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胡大一：也說說醫(yī)學的疆與界

2020.04.23

我聽后，感到他的初衷是好的，想講醫(yī)學有界，大愛無疆。他強調(diào)當下的醫(yī)學模式是火燒中段。心外科醫(yī)生忙于手術(shù)，預(yù)防與康復(fù)是薄弱環(huán)節(jié)。他組織醫(yī)護社工，為貧困患者解憂排難，濟世救貧。

但他在講“界”時，卻給了一個過度醫(yī)療、過度支架、過度搭橋的“界”。他說他出門診時，看到冠狀動脈CT或冠狀動脈造影有狹窄程度超過75%時，他就收患者住院做手術(shù)。如狹窄程度還未到75%時，就讓患者去預(yù)防。他劃的這個75%的“界”，比先前廣泛傳播家喻戶曉的“界”，即狹窄程度超過70%，就支架，增加了5%。

由于醫(yī)療信息不對稱，公眾聽到的要不要支架，需不需搭橋的標準都是影像學上顯示的血管狹窄程度。狹窄超過70%就要支架這是手術(shù)適應(yīng)證荒唐的“標準”，但還有人稱之為“金標準”。

決定一位患有冠狀動脈粥樣硬化的患者是否需要支架或搭橋，還是應(yīng)首選保守治療，不過度支架或手術(shù)，臨床應(yīng)當認真問患者是急性心肌梗死還是心絞痛？如是心絞痛，心絞痛是穩(wěn)定性心絞痛還是不穩(wěn)定心絞痛？或臨床上患者無癥狀，即無心絞痛，體檢做冠狀動脈CT意外發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈狹窄（參考我公眾號之前文章〈說說心絞痛〉）。如患者無癥狀，又非冠狀動脈主干道（左主干）的明顯狹窄，應(yīng)做運動或藥物負荷的心電圖，觀察運動中有無出現(xiàn)心肌缺血？如有缺血，注意缺血的范圍與嚴重程度。絕對沒有一個僅依據(jù)血管狹窄程度決定是否手術(shù)與支架的標準。

狹窄程度最重莫過于100%，即完全閉塞。完全閉塞有兩種截然不同的情況。

一種是由冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致的急性血管閉塞。人體在短時間內(nèi)無機會應(yīng)對代償，結(jié)果是閉塞血管所供血的心肌缺血壞死。這時，支架是最優(yōu)選的救治技術(shù)，爭分奪秒，搶在心肌組織未發(fā)生不可逆壞死之前，用支架開通閉塞的血管，恢復(fù)心肌供血，挽救心肌，挽救生命。時間就是心肌，時間就是生命。支架開通閉塞血管越早，挽救心肌的范圍越大，挽救生命的幾率越高。

另一種血管的100%閉塞為慢性完全閉塞，是歷時10年、20年或更長時間逐漸加重的冠狀動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的漸進性血管狹窄。在血管狹窄逐漸緩慢加重的過程中，人體有充分代償，即形成“側(cè)支循環(huán)”。向心肌供血的冠狀動脈不是孤獨的一根血管，而是形狀像皇冠一樣，由三個大分支與很多小分支形成的網(wǎng)絡(luò)。當其中一支血管逐漸緩慢變窄的過程中，正常的沒有狹窄、或狹窄程度輕的血管會向狹窄重的90%、95%、甚至100%狹窄的血管“伸出援手”，即發(fā)出新的血管分支和網(wǎng)絡(luò)，幫助嚴重狹窄或完全閉塞的血管。有充分側(cè)支循環(huán)的冠心病患者，完全無心絞痛，也無心肌缺血。即使有心絞痛，也更容易控制。這種多年形成的慢性完全閉塞，往往伴有鈣化，病變硬，影像上也看不清閉塞部位之后的血管走行。用支架開通這種慢性完全閉塞病變，首先無必要，患者獲益不大，并且開通的難度大，失敗率高，手術(shù)時間長。注射大量對比劑，可能傷害腎功能，對老年人風險更大，射線的長時間照射也是很大風險。

即使談及血管狹窄，也不可僅泛泛而談狹窄程度，更要看狹窄的部位。狹窄是在主干道？還是在細小血管？譬如，一棵大樹，樹根爛了，樹就死亡了；如果一個樹枝折斷，整棵樹仍可茁壯生長。如僅僅樹梢掉了幾個樹葉，那根本無礙大局。

這位中年心外科醫(yī)生演講時兩次強調(diào)，不管臨床與影像學的綜合情況，血管狹窄75%，就手術(shù)，這只能違背他演講的主題：劃錯了“界”，在助推過度手術(shù)，無論其主觀動機是什么。

演講中他提出應(yīng)重視手術(shù)后的康復(fù)。他在美國的高水平醫(yī)院見過康復(fù)，他又提到曾在我主管的心臟中心工作時，見我推動過康復(fù)。但他把我8年來推動的心肺預(yù)防康復(fù)事業(yè)貶為六個字“管住嘴，邁開腿”。這六個字是我經(jīng)常講的，這是健康科普時作為引導(dǎo)全民健康的動員口號。我一直在推動的心肺預(yù)防康復(fù)，包含“五大處方”，即藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、精神心理／睡眠處方和戒煙限酒處方，以及建立一、二、三級的從住院開始，到門診強化和社區(qū)或居家的全面的心臟康復(fù)系統(tǒng)。這位中年外科醫(yī)生當年在心臟中心工作時，顯然沒有認真學過康復(fù)，他可能以為開展心臟康復(fù)僅是前述六個字。如果當時他到康復(fù)中心看上一次，可能也不會有所講的這種膚淺之誤解。他說他工作過的北京做支架最多的兩家醫(yī)院之一的心臟康復(fù)是八個字，比我說的多兩個字，哪八個字呢？“少油少鹽，有氧運動”。我不了解他說的這家醫(yī)院有沒有心臟康復(fù)，不便評論。

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