柴胡桂枝湯治療失眠案
作者：郫縣中醫(yī)院老年科主任 肖義萍
患者，浦某，女，51歲。
初診：2016年6月15日
主訴：失眠3年。
現(xiàn)病史：3年前患者因心情不暢出現(xiàn)入睡困難，睡眠淺易驚醒，夜間入睡最多3-4小時，嚴重時甚至通夜不眠，伴夢多、心煩易怒、頭昏、胸中不適、喜嘆氣、便秘等癥，不伴潮熱出汗、心悸、怕冷、口干、口苦等癥，多處求治，口服中西藥治療效果差，在口服安眠藥（具體藥名不詳）1片qn情況下僅能入睡5小時，仍有心煩、頭昏、喜嘆氣、胸中不適等?？淘\：失眠、多夢、頭昏、心煩、嘆氣、便秘，小便正常，舌質(zhì)瘀黯，苔黃白膩，脈弦。
既往史：平素身體健康，性情抑郁多慮，42歲停經(jīng)。
辨證論治：
中醫(yī)診斷：不寐
西醫(yī)診斷：焦慮證
辨證：陰陽失調(diào)，氣機不暢
治法：調(diào)和陰陽，調(diào)暢氣機
方藥： 柴胡桂枝湯加味
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 赤芍15g
黨參30g 黃芩15g 法半夏30g 薏苡仁40g
大棗30g 炙甘草15g 生姜3片
3劑，煎服方法：每劑加水1000ml，水煎取汁共600ml，分三次空腹溫服，每日一劑。
二診：2016年6月23日
患者訴睡眠好轉(zhuǎn)，已停服安眠藥，夜間能入睡5-6小時，睡眠仍淺，精神狀態(tài)及心情好轉(zhuǎn)，頭昏、心煩、嘆息癥狀明顯減少，便秘解除，現(xiàn)每日一次大便。病員治療效果顯著，效不更方，續(xù)前方加減。
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 黨參30g
黃芩15g 法半夏30g 薏苡仁40g 大棗30g
生姜3片 赤芍15g 首烏藤30g 炙甘草15g
3劑，煎服方法：每劑加水1000ml，水煎取汁共600ml，分三次空腹溫服，每日一劑。
三診：2016年6月27日
患者訴睡眠進一步好轉(zhuǎn)，睡眠香，現(xiàn)夜間能入睡8小時，精神狀態(tài)及心情佳，頭昏、心煩、嘆息癥狀完全消失，大便正常。病員治療效果顯著，效不更方，續(xù)前方加減。
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 黨參30g
黃芩15g 法半夏30g 薏苡仁40g 大棗30g
生姜3片 赤芍15g 首烏藤30g 遠志15g
炙甘草15g
3劑，煎服方法：每劑加水1000ml，水煎取汁共600ml，分三次空腹溫服，每日一劑。
三診后口服上3劑中藥后，患者睡眠完全恢復正常。
按：患者中年，絕經(jīng)期女性，以“失眠3年”為主訴，以停經(jīng)后心情不暢為誘因，癥見: 失眠、多夢、頭昏、心煩、嘆氣、胸中不適，便秘，小便正常，舌質(zhì)瘀黯，苔黃白膩，脈弦。辨證為中醫(yī)“不寐”。《類證治裁·不寐》：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也?！?/span> 《靈樞· 素問》曰：“ 衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥。陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”可見陰陽的交替接續(xù)，衛(wèi)陽與營陰的交合是人體正常睡眠的基礎(chǔ)。而營衛(wèi)失和，陽不入陰，陰陽失交則是失眠的病理基礎(chǔ)?！稄埵厢t(yī)通》曰：“ 平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”。而患者為絕經(jīng)期婦女，沖任二脈虛損，陰衰陽盛，陰陽失調(diào)，陽不入陰；再加患者平素性情抑郁多慮，情志不舒，肝氣不暢而致氣機失調(diào)，氣機郁結(jié)化火，擾亂心神，故見失眠、多夢、頭昏、心煩易怒。肝氣不疏，故喜嘆氣?；鹦皞颍室姳忝?。氣機郁滯，血行不暢，瘀血內(nèi)生，故見舌質(zhì)瘀黯。苔黃為肝郁化火之征，脈弦主肝?？v觀舌脈征病位主要在心、肝，病機為陰陽失調(diào)，氣機不暢。治療應當調(diào)和陰陽，調(diào)暢氣機為法。方選柴胡桂枝湯加味。
方中柴胡：辛苦涼，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“ 主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新。” 《名醫(yī)別錄》“ 五臟間游氣，大腸停積” ；《本草經(jīng)百種錄》稱其為“ 腸胃藥也……以其氣輕清，能于土中疏理滯氣。” 都明言其調(diào)氣之功。李時珍《本草綱目》有“ 脾喜芳香，肝宜辛散。脾氣舒，則三焦通利而正氣和；肝郁散，則營衛(wèi)流行而病邪解。” 明確指出疏肝解郁的作用點在于調(diào)暢營衛(wèi)運行。黃芩：苦寒，可清泄胃熱，與柴胡相合同半夏、生姜配伍，有辛開苦降之妙，而辛開苦降法是治療胃疾特別是氣機阻滯的常用大法。桂枝：性味辛甘溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言；“ 主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹呼吸，利關(guān)節(jié)。” 其調(diào)氣之功已初露端倪。李東垣稱為“ 氣之薄者，桂枝也……氣薄則發(fā)泄，桂枝上行而發(fā)表。” 一個“ 泄” 字，其流動氣機之功顯露無遺?！侗静菥V目》云：“ 桂枝，透達營衛(wèi)” 張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中嘗說：“ 桂枝善抑肝木之盛，使不橫逆；又善理肝木之郁，使之柔達。” 能疏肝是因為其味辛，《內(nèi)經(jīng)》言“ 肝苦急，急食辛以散之。” 更體現(xiàn)其行氣解郁、調(diào)暢營衛(wèi)之功。桂枝白晝振奮陽氣，使衛(wèi)氣行于表，而主乎外，夜晚通達營郁，使營與衛(wèi)和，以達營衛(wèi)調(diào)和之效。方中桂枝與柴胡相配，能起到加強柴胡疏暢氣機之功。柴胡疏肝，桂枝能溫振脾陽，兩藥合用，能調(diào)和肝脾。芍藥：性味苦酸涼，歸肝、脾經(jīng)?！睹t(yī)別錄》謂之：“ 通暢血脈，緩中” ，《日華子本草》則謂之“ 退熱除煩” ，《注解傷寒論》載：“ 酸，收也，泄也，芍藥之酸，收陰氣而泄邪氣” ，“ 芍藥之酸收，斂津液而益榮” 。據(jù)此，白芍酸收可納衛(wèi)入營，疏通血脈，可決瀆壅塞，暢通營衛(wèi)運行的道路，退熱除煩，可消除患者的煩躁情緒，達到心定神安之效。白芍與桂枝合用，歷來被視為調(diào)和營衛(wèi)之對藥。桂枝辛甘溫，其性屬陽，與衛(wèi)氣屬性一致；白芍苦平或酸苦或酸甘寒，不論滋陰還是泄邪破瘀，其性偏陰，正與營氣屬陰相合。所以兩藥為調(diào)和營衛(wèi)之對藥。方中柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，調(diào)暢氣機，白芍斂陰養(yǎng)血柔肝。白芍與柴胡相配，既可斂陰和陽，條達肝氣，而又使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。柴胡調(diào)氣疏肝，白芍養(yǎng)血益脾營，兩藥合用，能起到調(diào)理氣血，調(diào)理肝脾之功效。半夏、生姜：半夏味辛性溫燥，質(zhì)潤。歷來有止嘔圣品，化痰妙藥之稱。半夏味辛性散，不僅上升，亦可旁開，可散其結(jié)滯之氣，使出入正常，升降可復，自然嘔止，故小柴胡湯喜嘔用之不為止嘔，而為開結(jié)，結(jié)去氣暢則嘔自止，觀《內(nèi)經(jīng)》用半夏湯治失眠可得其理。因為不寐按《內(nèi)經(jīng)》理論是衛(wèi)氣不能入于陰分而成，“ 治之奈何?伯高日：補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。” 疏通陽氣出入的道路，所以半夏湯方后注云“ 汗出則己矣” 。汗出就是“ 陰陽己通” 的證明，可見半夏具有疏通表里，暢利營衛(wèi)之功效。生姜氣味辛微溫，與半夏常相須為用。人參、大棗、甘草：三藥味甘溫，補益脾胃，助其樞轉(zhuǎn)，以利氣機升降出入。有補而行之之妙用。正如陳修園說：“ 少陽為樞，而所以運此樞者胃也。小柴胡湯中之參棗，是補胃中之正氣以轉(zhuǎn)樞。” 方中薏苡仁與半夏合為半夏秫米湯，以溝通陰陽、和利營衛(wèi)。全方共湊調(diào)和陰陽，調(diào)暢氣機之功。
柴胡桂枝湯始見于《傷寒論》146條，“ 傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。” 柴胡桂枝湯由柴胡、桂枝、人參、黃芩、半夏、芍藥、生姜、大棗、甘草組成，系由小柴胡湯合桂枝湯各取半量而成。本方原是張仲景為太少合病所設(shè)，以小柴胡湯和解表里，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)表，從而達到表里雙解的目的。故本方能調(diào)和營衛(wèi)、和解表里、斡運樞機。小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病的主方，而少陽多郁，郁則氣機升降出入之機失于活潑，“ 百病生于氣” ，故氣機失調(diào)則百癥叢生。桂枝湯為治療太陽中風的主方，可調(diào)和營衛(wèi)，具有調(diào)和氣血、燮理陰陽之功。故小柴胡湯和桂枝湯合方可以使氣機調(diào)暢、營衛(wèi)氣血調(diào)和。對于陰陽失調(diào)，臟腑失和，氣機不利所致失眠癥，柴胡桂枝湯以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)理脾胃陰陽；以小柴胡湯和解表里，斡運樞機，使表里調(diào)和，氣血流通，陰平陽秘。而且本方溫而不燥，補而不膩，理氣而不傷正，契合氣機失調(diào)型失眠癥的病機特點。
