看了最近幾篇關(guān)于柴胡桂枝干姜湯的文章，大家是不是感覺云里霧里呢？在臨床中到底怎么能準(zhǔn)確的辨識(shí)出柴胡桂枝干姜湯證呢？今天的內(nèi)容全是干貨，看看各路神仙都是怎么用的，供大家參考。
何慶勇
柴胡桂枝干姜湯的方證是：口苦、口干、頭汗多、脅痛、便溏、腹脹、舌淡，苔白滑。
主要方證是：口干口苦，便溏，但頭汗出。
從某種角度看，柴胡桂枝干姜湯是通過小柴胡湯古法加減得來，因此我們可以結(jié)合小柴胡湯方后的加減法來理解柴胡桂枝干姜湯的方證和主癥。在小柴胡湯證的基礎(chǔ)上，“若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩”，因此加減得來的柴胡桂枝干姜湯證一定有口渴、口干；“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩”，因此柴胡桂枝干姜湯一定有脅下滿結(jié)感。此方中亦包含瓜蔞牡蠣散一方，本為治療“百合病渴不瘥者”，因此亦可得出柴胡桂枝干姜湯的方證有口干、口渴一證。此方雖為柴胡類方，卻不一定有口苦一證，更重要的是指向性口干口渴。
馮世倫
本方證為典型上熱下寒屬厥陰病證。
本方證的辨證要點(diǎn)：半表半里虛寒證而見四肢厥冷、口干或苦，心下微結(jié)者。
本方與小柴胡湯都用于半表半里病，但小柴胡湯治療陽熱證，而本方用于寒多微有熱或但寒不熱證，也就是半表半里陰證。陰證不得有熱，但半表半里不同于少陰和太陰邪有直接出路，無熱證出現(xiàn)。而厥陰病邪無直接出路，故很容易寒郁化熱，故常見上熱下寒，而但寒不熱者很少見，這就是本方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱的主要原因。同學(xué)張秋水于江西時(shí)治療瘧疾，慣用本方隨證加減治之，無不應(yīng)手取效。雖謂服一劑如神之說似屬夸張，但其有效性確可證信。不過臨床不只用于治瘧，一些慢性病常出現(xiàn)本方證，如見四肢發(fā)涼、厥冷而同時(shí)有口苦咽干者。久久不愈的無名低熱，一般的慢性病，有用本方或其加味和合方的機(jī)會(huì)，宜注意。
婁紹昆
柴胡桂枝干姜湯的治療目標(biāo)就是體能偏弱，胸脅苦滿、往來寒熱、口渴、小便不利、整個(gè)肚臍上的悸動(dòng)，同時(shí)有頭汗出，這幾個(gè)癥狀非常重要，臨床上只要把握住了這個(gè)治療目標(biāo)，療效就會(huì)好。
毛進(jìn)軍
六病歸類：厥陰中風(fēng)證、少陽太陽太陰合病。
典型癥狀：胸脅滿，微結(jié)，或心下痞滿(心下有物結(jié)聚阻塞)，或腹部疼痛，微發(fā)熱，或但寒不熱，四肢不溫或厥冷，小便不利，渴而不嘔，汗出，心煩。
可具癥狀：口苦，咽干，頭暈?zāi)垦?，往來寒熱，默默不欲飲食，煩躁，易怒，或口淡不渴，或頭痛，身痛，咽痛，腹?jié)M而吐，食不下，自利或大便微干，或耳鳴、耳聾，心悸或者心下悸動(dòng)，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，鼻鳴干嘔，惡風(fēng)寒，咳嗽，氣喘，或中風(fēng)偏癱、面癱等。
面唇舌象：面部青暗，口唇暗，舌質(zhì)淡，或暗紅，或暗淡，舌苔白厚，或厚膩水滑。
脈象：脈弦，或弦細(xì)，或弦數(shù)，或浮弦，或沉弦。
特異脈象：脈寸關(guān)沉弦。
腹征：兩脅部肋弓端按之有緊張頂指感，或有結(jié)節(jié)，或按之胸脅疼痛，或左胸部虛里(位于左乳下心尖搏動(dòng)處)搏動(dòng)較明顯，或臍周悸動(dòng)(腹中動(dòng)氣)，或胃脘、上腹部、心下按之虛軟，或臍周、下腹部按之隱痛，或有結(jié)聚頂指感。
病機(jī)：衛(wèi)表虛，里飲，津傷，上焦郁火，中焦胃虛寒，胸脅或下焦水熱微結(jié)。
核心病機(jī)：營(yíng)衛(wèi)不和，氣機(jī)不利，水熱微結(jié)于胸脅。
辨治要素：凡符合本證病機(jī)的上述典型癥狀，可依據(jù)證、舌、脈等體征，只要具備其中部分癥狀便可應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯，不必悉具。
劉渡舟
柴胡桂枝干姜湯的特點(diǎn)是少陽病有陰證的轉(zhuǎn)機(jī)，具體而言，就是少陽病見有太陰病。臨床表現(xiàn)既有少陽病胸脅苦滿、口苦等癥，又有太陰脾寒之便溏、下利、腹?jié)M等癥。
他將此方證的病機(jī)概況為“膽熱脾寒”，把此方證的辨識(shí)要點(diǎn)簡(jiǎn)化為“口苦、便溏”。
【劉渡舟醫(yī)案】
患者劉某，男，54歲?；肌耙倚透窝住?，然其身體平穩(wěn)而無所苦，最近突發(fā)腹脹，午后與夜晚必定發(fā)作。發(fā)時(shí)坐臥不安，痛苦萬分。劉老會(huì)診經(jīng)其處，其家小懇請(qǐng)順路一診?；颊咭皇种钙涓乖?“我無病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死?！眴柶渲委?，則稱中、西藥服之皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數(shù)，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩背疫楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。
劉老曰:“仲景謂'太陰之為病，腹?jié)M，食不下，自利益甚’。故凡下利腹?jié)M不渴者，屬太陰也。陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發(fā)作?！?/span>
脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行于兩側(cè)，故見脅痛控肩背也。
然太陰病之腹?jié)M，臨床不鮮見之，而如此證之嚴(yán)重，得非肝膽氣機(jī)疏泄不利，六腑升降失司所致歟？
劉老審證嚴(yán)密，瞻前顧后，肝脾并治，選用《傷寒論》的“柴胡桂枝干姜湯”。
柴胡16g，桂枝10g，干姜12g，牡蠣30g(先煎)，花粉10g，黃芩4g，炙甘草10g。
此方僅服1劑，則夜間腹脹減半，3劑后腹脹全消，而下利亦止。
【陳明醫(yī)案】
一賈姓男子，48歲，北京人，于2011年9月13日就診。
患腹瀉十余年，服藥無數(shù)，或不效，或有小效，終不能痊愈。來診時(shí)仍主訴大便溏泄，每日3次，大便前腹中疼痛，大便黏滯不爽。平素自感腹中有涼氣竄動(dòng)，涼氣竄至于胃，或食涼后，就會(huì)打嗝不斷。口苦甚，早起更甚。眠差，有肝掌，并且十指發(fā)黑。舌淡紅，舌苔根部薄黃，脈弦而硬。
辨證：口苦，肝掌，舌苔黃，為少陽膽熱；大便溏泄，腹中涼氣，腹痛為脾虛，符合柴胡桂枝干姜湯證的特點(diǎn)?？紤]到便前腹痛，脈來弦硬，此為肝膽氣急之象，肝膽氣急，乘克脾土，處以本方合痛瀉藥方加減：柴胡10g，黃芩10g，桂枝20g，干姜10g，花粉10g，生牡蠣20g(先煎)，炙甘草3g，陳皮10g，焦白術(shù)30g，白芍10g，防風(fēng)10g，烏藥10g。這里桂枝用20g，超過常量，主要考慮到患者有腹中氣竄，桂枝大量使用有平?jīng)_降逆的作用。
2011年9月26日二診：此方服10劑，大便較成形，一日兩次，腹中寒氣明顯緩解，睡眠踏實(shí)。舌淡齒痕，苔黃膩，脈弦，但已不硬。上方加砂仁10g(后下)。
2011年10月10日三診：上方服14劑，大便成形，一日一次，病人說非常規(guī)律，打嗝已除，腹中覺暖，肝掌顯減，十指漸顯紅潤(rùn)。微感小腿微涼，上方加肉桂6g(后下)，續(xù)服10劑鞏固。其家人經(jīng)常來我處就診，追訪此患者半年，大便一直正常。
【張慶軍醫(yī)案】
男，51歲。曾診斷為乙肝，后來為肝硬化，現(xiàn)發(fā)展為是肝癌。在發(fā)現(xiàn)肝癌之前，患者抽煙喝酒，熬夜，直到6個(gè)月前，飯量下降，去醫(yī)院查出肝癌之后才戒了煙酒賭博。患者去醫(yī)院做了介入，效果不錯(cuò)，1個(gè)月后又做了第2次介入，這次的效果卻不理想。遂多處打聽，決定找中醫(yī)治療。
主訴：腹脹，不能吃東西，吃得少，進(jìn)食后感覺肚子脹得難受。望診：患者體瘦，中等個(gè)子，面色黃無光澤，舌質(zhì)淡，苔薄白而水滑，雙腳水腫?；?yàn)結(jié)果顯示肝功能不正常，白蛋白低，貧血，甲胎蛋白高。
分析：患者主訴腹脹，考慮是否為《金匱要略》第十篇的腹?jié)M病。
我按了按患者的肚子，問:“按了之后肚子難受還是舒服？”
答:“按了之后舒服。”
根據(jù)條文，“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)”?，F(xiàn)患者喜按，可以明確為虛證，那么就可以排除《金匱要略》第十篇里治療腹?jié)M的厚樸七物湯、厚樸三物湯、大柴胡湯、大承氣湯共4個(gè)處方，因?yàn)檫@4個(gè)處方均治療實(shí)證腹?jié)M。
問:“肚子痛嗎？肚子上會(huì)鼓出疙瘩嗎？”
答:“肚子不痛，也不鼓疙瘩，就是肚子脹。”
根據(jù)“上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之”，排除大建中湯。
問:“肚子里咕嚕咕嚕響嗎？”
答:“肚子輕易不響。”
根據(jù)“腹中寒氣，雷鳴切痛…附子粳米湯主之”，該患者肚子不響，也不痛，因此排除此方。
到此《金匱要略》腹?jié)M病的6個(gè)處方就都排除掉了，既然不是金匱病，我們就用傷寒辨病。
問:“頭痛嗎？脖子難受嗎？怕冷、怕風(fēng)嗎？出汗怎么樣？”
答:“偶爾頭痛，脖子不難受，不太怕冷，有時(shí)怕風(fēng)，經(jīng)常出汗，量多，一動(dòng)就出汗?！?/span>
患者怕風(fēng)，易出汗，說明有太陽病之桂枝證。
問:“口苦嗎？胸脅難受嗎？”
答:“早上口苦，右脅部難受?！?/span>
患者口苦，右脅部難受，說明有少陽病之柴胡證。
問:“怕熱嗎？大便干不干、黏不黏？”
答:“不怕熱，大便不干，也不黏?！?/span>
排除了陽明病。
問:“你平時(shí)吃了涼東西難受嗎？”
答:“吃了涼東西難受。”
患者有太陰病，又上腹脹、食少，符合第273條，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下”
問:“手腳涼嗎？胳膊和腿涼嗎？”
答:“手腳不涼，胳膊和腿也不涼?！?/span>
患者手腳不涼，排除厥陰病，也不是四逆證。
問:“精神怎么樣？休息怎么樣？”
答:“精神還可以，休息一般，不是太好也不是太差?！?/span>
患者沒有但欲寐，排除少陰病。
從辨病角度來看，患者有太陽病、少陽病、太陰病。脈象顯示左脈無力，右脈有力、屬虛實(shí)夾雜證，結(jié)合腹?jié)M喜按，判斷虛多實(shí)少。
在經(jīng)方里、解決太陽、少陽、太陰合病的處方是柴胡桂枝干姜湯。
第147條 傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
柴胡劑中，提到小便不利的處方有小柴胡湯減黃芩加茯苓、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散加茯苓。那么，該患者單用柴胡桂枝干姜湯可以嗎?
依照胡希恕的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該合當(dāng)歸芍藥散。該患者貧血，可以用當(dāng)歸芍藥散；又舌苔水滑，也可以用當(dāng)歸芍藥散；同時(shí)雙腳水腫，更可以用當(dāng)歸芍藥散。胡老基本上是把柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散當(dāng)成一個(gè)方來使用，在臨床上也確實(shí)如此。我經(jīng)常使用胡老的經(jīng)驗(yàn)把兩方合用，發(fā)現(xiàn)療效甚佳。我在臨床上也做了仔細(xì)地觀察，每次當(dāng)我辨出柴胡桂枝干姜湯證時(shí)，再仔細(xì)辨證，發(fā)現(xiàn)他們確實(shí)還有當(dāng)歸芍藥散證。所以現(xiàn)在我也變懶了，只要辨出柴胡桂枝干姜湯證時(shí)，就直接合上當(dāng)歸芍藥散。
但是，患者腹?jié)M的主訴如何解決呢？第66條“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”。此方由厚樸、生姜、半夏、甘草、人參組成，用來治療虛證腹?jié)M。因此，最后采用的處方是柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合厚樸生姜半夏甘草人參湯。
柴胡8克，桂枝、黃芩各3克，干姜、煅牡蠣、炙甘草各2克，天花粉4克(此為柴胡桂枝干姜湯)。當(dāng)歸3克，白芍6克，茯苓、白術(shù)各2克，澤瀉、川芎各4克(此為當(dāng)歸芍藥散)。厚樸8克，生姜2片，半夏3克，人參1克(此為厚樸生姜半夏甘草人參湯)。10劑，每日1劑，每日2次，早晚分服，泡半小時(shí)，煮半小時(shí)，去渣后再煮10分鐘，飯后服用。
服藥當(dāng)晚、癥狀大大減輕，5劑后癥狀全消，飯量大増，囑患者要少吃,以免食積。服藥1個(gè)月后，逐漸加大劑量，同時(shí)服用復(fù)方斑蝥膠囊，3個(gè)月后復(fù)查，甲胎蛋白仍稍高，肝功、白蛋白、血常規(guī)都已恢復(fù)正常。改為間斷服藥法，至今已3年多，毫無癥狀，多次檢查未查到肝癌，但乙肝未轉(zhuǎn)陰，肝硬化也仍然存在。
患者病情嚴(yán)重，但藥量卻非常小，為什么呢？這是我臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是我的教訓(xùn)。只要是胃口不好，飯量不佳者，用藥量寧小勿大，因?yàn)榛颊哌B飯都消化不了、大劑量中藥進(jìn)入胃部，只會(huì)成為胃腸負(fù)擔(dān)，即使藥對(duì)證，患者也不會(huì)見效。在這樣的情況下，藥量必須小，只有劑量小，才能救患者。
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