小編說(shuō)
慢性便秘是一種消化系統(tǒng)常見(jiàn)的病癥。全世界范圍內(nèi)患病率約為0.7％~9％。我國(guó)成人患病率為4％~6％，并隨年齡增長(zhǎng)而升高，60歲以上人群患病率可達(dá)22％。老年便秘越來(lái)越成為臨床研究的重要課題和熱點(diǎn)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院謝雁鳴教授對(duì)于老年性便秘的治療見(jiàn)解獨(dú)到，療效顯著，本文作者有幸跟師，現(xiàn)將治療便秘經(jīng)驗(yàn)作簡(jiǎn)要總結(jié)。
老年性便秘病因病機(jī)
老年便秘不同于其他年齡段發(fā)生的便秘，其發(fā)病特點(diǎn)和病因病機(jī)有著自己的特點(diǎn)。老年便秘是以年老體衰，大腸傳導(dǎo)失司，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長(zhǎng)；或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出困難；或糞便不硬，雖有便意，但便而不暢為特征。屬于中醫(yī)“虛秘”“氣秘”范疇，《金匱翼》云：“氣秘者，氣內(nèi)滯，而物不行也”。由于本病病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，多數(shù)醫(yī)家贊同“因虛致秘”的病機(jī)理論，謝雁鳴在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中指出老年便秘患者本虛多在脾，由于脾氣、脾陽(yáng)虧虛，失于健運(yùn)，致使胃腑腸道失于濡潤(rùn)，脾虛不運(yùn)而導(dǎo)致便秘；標(biāo)實(shí)多為氣滯，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失其調(diào)達(dá)，則疏泄失職，大便停滯不行。汪紅兵等在《老年功能性便秘中醫(yī)病機(jī)規(guī)律臨床流行病學(xué)調(diào)查》也指出：老年功能性便秘患者證候分布以脾氣虛弱證、腸道氣滯證為主。
老年性便秘臨證要點(diǎn)
謝雁鳴在臨床中對(duì)于老年便秘患者特別注意細(xì)節(jié)的把握，在臨證中指出對(duì)于老年性便秘患者要特別注意以下要點(diǎn)。
望診應(yīng)用
《內(nèi)經(jīng)》曰：“望而知之謂之神”，謝雁鳴時(shí)常提醒我們對(duì)望診的重視。在判斷便秘病人是否為脾虛證時(shí)，應(yīng)注意觀察患者有無(wú)神疲倦怠、面白少華、氣短聲低等。
重視舌苔、舌質(zhì)變化
望舌不但可以指導(dǎo)臨證的立法選方，亦可辨認(rèn)疾病的進(jìn)退，同時(shí)可以準(zhǔn)確地判斷病情進(jìn)展情況，相應(yīng)地調(diào)整治療方案。如舌淡胖有齒痕、苔膩或滑為脾虛有痰濕，舌苔越厚表示脾愈虛痰濕愈盛。若經(jīng)治療后膩苔由厚轉(zhuǎn)薄，說(shuō)明脾向健且痰濕漸退。
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口渴與飲水判斷疾病陰陽(yáng)
因脾主運(yùn)化水濕，故脾氣虛常兼濕邪阻滯。故口不渴、口渴不多飲或渴喜溫飲是辨證的要點(diǎn)之一。
臨床組方特點(diǎn)
謝雁鳴在臨床組方中有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，他喜用四君子湯為基礎(chǔ)方。
四君子湯是《太平惠民和劑局方》經(jīng)典名方，具有補(bǔ)氣，益氣健脾之功效，主治脾胃氣虛，運(yùn)化乏力所致諸癥。四君子湯中人參為君藥，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃，又可充補(bǔ)肺氣，考慮肺與大腸相表里，故人參在健脾養(yǎng)胃同時(shí)可濡養(yǎng)大腸津液，助糟粕外排。白術(shù)為臣藥，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之功，佐以茯苓健脾滲濕，茯苓、白術(shù)搭配，則健脾祛濕之功益增。甘草為使藥，益氣和中，調(diào)和諸藥藥性。
中醫(yī)認(rèn)為治療便秘先要健脾，蓋“脾為后天之本，水谷生化之源”。飲食不節(jié)，多損傷脾胃，加之長(zhǎng)期便秘，導(dǎo)致脾氣虛弱。脾健則可補(bǔ)肺、腎，化生氣機(jī)。氣機(jī)得化，則津液得生、血運(yùn)得旺，腸道澀滯可解，胃腸運(yùn)行有力。且久服瀉劑患者，脾胃已傷，更當(dāng)健脾以固本。
生白術(shù)治療老年性便秘
白術(shù)最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性甘、苦、溫，歸脾、胃經(jīng)。長(zhǎng)于益氣健脾，燥濕利水，止汗，安胎，為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”?！夺t(yī)學(xué)啟源》載白術(shù)：“除濕益燥，和中益氣”“和胃、生津液”。陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)續(xù)》曰：“白術(shù)之功在燥，而其所以妙處在于多脂?！薄侗静菡x》曰：“能振動(dòng)脾陽(yáng)，而又疏通經(jīng)絡(luò)，然又最富脂膏，雖苦溫能燥，而亦滋津液，且以氣勝者流行迅利，本能致津液通氣也。”《本草崇原》謂：“白術(shù)氣味甘溫，質(zhì)多脂液，乃調(diào)和脾土之藥也……白術(shù)作煎餌，則燥而能潤(rùn)，溫而能和，此先圣教人之苦心，學(xué)者所當(dāng)體會(huì)也?！薄侗静萃ㄐ穭t云：“補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者，土旺則清氣若升，而精微上逢；濁氣苦降，而糟粕下輸?！薄侗窘?jīng)逢原》亦認(rèn)為“白術(shù)甘溫味厚，陽(yáng)中之陰，可升可降，人脾、胃二經(jīng)……補(bǔ)脾胃藥以之為君，脾土旺則清氣升而精微上，濁氣降而糟粕輸?！睆墓盼闹形覀冎郎仔g(shù)既健脾益氣、升清降濁、滋生津液、不通便而便自通，又質(zhì)潤(rùn)多脂，無(wú)傷陰之弊，為通便之良藥。李東垣曰：“治病必求其源，不可一概用牽牛巴豆之類(lèi)下之?！薄霸凑吆卧冢吭谄⑽敢?。脾胃之藥，首推白術(shù)，尤須重用，始克有濟(jì)。然后，分辨陰陽(yáng)，佐之他藥可也?！?/p>
早在《傷寒論》中，張仲景便創(chuàng)造性地開(kāi)創(chuàng)白術(shù)治療便秘之先河，第179條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！钡侵钡?0世紀(jì)70年代，北京名中醫(yī)魏龍?bào)J首次提出使用大劑量生白術(shù)治療便秘，他在《醫(yī)話四則：白術(shù)通便秘》中介紹說(shuō)：“故余治便秘，概以生白術(shù)為主，少則一、二兩，重則四、五兩，便干結(jié)者加生地以滋之，時(shí)或少佐升麻，乃升清降濁之意”。至此之后，白術(shù)治療便秘才被廣泛運(yùn)用于臨床，并取得不錯(cuò)的進(jìn)展。
現(xiàn)代藥理研究表明，中藥白術(shù)的化學(xué)成分主要有揮發(fā)油和多糖，油中主要含蒼術(shù)酮、蒼術(shù)醇、蒼術(shù)醚等，其揮發(fā)油具有促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)的作用。在正常情況下，白術(shù)有興奮作用，當(dāng)腸管受乙酰膽堿作用而處于興奮狀態(tài)時(shí)，呈抑制作用，當(dāng)腸管受腎上腺素作用而處于抑制狀態(tài)時(shí)，白術(shù)又呈興奮作用，皆能使腸管活動(dòng)恢復(fù)至接近正常的水平，說(shuō)明白術(shù)具有雙向調(diào)節(jié)作用，即炒白術(shù)止瀉、生白術(shù)通便的一物兩用的不同作用。有資料證實(shí)，生白術(shù)經(jīng)過(guò)炒制之后，分量會(huì)減少約30%，證明生白術(shù)含有大量津液，因而不僅能夠健運(yùn)脾陽(yáng)，又能濡潤(rùn)脾陰，助胃行其津液，與功能性便秘脾失健運(yùn)的病機(jī)非常契合，故取生白術(shù)治療功能性便秘，于理論于臨床均行之有效。謝雁鳴指出臨床應(yīng)用要注意白術(shù)運(yùn)脾通便需要用中到大劑量，一般用到40~60克，甚至到120克；單用生白術(shù)一味通便效果不好，需聯(lián)合使用，如四君子湯中的應(yīng)用，臨床效果顯著。
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炙黃芪治療老年性便秘
黃芪補(bǔ)益脾氣、升提中氣，老年便秘患者氣血虧虛，氣機(jī)失其調(diào)達(dá)，疏泄失職，大便停滯不行。黃芪配合生白術(shù)既能增強(qiáng)白術(shù)的補(bǔ)氣功能，同時(shí)黃芪本身又有促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能。現(xiàn)代研究表明：黃芪可促進(jìn)機(jī)體新陳代謝、抗疲勞抗菌等作用，還會(huì)增強(qiáng)小腸(主要是空腸)運(yùn)動(dòng)和平滑肌緊張度，又有促進(jìn)小腸氧化代謝的作用。所以臨床治療老年性便秘經(jīng)常與黃芪配伍。張虎在《黃芪、枳實(shí)及其配伍對(duì)小鼠胃腸運(yùn)動(dòng)影響的實(shí)驗(yàn)研究》中指出：黃芪單煎組對(duì)小鼠胃排空、小腸推進(jìn)均有促進(jìn)作用，提示黃芪對(duì)胃腸平滑肌的影響可能與胃腸所處的機(jī)能狀態(tài)有關(guān)。
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肉蓯蓉治療老年性便秘
肉蓯蓉首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，既可溫腎陽(yáng)以補(bǔ)腎虛，又善潤(rùn)腸通腑治便秘，為歷代醫(yī)家所喜用。老年便秘患者大多腎陽(yáng)虧虛，脾虛運(yùn)化失調(diào)，糟粕郁結(jié)，大便干結(jié)，腎精虧耗則腸津潤(rùn)少?！毒霸廊珪?shū)·秘結(jié)》曾告誡醫(yī)者：“凡屬老人、虛人……多有病為燥結(jié)者……皆須詳察虛實(shí)，不可輕用芒硝……今日暫得通快，而重虛甚虛……則明日之結(jié)必將更甚，愈無(wú)可用藥矣。”《素問(wèn)·至真要大論》載：“大便難……病本于腎?！币蚨谂R床上治療老年性便秘時(shí)通常會(huì)在四君子湯基礎(chǔ)方上加用20~30克肉蓯蓉，可以明顯改善便秘癥狀。王亨飛在《不同劑量肉蓯蓉在復(fù)方蓯蓉通便湯中量效關(guān)系的臨床研究》中指出：蓯蓉可以改善老年便秘患者的排便質(zhì)量，縮短排便時(shí)間，而且隨著肉蓯蓉劑量的增加出現(xiàn)令人滿(mǎn)意的療效。高云佳等在《肉蓯蓉潤(rùn)腸通便的藥效物質(zhì)研究》中證明，肉蓯蓉可以提高便秘大鼠結(jié)腸收縮幅度，加強(qiáng)腸道收縮力，糾正胃腸激素水平至正常，但對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的快慢影響較小。
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柴胡治療老年性便秘
老年便秘患者患病時(shí)間通常較長(zhǎng)，很容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、緊張、焦慮、悲觀、時(shí)欲太息等肝郁表現(xiàn)。肝主疏泄，可以使脾氣轉(zhuǎn)輸順暢，胃氣降濁，腎氣推動(dòng)，以維持人體氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)平衡。因此在臨床過(guò)程中常用6~10克的柴胡，以疏泄肝氣，推蕩氣機(jī)，使腑氣下降，氣機(jī)通暢，從而使大便通暢。
驗(yàn)案
李某，女，73歲。2018年3月初診。患者自訴患有便秘20余年，大便排出困難，時(shí)常無(wú)便意，大便不干，排便無(wú)力，排便不盡感明顯，一般3～5天大便一次，需使用麻仁軟膠囊、乳果糖口服及開(kāi)塞露肛塞才可排便，痛苦異常，抑郁明顯，嚴(yán)重干擾正常生活，故來(lái)就診?；颊咚嘏吕洌橛屑{差，口渴飲水較少，舌淡苔白，脈細(xì)。辨證脾虛不運(yùn)。治宜健脾益氣、運(yùn)脾通便，以四君子湯加減。
處方：黨參15克，黃芪15克，茯苓10克，生白術(shù)30克，炙甘草6克，肉蓯蓉20克，柴胡6克，高良姜10克。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。
一周后患者自訴排便較前容易，但仍2~3天一次，遂將生白術(shù)增為60克，續(xù)服一周后，大便排出成條形，日一次。囑再服7劑以善后。
按：患者便秘，結(jié)合其他癥狀，辨證為脾虛不運(yùn)，以四君子加減，患者大便困難，排便無(wú)力，故以生白術(shù)為君藥，并逐漸加重藥量為60克，使患者大便通調(diào)。
新媒體編輯 | 徐婧
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