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日益精進(jìn)的肺 CT 技術(shù)使孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）檢出率達(dá)到 8%～51%。直徑＞4 mm 的非鈣化 SPN 陽性檢出率，北美洲為 27%，荷蘭則高達(dá) 51%。我國解放軍總醫(yī)院 2016 年健康體檢 SPN 的檢出率為 16.67%。

那么這些經(jīng)肺 CT 發(fā)現(xiàn)的孤立性肺結(jié)節(jié)，都需要干預(yù)嗎？在第十九次全國呼吸病學(xué)年會(huì)上，來自解放軍總醫(yī)院的陳良安教授為我們一一做出了解答。

過度診斷 or 診斷不足？

若患者確患有某種疾病，無癥狀而被診斷出來，此疾病并不構(gòu)成健康威脅，更不會(huì)致死。

NLST（National Lung Screening Trial）研究的陽性結(jié)果中，有高達(dá) 96.4% 為假陽性（良性非鈣化結(jié)節(jié)，稱為「假陽性」）。

有研究顯示，現(xiàn)階段肺癌的過度診斷概率達(dá)到了 18.5%，非小細(xì)胞肺癌的過度診斷概率為 22.5%，微浸潤腺癌（BAC）過度診斷概率則有 78.9%。

除了「假陽性」以外，腫瘤的「惰性」也是診療的難點(diǎn)。

「上皮來源的惰性病變（IDLE）」常用于標(biāo)識(shí)惰性腫瘤和癌前疾病，這種病變通常在篩查時(shí)被標(biāo)記為癌癥及其前體細(xì)胞，但即使不給予任何治療干預(yù)，也不會(huì)對(duì)造成切實(shí)的健康危害。如果對(duì)這部分「惰性腫瘤」也進(jìn)行積極干預(yù)，是否屬于「過度治療」呢？

治 or 不治？臨床醫(yī)師怎么辦？

我們先來看這樣一個(gè)病例：某患者行心臟檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，后來體檢時(shí)仍然存在，直徑較前增加 2～3 mm，這樣的結(jié)節(jié)你會(huì)如何處理？

圖 2  患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)

這樣的無癥狀 SPN，單從一張 CT 片，我們?nèi)绾文艽_定它是假陽性？又如何能確定它是惰性？能放任觀察嗎？

半個(gè)月后，手術(shù)病理證實(shí)：微浸潤腺癌！

由此可見，即使肺 CT 診斷的 SPN 肺癌假陽性率高，且存在一部分惰性腫瘤，但具體到某一個(gè)患者，仍然很難確定其是否為假陽性或惰性。

「過度診斷」在某種程度上是所有癌癥篩查試驗(yàn)所固有的，并且從目前的數(shù)據(jù)和臨床實(shí)踐來看，肺癌篩查「過度診斷」的情況似乎被夸大了，實(shí)際的平均估計(jì)可能遠(yuǎn)低于已發(fā)表的最高估計(jì)。

如何把握 CT 影像的作用？

1. 薄層掃描

在進(jìn)行肺 CT 檢查時(shí)，建議初篩層厚 5 mm，復(fù)檢層厚達(dá)到 1 mm（≤ 1.5 mm），才能實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的 SPN 性質(zhì)診斷。

圖 3A  5 mm 層厚顯示為純磨玻璃結(jié)節(jié)
圖 3B  1 mm 層顯示為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，鈣化清晰可見

2. 重視后處理

建議采用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）處理日常胸部 CT 薄層圖像，能更好地發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和顯示病變的形態(tài)學(xué)特征。聯(lián)合使用窗技術(shù)的變化來觀察病變邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。

圖 4  65 歲女性，查體肺 CT 發(fā)現(xiàn)右上肺純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN），外院擬行手術(shù)。復(fù)查肺 CT，冠狀位可見病灶非類圓形，而是胸膜下纖維條索影，隨訪 4 年病灶無變化。

3. 常見肺癌影像征象在微小肺結(jié)節(jié)（肺癌）的診斷價(jià)值

肺癌病灶常有多種典型的影像學(xué)征象，如毛刺征、結(jié)節(jié)征、空泡征、充血征等。但是對(duì)于直徑在 1 cm 以下的微小肺結(jié)節(jié)，往往很難在 CT 中發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的典型惡性征象，此時(shí)又該如何進(jìn)行診斷？

圖 5  女性，58 歲，不吸煙，無臨床癥狀

（1）增強(qiáng) CT 掃描——微血管成像征

腫瘤的生長離不開血液供應(yīng)。 「腫瘤血管」增生形成雜亂新生的毛細(xì)血管網(wǎng)——聯(lián)通征；滋養(yǎng)血管進(jìn)入腫瘤——腫瘤微血管移動(dòng)征。對(duì)微小肺癌的診斷具有重要意義。

圖 6  增強(qiáng) CT 微血管成像征

（2）計(jì)算機(jī)輔助影像診斷/數(shù)字肺

計(jì)算機(jī)輔助識(shí)別肺結(jié)節(jié)、分割、測量、計(jì)算、建議報(bào)告，初步實(shí)現(xiàn)定性到定量的轉(zhuǎn)化。

其他影像檢查有何意義？

1. 磁共振（MRI）

MRI 中肺部病變的強(qiáng)化方式和程度主要是由病灶局部血流灌注、血流量、毛細(xì)血管表面積、血管滲透性以及血管外間隙決定。

惡性腫瘤形成雜亂新生的毛細(xì)血管網(wǎng)，血管血流量大、滲透性增加、毛細(xì)血管表面積擴(kuò)大，故可以通過分析 MRI 檢查時(shí)病灶的血流動(dòng)力學(xué)信息來判斷病變良惡性。

不足：MRI 檢查時(shí)間長，呼吸運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致結(jié)果偏差；＜1 cm 的 SPN 獲得定量信息少，難以判斷。

Meta 分析顯示，MRI 敏感性 83%，特異性 80%。（動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng) MRI 在肺部良惡性病變鑒別診斷中的初步應(yīng)用，國際呼吸雜志，2017）

2. PET 和 PET/CT

PET 診斷惡性 fGGO 的敏感性低，假陰性率高。

PET/CT 在 pGGO 的診斷價(jià)值低，在部分實(shí)性 GGO 的良惡性鑒別診斷有一定價(jià)值，敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、隱形預(yù)測值分別為 62.1%、80.0%、70.4%、78.3%、64.5%。

多個(gè)指南認(rèn)為：PET 或 PET/CT 對(duì) pGGO 特別是直徑＜1 cm 的 pGGO 價(jià)值有限；對(duì)于直徑＞8 mm 的部分實(shí)性 GGO 建議行 PET/CT，除了可用于鑒別診斷，還可獲得分期和預(yù)后信息；但北美放射學(xué)會(huì)指南認(rèn)為 PET 和 PET/CT 的價(jià)值仍有待考察。

• ＜0.8 cm SPN 不常規(guī)推薦 PET 檢查；

• ＞0.8 cm SPN 且具有高危因素可行 PET 檢查；

• ＞1.5 cm SPN 推薦 PET 檢查評(píng)估其性質(zhì)。

動(dòng)態(tài)變化與隨訪

1. 什么樣的病人適合隨訪？

全面評(píng)估惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦隨訪觀察，高風(fēng)險(xiǎn)患者則推薦活檢或手術(shù)。

2. 可否抗感染治療？

目前的國內(nèi)、外指南及專家共識(shí)中，僅我國的專家共識(shí)有明確的抗生素使用與否推薦：考慮良性的 GGN，建議 3 個(gè)月后復(fù)查：如患者焦慮嚴(yán)重，可在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下抗炎治療 1 個(gè)月后復(fù)查，之后按照 Fleischner 學(xué)會(huì)推薦意見隨訪；孤立的、直徑＞5 mm 的 pGGN，發(fā)現(xiàn)病變后切除，不推薦使用抗生素或進(jìn)行 PET-CT 檢查。

3．隨訪持續(xù)多長時(shí)間？

惡性實(shí)性結(jié)節(jié)生長較快，體積倍增時(shí)間在 20 d～400 d 之間；惡性部分實(shí)性結(jié)節(jié)生長緩慢，體積倍增時(shí)間 276.9±155.9 d；純磨玻璃密度結(jié)節(jié)較慢 628.5 ± 404.2 d。

一段時(shí)間內(nèi)，增長的結(jié)節(jié)惡性可能性大；短時(shí)間不增長甚至內(nèi)縮?。ㄗ甜B(yǎng)血管栓塞）也不能除外惡性；短時(shí)間內(nèi)快速增長（破裂出血）也不能除外惡性。

直徑＜10 mm 非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)，兩年內(nèi)病灶穩(wěn)定或縮小多提示良性，建議隨訪時(shí)間 7 年（長于多個(gè)指南推薦 4.5 年、6 年）。

非手術(shù)活檢及外科手術(shù)

1. 非手術(shù)活檢適應(yīng)證

ACCO 指南對(duì)于 SPN 非手術(shù)活檢有明確推薦：

• ＞8 mm 實(shí)性結(jié)節(jié)；

•  臨床預(yù)測惡性概率與影像學(xué)檢查結(jié)果矛盾時(shí)；

•  預(yù)測惡性腫瘤的概率低到中度（10%～60%）；

• 特殊良性疾病需要明確診斷時(shí)；

• 高度可疑惡性，患者在充分知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥前提下，要求術(shù)前獲得確診惡性病的依據(jù)。

對(duì)于部分實(shí)性結(jié)節(jié)和 GGN，無論大小及有無高危因素，均無明確推薦。

＜8 mm 實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)、GGN，惡性比例相對(duì)低，非手術(shù)活檢操作難度大。

臨床實(shí)際情況更為復(fù)雜和細(xì)化。

2. 非手術(shù)活檢局限性

非手術(shù)活檢存在一定的局限性：獲取的標(biāo)本有限（小標(biāo)本）、假陰性、盲區(qū)、設(shè)備要求、操作技術(shù)。

對(duì)于小標(biāo)本活檢，陰性結(jié)果的解讀一定要謹(jǐn)慎，一次穿刺未必能取到病變組織。

3. 外科手術(shù)適應(yīng)證

高危實(shí)性結(jié)節(jié)：＞15 mm 實(shí)性結(jié)節(jié)；8 mm＜結(jié)節(jié)＜15 mm，分葉、毛刺、胸膜牽拉、支氣管充氣征等典型惡性表現(xiàn)。

高危亞實(shí)性結(jié)節(jié)：＞8 mm 亞實(shí)性結(jié)節(jié)，復(fù)查無變化或?qū)嵭猿煞衷龆唷?/span>

高危純磨玻璃結(jié)節(jié)：復(fù)查過程中增大或密度增大的 pGGN。

對(duì)于微小肺結(jié)節(jié)，手術(shù)定位仍是面臨的一大難題。