癥和死亡。
數(shù)據(jù)資料提示，只有當(dāng)存在液體反應(yīng)性的患者才應(yīng)該采用bolus液體治療。而且每次給予下一個(gè)bolus之前都要評(píng)估患者的液體反應(yīng)性以及液體復(fù)蘇的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。由于fluid challenge對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用是短暫的，給予大量的bolus液體（20-30ml/kg）可嚴(yán)重增加容量負(fù)荷，我們推薦使用最小bolus復(fù)蘇液體量（200-500ml）（Recommended by Marik and Bellomo，British Journal of Anaesthesa）。
目前，評(píng)估液體反應(yīng)性最可靠的方法是被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）+fluid challenge+實(shí)時(shí)SV監(jiān)測(cè)。最新基于23項(xiàng)RCT的Meta分析強(qiáng)烈支持PLR預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性（ROC曲線下面積0.95，靈敏度86%，特異度92%），機(jī)械通氣類(lèi)型與復(fù)蘇液體類(lèi)型均不影響其診斷性能。急診室、住院病房、ICU首推PLR法，因?yàn)樗奖?，?jiǎn)單，敏感性高，安全，時(shí)間短（<5min）。通過(guò)重力作用，PLR可使下肢及腹腔約300ml血液送入胸腔。很重要的是，由于PLR最大血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是出現(xiàn)在抬腿后的第一分鐘之內(nèi)，因而最好是能結(jié)合實(shí)時(shí)的心輸出量或SV進(jìn)行評(píng)估。需要提一點(diǎn)的是，血壓不是反映PLR或補(bǔ)液試驗(yàn)液體反應(yīng)性的指標(biāo)，SV增加時(shí)血壓可以沒(méi)有明顯變化。PLR還適用于自主呼吸的患者，也適用于心律失常，低潮氣量通氣的患者。
胸片、CVP、ScvO2、超聲（包括下腔靜脈塌陷指數(shù)）對(duì)指導(dǎo)液體管理的作用有限，因而也不應(yīng)用于液體反應(yīng)性評(píng)估。體格檢查也不能用于液體反應(yīng)性的評(píng)估。
3.1 CVP
預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的ROC曲線下面積僅0.5，被認(rèn)為是“完全沒(méi)有用的試驗(yàn)”。此外需要強(qiáng)調(diào)的是正常CVP水平對(duì)于確保足夠的靜脈回流和心輸出量是必要的。CVP目前還有很多人把它當(dāng)做指導(dǎo)液體復(fù)蘇的方法，可是它既沒(méi)有相關(guān)的生理學(xué)基礎(chǔ)依據(jù)，也不能預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。
3.2 ScvO2
ScvO2 may help like this：
BUT，膿毒癥患者監(jiān)測(cè)ScvO2并沒(méi)有科學(xué)依據(jù)，而膿毒癥患者通常情況下ScvO2正?；蛟黾?，而且研究表明更高的ScvO2（如>90%）而不是低ScvO2水平與死亡獨(dú)立相關(guān)。ProCESS，ARISE，PROMISE研究已經(jīng)闡明將目標(biāo)ScvO2>70%并不改善預(yù)后，而且增加器官功能不全風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，增加資源使用及醫(yī)療費(fèi)用。
最后，還有一個(gè)不可回避的問(wèn)題是，如果EGDT是一顆救命稻草，那么它的那幾個(gè)目標(biāo)中，究竟哪一個(gè)或哪幾個(gè)才是最重要的？亦或是其中的誰(shuí)跟誰(shuí)具有協(xié)同作用？這是Rivers給自己設(shè)下巨難的課題，他沒(méi)法回答，我們也沒(méi)法回答。
上述結(jié)果必然引出的結(jié)論是Rivers等2001年EGDT研究并不是一個(gè)經(jīng)過(guò)科學(xué)驗(yàn)證過(guò)的，其中的內(nèi)容都不應(yīng)該用于指導(dǎo)膿毒性休克的治療。
3.3 關(guān)于乳酸：您肯定沒(méi)想到過(guò)
由于乳酸是反映低灌注的一個(gè)指標(biāo)，SSC指南推薦乳酸水平高時(shí)需要將其降至正常水平。作這一推薦是基于乳酸升高是組織缺氧及氧輸送不足的結(jié)果，沒(méi)錯(cuò)，恢復(fù)正常那都是應(yīng)該要做到的，然而這種論斷可能是錯(cuò)誤的。Htchkiss與Karl早在20年前發(fā)表的一篇具有深遠(yuǎn)意義的文章中指出，細(xì)胞缺氧與生物能衰竭并不出現(xiàn)于膿毒癥中?，F(xiàn)在已經(jīng)很清楚的是，作為應(yīng)激反應(yīng)的一部分，嚴(yán)重膿毒癥患者釋放的腎上腺素可刺激Na-K+-ATP酶活性，后者可導(dǎo)致多種細(xì)胞在氧合尚好的情況產(chǎn)生乳酸，如紅細(xì)胞，血管平滑肌，神經(jīng)元，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞等。膿毒癥是一種高代謝狀態(tài)，氧耗與能量消耗比得上正常人，而在膿毒癥嚴(yán)重性增加時(shí)能量消耗會(huì)減少。因此，膿毒癥時(shí)并不需要增加氧輸送。的確，研究表明增加膿毒癥患者氧輸送時(shí)既不增加氧耗也不降低乳酸水平。人類(lèi)（包括膿毒癥與非膿毒癥）危急氧輸送閾值大約為3.8（1.5）ml/min/kg（70kg體重相當(dāng)于270ml/min），其轉(zhuǎn)化為心輸出量則約為2L/min，這種情況只有在終末期垂死的膿毒性休克患者才會(huì)有這么低的心輸出量。
3.4 關(guān)于乳酸清除率
與乳酸相比，乳酸的變化，更進(jìn)一步地說(shuō)是乳酸清除率被很多學(xué)者認(rèn)為更科學(xué)，但是Jean-Louis Vincent最近在Press Med雜志上發(fā)表的“Current haemodynamic management of septic shock”一文中的說(shuō)詞瞬間覺(jué)得有那么一些道理 。他說(shuō)，乳酸清除率從以下兩方面來(lái)說(shuō)它的術(shù)語(yǔ)存在錯(cuò)誤：一、乳酸水平取決于產(chǎn)生和代謝水平，而不只是清除；二、“清除”一詞表明乳酸水平只能夠下降，但是在病程變化中當(dāng)然可能會(huì)升高。從本段話可以看出，Vincent教授對(duì)乳酸清除率這一名詞本身就持有懷疑態(tài)度。
4.大量液體復(fù)蘇的危害
多個(gè)臨床研究表明液體正平衡與膿毒癥患者死亡率增加獨(dú)立相關(guān)。最具有說(shuō)服力的研究是FEAST臨床試驗(yàn)，在3134例撒哈拉以南非洲的嚴(yán)重膿毒癥兒童患者中，大量液體負(fù)荷與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。自從Rivers’ Early GoalDirected Therapy trial（EGDT）之后，很多EGDT研究已被發(fā)表，他們都在強(qiáng)調(diào)早期合理使用抗生素的同時(shí)，72小時(shí)內(nèi)液體負(fù)荷的下降是顯著的，液體負(fù)荷減少伴隨的是死亡率的降低。
此外，6小時(shí)內(nèi)輸液量與目標(biāo)CVP呈正相關(guān)。值得一提的是，ARISE試驗(yàn)和ProMISe試驗(yàn)中，對(duì)照組CVP均>10mmHg，這與EGDT組幾乎相同，而且所輸入的液體量也基本相同。當(dāng)CVP<8mmHg時(shí)，臨床醫(yī)生更愿意通過(guò)輸液將其抬的更高。唯一解決這個(gè)普遍問(wèn)題的方式是停止CVP監(jiān)測(cè)！
5.基于血流動(dòng)力學(xué)的保守液體復(fù)蘇策略
以上依據(jù)表明在膿毒性休克，我們需要建立一個(gè)基于血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)的復(fù)蘇策略。而且從進(jìn)化論角度來(lái)看，人類(lèi)進(jìn)化到可以處理低血容量但不能處理高血容量。大量的boluses液體可能會(huì)抵消不穩(wěn)定危重患者的自我保護(hù)機(jī)制，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，低血壓和心動(dòng)過(guò)速的確可以通過(guò)有限的液體復(fù)蘇進(jìn)行解決。然而，更加嚴(yán)重的膿毒癥僅用液體不足以糾正不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，反而會(huì)加劇血管舒張性休克，增加毛細(xì)血管滲漏和組織水腫。基于以上內(nèi)容：
①膿毒性休克患者的初始復(fù)蘇應(yīng)至多為500ml boluses的晶體液（平衡液），最大量為20ml/kg。理想狀況下應(yīng)采用液體反應(yīng)性指導(dǎo)液體復(fù)蘇。對(duì)于液體的選擇：1.首選平衡液。2.生理鹽水是一種超生理的液體，應(yīng)避免應(yīng)用，除非急性顱腦損傷患者。生理鹽水造成高氯性代謝性酸中毒，降低腎血流量，增加腎衰風(fēng)險(xiǎn)。生理鹽水與生理性鹽溶液相比死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。3.羥乙基淀粉增加膿毒癥腎衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)避免應(yīng)用。
腹部嚴(yán)重?fù)p傷需緊急手術(shù)的膿毒癥患者需要更加積極的液體復(fù)蘇。然而過(guò)分的積極液體復(fù)蘇可增加腹內(nèi)高壓，后者與并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。這些患者需要連續(xù)監(jiān)測(cè)SV，應(yīng)根據(jù)SV變化趨勢(shì)指導(dǎo)繼續(xù)復(fù)蘇。這些患者在圍術(shù)期還要進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。
②當(dāng)在上述初始限制性液體復(fù)蘇后患者MAP仍<65mmHg時(shí)需給予去甲腎上腺素。
依據(jù)：去甲腎增加動(dòng)脈血管張力，后者增加血壓和臟器血流。靜脈容量血管對(duì)于交感刺激的敏感性較動(dòng)脈阻力血管強(qiáng)，因此低劑量α1受體激動(dòng)劑對(duì)靜脈血管的收縮較動(dòng)脈強(qiáng)。膿毒性休克時(shí)，α1受體激動(dòng)劑可動(dòng)員內(nèi)臟循環(huán)與皮膚血液，從而增加靜脈回心血量與心輸出量。由于去甲腎通過(guò)血液動(dòng)員增加的是壓力血管內(nèi)的容量，這明顯不同于復(fù)蘇液體的擴(kuò)容作用，因而去甲腎與組織水腫是沒(méi)有關(guān)聯(lián)的。注意的是，α1受體激動(dòng)劑不應(yīng)用于血管已經(jīng)收縮的低血容量性休克，這時(shí)，α1受體激動(dòng)劑可造成嚴(yán)重的血管收縮，影響臟器血流。然而膿毒性休克且動(dòng)靜脈擴(kuò)張的患者，α1受體激動(dòng)劑可明顯增加靜脈回流，增加每搏輸出量及動(dòng)脈張力，從而增加臟器血流。去甲腎很少造成指端/肢體缺血或皮膚病灶，這通常見(jiàn)于大劑量使用去甲腎或與加壓素聯(lián)用時(shí)。早期應(yīng)用去甲腎可減少去甲腎總量及峰劑量的應(yīng)用。而多巴胺與去甲腎上腺素相比增加膿毒癥患者心律失常及死亡風(fēng)險(xiǎn)，因而應(yīng)避免使用。
6.結(jié)論
在膿毒性休克，越來(lái)越多的基礎(chǔ)與臨床研究支持基于血流動(dòng)力學(xué)的限制性液體復(fù)蘇策略。大量液體復(fù)蘇只會(huì)讓患者付出慘痛的代價(jià)，初始液體復(fù)蘇應(yīng)限制液體量，并且在液體反應(yīng)性評(píng)估下指導(dǎo)進(jìn)行。所謂限制液體不是越少越好，整體上按照復(fù)蘇的四階段理解進(jìn)行更有助于膿毒性休克的液體管理。在這一過(guò)程中，內(nèi)皮糖萼是一個(gè)重要的屏障物質(zhì)，如何保護(hù)其功能是一個(gè)重大的課題，既要避免各種滲又要通暢回。去甲腎上腺素增加前負(fù)荷、全身血管阻力以及心輸出量，對(duì)于持續(xù)低血壓的膿毒性休克患者早期過(guò)程中是推薦使用的。進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)管理推薦使用床邊心超評(píng)估。目前需要高質(zhì)量的RCT研究對(duì)基于血流動(dòng)力學(xué)的限制性液體復(fù)蘇策略進(jìn)行驗(yàn)證。
后記
液體輸進(jìn)去容易，但想讓它出來(lái)并同時(shí)伴隨患者的康復(fù)是一件困難的事情。從單單的一個(gè)感染性休克，到腫成球伴ARDS的病人，到需要CRRT脫水，到不可逆轉(zhuǎn)的感染，巨額的醫(yī)療成本，直到死亡或被死亡，患者和家屬經(jīng)歷太多的苦難，醫(yī)生經(jīng)歷太多的困惑。病人最終死于MOF，我們也是無(wú)能為力，終究是我們還太年輕。
本文對(duì)于限制性液體復(fù)蘇策略描述得甚是粗糙，您有更好的idea嗎？關(guān)于EGDT的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)，3月份有一篇在線發(fā)表在Intensive care medicine上的述評(píng)文章寫(xiě)得很好，它分析的非常詳細(xì)。我認(rèn)為在任何BB之前，好好分析一下四項(xiàng)研究的異同點(diǎn)，避免空談。這篇文章作者是Backer與vincent，標(biāo)題“Early-goal-directed therapy: do we have a definitive answer?”。Backer在文章結(jié)尾時(shí)說(shuō)，對(duì)于大多數(shù)嚴(yán)重的膿毒癥患者，EGDT可能仍然是有用的，尤其是經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，他們更喜歡用簡(jiǎn)單的protocol！當(dāng)然，在大千世界里，我更愿意相信這句話：one size does not fit all！
主要參考文獻(xiàn)
Marik P, Bellomo R. A rational approach tofluid therapy in sepsis. Br J Anaesth. 2016 Mar;116(3):339-49.
Tuma M, Canestrini S, Alwahab Z, Marshal. Traumaand Endothelial Glycocalyx: The Microcirculation Helmet? Shock. 2016 Apr 11.
Sch?tt U, Solomon C, Fries D, Bentzer P. Theendothelial glycocalyx and its disruption, protection and regeneration: anarrative review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016 Apr 12;24:48.
Ince C, Mayeux PR, Nguyen T, Gomez H, Kellum JA,Ospina-Tascón GA, Hernandez G, Murray P, De Backer D; ADQI XIV Workgroup. THEENDOTHELIUM IN SEPSIS. Shock. 2016 Mar;45(3):259-70. doi:10.1097/SHK.0000000000000473.
Cherpanath TG, Hirsch A, Geerts BF, Lagrand WK,Leeflang MM, Schultz MJ, Groeneveld AB. Predicting Fluid Responsiveness byPassive Leg Raising: A Systematic Review and Meta-Analysis of 23 ClinicalTrials. Crit Care Med. 2016 May;44(5):981-91. doi: 10.1097/CCM.0000000000001556.
人物傳記（摘自網(wǎng)絡(luò)）
斯塔林（Ernest Henry Starling），英國(guó)生理學(xué)家，1866年4月17日生于倫敦，1927年5月2日卒于牙買(mǎi)加的金斯敦（Kingston）。 1889年獲倫敦蓋斯醫(yī)院醫(yī)學(xué)校醫(yī)學(xué)士，1890年在倫敦大學(xué)學(xué)院與W．M．貝利斯合作研究血管和心臟的神經(jīng)分布，1892年赴德國(guó)與R．P．H．海登海因共同研究淋巴液生成、血管通透性和滲透壓生理，1899年回倫敦大學(xué)學(xué)院任生理學(xué)特約教授，并與貝利斯合作至1909年。第一次世界大戰(zhàn)前，他的工作成果豐碩。大戰(zhàn)開(kāi)始，即被征從軍。戰(zhàn)后仍回倫敦大學(xué)學(xué)院。1922年在英國(guó)皇家學(xué)會(huì)任研究教授。
1902年他和貝利斯共同發(fā)現(xiàn)促胰液素。1905年，他首次提出“激素”一詞，指出機(jī)體的功能不但受神經(jīng)控制而且受激素控制。宣布促胰液素是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的激素，并預(yù)言將有更多其他的激素問(wèn)世。自此，在醫(yī)學(xué)和生理學(xué)中形成了機(jī)體功能受神經(jīng)和體液兩種調(diào)節(jié)的基本概念。1914年，他發(fā)現(xiàn)當(dāng)靜脈回流增加時(shí)，心室壓增加，每搏心輸出量亦隨之增加的現(xiàn)象，并總結(jié)為：心臟收縮力是收縮前心肌纖維長(zhǎng)度的函數(shù)。后世稱之為“斯塔林心臟定律”或“斯塔林效應(yīng)”，它是近代循環(huán)理論中的基本概念。他還是一名教育家，1918年后發(fā)表過(guò)《教育中的科學(xué)》等多篇論述教育的文章。第一次世界大戰(zhàn)后，盡管他健康不佳，仍培養(yǎng)了許多來(lái)自世界各地的學(xué)生。
斯塔林是內(nèi)分泌學(xué)奠基人之一，同時(shí)也是一位具有卓越貢獻(xiàn)的消化生理、循環(huán)生理學(xué)家。他1899年被選為英國(guó)皇家學(xué)會(huì)會(huì)員、生理學(xué)會(huì)終身會(huì)員，榮獲過(guò)西歐及美國(guó)許多科學(xué)機(jī)構(gòu)的名譽(yù)會(huì)員稱號(hào)。
when less is more，do not forget the Frank-Starling law
原以為是我們這里第一次這樣說(shuō)，原來(lái)他早就說(shuō)過(guò)了
less is more:20世紀(jì)30年代著名的建筑師路德維?！っ芩埂し驳铝_說(shuō)過(guò)的一句話，意思是“少即多”，這是一種提倡簡(jiǎn)單，反對(duì)過(guò)度裝飾的設(shè)計(jì)理念。簡(jiǎn)單的東西往往帶給人們的是更多的享受，后用于多種場(chǎng)合。
Read more（all from 急診醫(yī)學(xué)資訊）
單核苷酸多態(tài)性對(duì)膿毒性休克升壓藥的選擇有幫助嗎？
膿毒癥臨床數(shù)據(jù)：有關(guān)再入院、抗生素時(shí)機(jī)、beta受體阻滯劑
免疫球蛋白制劑會(huì)不會(huì)對(duì)膿毒癥患者有益？
千呼萬(wàn)喚升出來(lái)：膿毒癥指南修訂（2015）
嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克bundle的依從性很重要！
膿毒癥復(fù)蘇液體誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣：Annals of Internal Medicine發(fā)布最新權(quán)威證據(jù)
NEJM再次對(duì)峙膿毒癥早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）：期待它更好
臨床觀察｜嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克VTE發(fā)生率較高
歡迎寫(xiě)留言參與討論
聯(lián)系客服
