交通事故調(diào)解書
濟仲交調(diào)字( )第 號
申 請 人：性別： 身份證號：
住 所：
委托代理人：性別： 身份證號：
被 申 請人：性別： 身份證號：
住 所：
委托代理人：性別： 身份證號：
案 由：道路交通事故損害賠償糾紛
濟寧仲裁委員會(以下簡稱本會)于 年 月 日受理了申請人與被申請人之間的道路交通事故損害賠償糾紛一案(以下簡稱本案)。
根據(jù)本會仲裁規(guī)則之規(guī)定，雙方當事人共同選定 仲裁員組成獨任仲裁庭審理本案。
申請人的仲裁請求為：依法確認雙方履約義務(wù)及雙方所簽的《調(diào)解協(xié)議》的效力，保證其全面履行。
年 月 日，雙方當事人一致同意根據(jù) 號《交通事故認定書》對雙方當事人責任的認定調(diào)解解決雙方之間于 年 月日發(fā)生在 的道路交通事故損害賠償糾紛。并達成如下《調(diào)解協(xié)議》：
一、此起交通事故損害賠償總額 元，由申請人承擔 元，由被申請人承擔 元，(鑒于事故發(fā)生后，調(diào)解協(xié)議簽訂之前，被申請人已向申請人實際支付了人民幣 元的賠償款，故被申請人還應(yīng)向申請人支付人民幣 元的賠償款)，雙方當事人一致同意于 年 月 日由被申請人一次性向申請人付清人民幣 元(賠償款包含醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)療費、誤工費、護理費等全部費用)。任何一方均不得就本次事故損害賠償糾紛再向?qū)Ψ交蛘呷魏嗡痉C關(guān)提出賠償要求；
二、本協(xié)議履行完畢，雙方有關(guān)本次交通事故的所有問題即告終結(jié)，雙方無其他爭議。
三、雙方一致同意按照雙方簽訂的《仲裁申請及簡化仲裁程序協(xié)議書》約定的程序申請仲裁，由本會依其仲裁規(guī)則審查和確認本《調(diào)解協(xié)議》的效力，并根據(jù)《調(diào)解協(xié)議》的內(nèi)容制作《調(diào)解書》。
四、本協(xié)議一式四份，申請人執(zhí)一份，被申請人執(zhí)一份，交警大隊執(zhí)一份，本會留存一份。雙方或其特別授權(quán)委托代理人簽字(單位加蓋公章)即生效。
上述調(diào)解協(xié)議是雙方當事人的真實意思表示，且不違反我國有關(guān)法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，根據(jù)《仲裁規(guī)則》之有關(guān)規(guī)定，仲裁庭依法確認其效力，并制作本調(diào)解書。
本案仲裁費用 元，由申請人承擔 元，被申請人承擔 元。
本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力，經(jīng)雙方當事人簽收后生效。
獨任仲裁員：
年 月 日
仲裁庭秘書：
