| 【概述】 鼻咽癌（Carcinoma of nasopharynx）為我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，多見于我國(guó)南方的廣東、廣西、湖南、福建及臺(tái)灣等省，尤其集中于廣東沿珠江流域的廣州、佛山、肇慶等地為高發(fā)地區(qū)。近幾年來我國(guó)其他地區(qū)發(fā)病亦有增高的趨勢(shì)，鼻咽癌的發(fā)病率據(jù)國(guó)內(nèi)各地觀察，為耳鼻咽喉惡性腫瘤之冠。占全身惡性腫瘤的30.47％；占頭頸部癌的78.08％；占上呼吸道癌的92.99％（李振權(quán)1978）。發(fā)病年齡3~86歲均可發(fā)生，但多在30~49歲之間。男性發(fā)病率較高，男女之比為3:1。 【病因與發(fā)病機(jī)制】 耳鼻咽喉科學(xué)者對(duì)鼻咽癌病因方面有較多的研究和探討，從目前資料看，其發(fā)病因素可能是多方面的，如遺傳因素、病毒因素、地理環(huán)境和生活習(xí)慣等，但仍無定論。 1．遺傳因素
（1）種族易感性：鼻咽癌主要發(fā)生于黃種人，以亞洲南太平洋地區(qū)國(guó)家為多，我國(guó)年發(fā)病率達(dá)20/10萬(wàn)人口，歐美大陸少，年發(fā)病率為1/10萬(wàn)人口。生活在低發(fā)地區(qū)的海外華僑及其后裔仍保持高發(fā)傾向。
（2）家族的集聚性：鼻咽癌患者中有家族史者較為常見。據(jù)唐忠懷（1983）報(bào)告高癌家族，兩代20人中有11人患癌癥，其中7人為鼻咽癌（6個(gè)同胞兄弟姐妹及母親）。
（3）免疫遺傳標(biāo)記：人類白細(xì)胞抗原（HLA）中的A位點(diǎn)的HLA-A2和B位點(diǎn)的新加坡2（Sin2）與中國(guó)人的鼻咽癌有關(guān)。楊新明等（1987）觀察發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病人外用淋巴細(xì)胞染色體脆性部位出現(xiàn)并非多形性，而是突變型，這可能與鼻咽癌發(fā)生發(fā)展有關(guān)。 2．病毒感染 近年來多認(rèn)為EB病毒（Epstein-Barr二人發(fā)現(xiàn)的一種皰疹性病毒）與鼻咽癌的發(fā)生有密切關(guān)系，國(guó)內(nèi)外已有大量資料業(yè)已證實(shí)。 （1）鼻咽癌患者血清中常具有高滴度對(duì)EB病毒相關(guān)抗原（殼抗原VCA、早期抗原EA、膜抗原MA、核抗原EBNA及補(bǔ)體結(jié)合可溶性抗原OF/S）的特異性抗體（如IgA抗體等），可用免疫熒光及免疫酶標(biāo)法檢測(cè)出來，其陽(yáng)性率大多在90％以上（其中低分化和未分化癌者EBNA檢查100％為陽(yáng)性），較正常人和其它惡性腫瘤顯著為高，并隨腫瘤分期逐步升高。
（2）也可從鼻咽癌患者的口涎中，測(cè)出有對(duì)EB病毒定性抗原具有特異性的IgA抗體。
（3）在鼻咽癌活組織印片中，也可發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原存在于上皮性腫瘤細(xì)胞核內(nèi)。
（4）將EB病毒接種于非人類的靈長(zhǎng)類動(dòng)物體中，可引起惡性改變。
（5）受EB病毒感染的人，其鼻咽癌發(fā)病率較高。 3．環(huán)境因素 可能與多種化學(xué)致癌物質(zhì)有關(guān)，如多環(huán)類、亞硝胺類及微量元素鎳等。此外，維生素缺乏，性激素失調(diào)、空氣污染等均可能為其誘因。 綜上所述，目前推斷鼻咽癌的病因發(fā)病學(xué)可歸納如下：具有遺傳的易于受到EB病毒作用的鼻咽上皮細(xì)胞，受到EB病毒感染后，以一種潛在的感染狀態(tài)存在數(shù)年到數(shù)十年，以后再受到一種或多種協(xié)同因素在細(xì)胞繁殖過程中，使其發(fā)生變異，促進(jìn)鼻咽癌的發(fā)生。 【病理】 1．鼻咽癌病理組織學(xué)分類，迄今尚無國(guó)際公認(rèn)的確切病理分類的統(tǒng)一方案。過去的各種分類，均以病理組織學(xué)形態(tài)為依據(jù)，而未涉及生物學(xué)特征，國(guó)內(nèi)多數(shù)病理學(xué)家認(rèn)為應(yīng)按其生物學(xué)特征和組織學(xué)形態(tài)來分類，一般可分為三類： （1）較高分化類：較少（10％）。包括鱗狀細(xì)胞癌Ⅰ、Ⅱ級(jí)及基底細(xì)胞癌和腺癌等。多不侵犯顱底，也少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （2）低分化類：最多見（87％~90%）。包括大圓細(xì)胞癌，即淋巴上皮癌，易向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；梭形細(xì)胞癌，易侵犯顱底；鱗狀細(xì)胞癌Ⅲ級(jí)，部分病人有顱底侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （3）未分化類：較少5％。多形細(xì)胞癌，有稱移行細(xì)胞癌或過渡細(xì)胞癌，易向顱底侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 1988年為編寫《鼻咽癌診治規(guī)范》，京滬等地病理學(xué)家們根據(jù)鼻咽癌的惡性程度、生長(zhǎng)擴(kuò)展特性和預(yù)后將鼻咽癌病理類型分為：低分化鱗癌、泡狀核細(xì)胞癌和未分化癌，臨床上較為常見。其他的類型，如分化程度不同的腺癌、高分化鱗癌和原位癌，均少見。 2．原發(fā)鼻咽癌的臨床形態(tài)分型（圖1）。 圖1 鼻咽癌鼻咽鏡下所見 （1）浸潤(rùn)型：腫瘤多在粘膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)，占12.7％。 （2）菜花型：腫瘤自粘膜向外生長(zhǎng)，呈菜花樣突起，觸之易出血，占17.5％。 （3）結(jié)節(jié)型：腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀突起，常圍咽鼓管四周浸潤(rùn)，占41.1％。 （4）潰瘍型：粘膜表面粗糙、糜爛，潰瘍形成，可逐漸向周圍組織擴(kuò)展，占2％。 （5）粘膜下型：粘膜色正常，粘膜下局限隆起，占15.1％。 其他形態(tài)不詳占11.3％。上述類型也可混合出現(xiàn)。 鼻咽癌原發(fā)部位多發(fā)生于鼻咽頂后壁，其次為側(cè)壁，極少發(fā)生于前壁和底壁。 3．根據(jù)鼻咽癌侵犯范圍和發(fā)展方向，分為以下五型。 （1）局限型：癌腫局限于鼻咽部。 （2）上行型：癌腫向上侵及顱底骨質(zhì)和腦神經(jīng)。 （3）下行型：癌腫向頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （4）上下行型：兼有顱底、腦神經(jīng)侵犯和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移型：多見于骨、肝、肺等器官。 【診斷要點(diǎn)】 分型分期 鼻咽癌的臨床分類和分期 1992年福州全國(guó)鼻咽癌會(huì)議通過的鼻咽癌臨床分期規(guī)定如下。 （一）TNM分類標(biāo)準(zhǔn)
1．T（指原發(fā)灶）
T0 未見原發(fā)癌。
T1 局限于鼻咽腔內(nèi)
T2 局部浸潤(rùn)，鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸前軟組織、頸動(dòng)
脈鞘區(qū)部分侵犯。
T3 頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，前組或后組腦神經(jīng)損害，顱底、翼突窩
侵犯。
T3 前、后組腦神經(jīng)同時(shí)損害，鼻竇、眼眶、海綿竇侵犯，腫瘤直接
長(zhǎng)入顱內(nèi)、顳下窩、直接侵潤(rùn)第1、2頸椎。 2．N（指淋巴轉(zhuǎn)移病灶）
N0 未觸及頸淋巴結(jié)有塊。
N1 頸深上群有活動(dòng)的淋巴結(jié)腫塊。直徑＜4cm。
N2 頸深下群觸及到活動(dòng)的淋巴結(jié)腫塊，或活動(dòng)受限，或直徑為4~7cm。
N3 鎖骨上區(qū)觸及淋巴結(jié)腫塊，或直徑>7cm，或固定及皮膚浸潤(rùn)。 3．M（指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）
M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （二）臨床分期
Ⅰ期 T1N0M0
Ⅱ期 T2N0~1M0；T0~2N1M0。
Ⅲ期 T3N0~2M0；T0~3N1M0。
Ⅳa期 T4N0~3M0；T0~4N3M0。
Ⅳb期 任何T、任何N、M1。 國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）修訂，1987年開始實(shí)行的鼻咽癌TNM分期法如下。 （一）鼻咽解剖分區(qū)：
1．頂及后壁（后上）。
2．側(cè)壁（外側(cè)），包括咽隱窩。
3．前壁（下）軟腭背面（后鼻孔邊緣及鼻中隔后緣不再劃入鼻咽部，而劃歸鼻部）。 （二）TNM分類標(biāo)準(zhǔn) 1．T（指原發(fā)病灶）
Tis 原位癌
T1 腫瘤局限于一個(gè)區(qū)。
T2 腫瘤擴(kuò)展至二個(gè)區(qū)。
T3 腫瘤超出鼻咽腔，但未侵犯顱底/或腦神經(jīng)。
T4 腫瘤超出鼻咽腔，并侵犯顱底/或腦神經(jīng)。
Tx 原發(fā)灶無法分級(jí)。 2．N（指淋巴轉(zhuǎn)移病灶）
N0 局部未摸到淋巴結(jié)。
N1 同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑為≤3cm。
N2a 同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑超過3cm，但小于6cm。
N2b 同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑不超過6cm。
N2c 兩側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑不超過6cm。
N3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑超過6cm。
Nx 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無法分級(jí)。 3． M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）
M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。
M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （三）臨床分期
0期 TisN0M0
Ⅰ期 T1N0M0
Ⅱ期 T2N0M0
Ⅲ期 T3N0M0；T1~3N1M0
Ⅳ期 T4N0，N1M0；T任何期N0，N3M0；T任何期N任何期M1。 臨床表現(xiàn) 鼻咽癌之癥狀可分為鼻部癥狀、耳部癥狀、頸淋巴轉(zhuǎn)移癥狀、腦神經(jīng)癥狀、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及其他癥狀，茲分述于下： 1．鼻部癥狀 由于原發(fā)癌突破表面粘膜而出現(xiàn)血涕，常于回吸時(shí)鼻分泌物帶有血絲或血塊，以晨起后多見，是早期出現(xiàn)的癥狀之一（20.6％）。晚期癌腫潰爛時(shí)，可有膿樣涕或引起不易制止的大量出血，甚至有生命危險(xiǎn)。初期多無鼻塞，當(dāng)癌腫堵塞后鼻孔時(shí)，則可引起單側(cè)或雙側(cè)鼻塞。 2．耳部癥狀 鼻咽側(cè)壁癌腫或鼻咽其他區(qū)癌腫擴(kuò)展堵塞或壓迫咽鼓管時(shí)，常出現(xiàn)卡他性中耳炎，引起耳鳴、耳閉塞及聽力下降，或伴有鼓室積液。據(jù)國(guó)內(nèi)各家觀察，自覺有耳部癥狀者占16.1％。 3．腦神經(jīng)癥狀 癌腫可循咽隱窩上方之顱底破裂孔（巖蝶骨區(qū)），而侵入顱內(nèi)，久之顱底骨質(zhì)破壞，病變擴(kuò)大。常先侵犯第Ⅴ及Ⅵ腦神經(jīng)，繼可累及第Ⅳ、Ⅲ及Ⅱ腦神經(jīng)（圖2）。第Ⅴ腦神經(jīng)受損后，患者覺有一側(cè)劇烈頭痛、面部麻木、下頜向病側(cè)偏斜、咀嚼困難、角膜和下頜反射消失。侵及第Ⅵ腦神經(jīng)者，患側(cè)眼外直肌發(fā)生癱瘓，眼球呈內(nèi)斜視位，則有復(fù)視癥狀。其他腦神經(jīng)如亦被侵犯，則可有視力喪失，眼球固定，各種運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)。 圖2 經(jīng)蝶竇及海綿竇顱底斜切面簡(jiǎn)示鼻咽癌向中顱窩擴(kuò)展及對(duì)腦神經(jīng)的侵犯 腫大的頸淋巴結(jié)也可壓迫穿出顱底的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)及頸交感神經(jīng)，發(fā)生咽喉癱瘓癥狀，出現(xiàn)軟腭麻痹、吞咽困難、聲嘶、伸舌偏斜，甚至發(fā)生霍納綜合征（Horner′s Syndrome），出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，面部皮膚無汗（圖3）。 圖3 第Ⅸ Ⅹ?、、X神經(jīng)及頸交感神經(jīng)受侵犯后出現(xiàn)的體征簡(jiǎn)示 鼻咽癌雖可侵及多數(shù)腦神經(jīng)，但以第Ⅴ（26.8％）、Ⅵ（17.61％）腦神經(jīng)之侵害為最多見。有時(shí)可為此病之首發(fā)癥狀。 4．頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀 常為患者最早發(fā)現(xiàn)的癥狀。據(jù)國(guó)內(nèi)各家觀察，頸部腫塊為此病首發(fā)癥狀者，約占39.8％，至病就診時(shí)，頸部已有腫塊者，則占60％~80%不等。若原發(fā)癌位于鼻咽一側(cè)，通常先轉(zhuǎn)移到同側(cè)頸淋巴結(jié)，當(dāng)病變超過中線時(shí)可侵及對(duì)側(cè)。原發(fā)癌位于鼻咽頂或底壁者，常雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫大淋巴結(jié)常位于頸胸鎖乳突肌后緣乳突尖下方，下頜角后方的頸內(nèi)靜脈上群深淋巴結(jié)，以后漸向下蔓延，累及頸深中、下群淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)（圖4）。若腫塊侵及莖突后間隙之淋巴結(jié)，壓迫Ⅸ~Ⅻ腦神經(jīng)和頸交感神經(jīng)，可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀。鼻咽部之淋巴液雖一部分流于咽后間隙淋巴結(jié)，但作者等從未見有咽后壁腫脹之患者。頸部腫塊增長(zhǎng)甚速，小者如雞卵，大者如拳，多無疼痛，如腫瘤已浸潤(rùn)頸部軟組織，或腫大甚重者，則可發(fā)生頸部疼痛。檢查時(shí)頸部皮膚除伴發(fā)感染者外，一般多正常，腫塊甚堅(jiān)硬，表面呈小結(jié)節(jié)性，常與深部粘連，故不易移動(dòng)。累及各頸深群淋巴結(jié)，可互相融合，甚至成為全頸側(cè)巨大腫塊。 圖4 鼻咽癌發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見部位 5．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及其它癥狀 鼻咽癌血行轉(zhuǎn)移多見，鼻咽癌死亡者中半數(shù)或半數(shù)以上有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中以骨骼轉(zhuǎn)移，尤其扁骨系統(tǒng)轉(zhuǎn)移最多見；其次是肝和肺轉(zhuǎn)移。腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移少見，不足1％；偶見骨髓轉(zhuǎn)移，此時(shí)患者多已有多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。 骨轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為局部疼痛，固定性壓叩痛或伴局部隆起，全身癥狀可有弛張熱型。X線片（CT或MRI）可見溶骨性骨破壞，少數(shù)有成骨性改變。骨ECT顯示放射性濃集。多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移可伴有血色素/和血小板下降，血沉加快，血堿性磷酸酶增高。 肺轉(zhuǎn)移可能毫無癥狀，僅由常規(guī)胸透和X線片檢發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移灶，X線征多呈結(jié)節(jié)樣，亦可呈片狀或粟粒樣，可伴胸水。少數(shù)患者可有輕度胸悶、咳嗽伴胸膜侵犯時(shí)可有胸痛。肝轉(zhuǎn)移常有發(fā)熱、肝區(qū)疼痛及消化道癥狀，肝大，有壓叩痛，可能有黃疸、腹水等癥狀、血甲胎蛋白陽(yáng)性，SGPT、r-GPT、AAKP可增高。B超和CT或MRI等檢查可進(jìn)一步證實(shí)。 病至晚期可有多臟器同時(shí)或先后轉(zhuǎn)移，或皮下轉(zhuǎn)移，此時(shí)可有發(fā)熱、消瘦、癌性惡病質(zhì)等癥狀。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1．EB病毒血清學(xué)檢查 由于鼻咽部位置隱蔽，鼻咽癌的早期癥狀不明顯，因此，鼻咽癌的早期診斷極為重要，它關(guān)系到療效和病人的預(yù)后。據(jù)報(bào)道Ⅰ期鼻咽癌放療后存活率達(dá)67.9％~83.9%。Ⅲ期時(shí)，可下降到32.9％~40.3%，Ⅳ期時(shí)，則為11.0％。為提高鼻咽癌的早期診斷率，應(yīng)對(duì)人群，特別是高危人群進(jìn)行定期的癌普查和經(jīng)常性防癌宣傳教育是十分必要的。一般采用EB病毒血清學(xué)檢查方法，進(jìn)行對(duì)鼻咽癌的普查。廣東腫瘤研究所對(duì)30歲以上56584人進(jìn)行普查，采用此法進(jìn)行篩選，其中117人的EB病毒VCA-IgA抗體陽(yáng)性（滴度＞1:5），并經(jīng)病理檢查，其中18人發(fā)現(xiàn)為鼻咽癌病人（Ⅰ期4人，Ⅲ期5人，Ⅳ期2人）。在VCA-IgA抗體陽(yáng)性者隨訪中，繼續(xù)發(fā)現(xiàn)早期鼻咽癌新患者。從而可以看出EB病毒特異的IgA抗體對(duì)診斷鼻咽癌有高度的特異性，抗體滴度陽(yáng)性早于臨床體征及癥狀出現(xiàn)之前。對(duì)鼻咽癌早期診斷和發(fā)現(xiàn)具有一定的臨床價(jià)值，但不單獨(dú)作為診斷鼻咽癌的確診依據(jù)，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）病理分型，則發(fā)現(xiàn)EB病毒抗體與分化差的癌腫有關(guān)，而與分化好的鱗癌無關(guān)。 2.脫落細(xì)胞檢查 一般在局麻下用泡沫塑料、海綿或負(fù)壓吸引等方法于鼻咽部采取標(biāo)本作涂片查癌細(xì)胞，其檢出率高達(dá)89%~92%。 其他檢查 1．重視臨床癥狀 鼻咽的癥狀比較復(fù)雜，如單側(cè)頭痛或復(fù)視、上頸部腫塊、回吸涕帶血、一側(cè)分泌性中耳炎等?？勺鳛樵缙诎Y狀或首發(fā)癥狀單獨(dú)出現(xiàn)，容易漏診、誤診。若遇到原因不明的以上各種癥狀，尤其是對(duì)祖籍來自高發(fā)區(qū)的病人，應(yīng)提高對(duì)鼻咽癌的警惕，仔細(xì)檢查鼻咽部，甚至反復(fù)多次追蹤檢查，絕不可掉以輕心。 2．纖維鼻咽鏡檢查 適用于咽反射強(qiáng)或張口困難的病人，若發(fā)現(xiàn)可疑病變，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行活檢。 3．活組織檢查 是鼻咽癌確診的依據(jù)，可經(jīng)鼻腔或口咽進(jìn)路明視下咬取活檢，對(duì)粘膜下隆起可用穿刺針取粘膜下腫瘤組織送病理。 4．頸淋巴活檢 如患者頸淋巴結(jié)腫大，而鼻咽部檢查無明顯可疑病灶，且經(jīng)多次鼻咽部活檢皆為陰性者，則可考慮施行頸部腫塊活檢以確診。通常采用頸部腫塊穿刺抽吸作細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)可考慮切開頸部腫塊，采取組織以作檢查，最好選取一單獨(dú)腫大淋巴結(jié)，全部摘出，作病理檢查，以防癌腫擴(kuò)散。根據(jù)其病理類型，以確定其原發(fā)病灶。 鑒別診斷 應(yīng)注意與增殖體肥大、炎癥、惡性淋巴瘤、纖維血管瘤、脊索瘤等疾病相鑒別。
1．增殖體肥大 位于鼻咽頂壁中央，呈橘瓣?duì)盥∑?，縱形溝仍清楚可見，多見于30歲以下者。 2．鼻咽結(jié)核 不多見，常見于鼻咽頂壁，因增生與壞死同時(shí)存在，故常有糜爛及肉芽狀隆起，表面分泌物多，亦常有頸淋巴結(jié)腫大，或肺結(jié)核病灶存在，鼻咽活組織檢查可加以鑒別。 3．鼻咽纖維血管瘤 多見于青少年，有反復(fù)大量鼻出血史。檢查鼻咽頂有基底寬呈圓形或分葉狀淡紅色腫塊，表面光滑，可見有顯著的擴(kuò)張血管。觸診瘤體堅(jiān)韌而有彈性，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動(dòng)脈血管造影、CT或MRI，放射性同位素掃描均可助鑒別。 4．鼻咽惡性淋巴瘤 發(fā)病率僅次于鼻咽癌，發(fā)病年齡多較年輕。鼻咽腫塊多呈球形，表面光滑，一般不伴有潰瘍壞死，頸部腫塊都呈分葉狀，質(zhì)較軟，腦神經(jīng)侵犯及顱底骨破壞均少見。鑒別診斷要靠病理，包括光鏡檢查及免疫組織化學(xué)檢查，否則難與未分化癌鑒別。 5．鼻咽脊索瘤 發(fā)生于鼻咽頂或側(cè)壁粘膜下，質(zhì)硬、固定，可伴有腦神經(jīng)損害及顱內(nèi)壓升高癥狀。但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見。影像診斷（X線片、CT或MRI）可見廣泛中、后顱窩甚至前顱窩破壞。鑒別診斷完全依靠病理。 6．頸淋巴結(jié)炎 急性淋巴結(jié)炎有驟起的淋巴結(jié)局部紅、腫、熱、痛，腫塊迅速增大，伴全身發(fā)熱等典型的急性炎癥表現(xiàn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，抗炎治療有效。慢性者，常存在多時(shí)，體積不大，邊緣清楚，光滑、活動(dòng)、無壓痛，常伴有齲齒殘根、慢性扁桃體炎及咽炎等。 【治療概述】 因鼻咽癌絕大多數(shù)為低分化鱗癌，惡性程度高，對(duì)放射線比較敏感，因此，目前公認(rèn)鼻咽癌的治療以放射治療為最有效的手段。輔以手術(shù)、化療、免疫治療及中西醫(yī)結(jié)合治療等。 藥物治療 1．單項(xiàng)化學(xué)藥物治療 （1）適應(yīng)證：
①晚期癌腫姑息性治療。②放療后局部癌腫復(fù)發(fā)，不宜手術(shù)或再放療。③有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。 （2）全身化療：目前一般多主張幾種抗癌藥物同時(shí)聯(lián)合、序貫使用，可選擇下述常用聯(lián)合化療方案。 ①CTX＋BLM＋5-Fu方案：
環(huán)磷酰胺（CTX） 0.6~1.0g/（次·d） 靜脈注射 第1、4天
爭(zhēng)光霉素（BLM） 15mg/（次·d） 靜脈注射 第1~5天
5-氟脲嘧啶（5-Fu） 500mg/（次·d） 靜脈注射 第2、5天
上述用藥5天為一段，隔周后用第二段，一療程共四段。 ②Carboplatin+5-Fu+BLM方案：
卡鉑（Carboplatin） 0.4/次 靜脈注射第1天
爭(zhēng)光霉素（BLM） 10mg/（次·d） 肌肉注射 第1、5天
5-氟脲嘧啶（5-Fu） 500mg/（次·d）靜脈注射 第1~5天。
上述用藥5天為一段，每月一段，一療程共四段 ③DDP＋5-Fu大劑量方案：
順鉑（DDP） 100mg/次 靜脈注射 第1天
5-氟脲嘧啶（5-Fu） 1000mg/（次·d） 靜脈注射 第2~6天
上述用藥為一療程，3~4周重復(fù)療程 （3）半身化療：由Miller（1961）所創(chuàng)用，即將帶氣囊的導(dǎo)管插入腹主動(dòng)脈，阻斷下半身的血流，由上肢靜脈內(nèi)注入氮芥時(shí)，使藥物集中于上半身，借以提高鼻咽部和頸部的藥物濃度，同時(shí)保護(hù)一部分骨髓不受藥物影響。臨床多選用氮芥是因其作用時(shí)間較短，一般在15分鐘內(nèi)即被分解失效。半身化療的療效高于其它方法，分別為完全緩解（1.36％），部分緩解（35.25％），總有效率36.61％。 半身化療的禁忌證有：年老、體弱、肥胖，高血壓、心臟病，上腔靜脈受壓，肝腫大、肝硬化，肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害，白細(xì)胞低于3×109/L。 （4）動(dòng)脈插管化療：
①經(jīng)顳淺動(dòng)脈或面動(dòng)脈逆行插管化療：多用于上行型（腦神經(jīng)侵犯型）和放療后局部復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者，可提高病變局部的藥物濃度，發(fā)揮治療作用，減少全身毒性反應(yīng)。給藥前先注入2％普魯卡因2ml，以防動(dòng)脈痙攣，再注入抗癌藥物，然后以2.5％枸櫞酸鈉溶液充滿管腔，封閉管端。 ②肝動(dòng)脈阻斷和局部插管化療：適用于鼻咽癌經(jīng)放療原發(fā)病灶已消滅的單純肝轉(zhuǎn)移者?？墒鼓[瘤壞死、縮小，改善癥狀，收到良好的姑息性治療效果。作腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影后，經(jīng)股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺插管，并將導(dǎo)管選擇性地插到供應(yīng)腫瘤的主要?jiǎng)用}支，灌注單一或多種抗癌藥物（如阿霉素、5-氟脲嘧啶、順鉑等）。王振堂等報(bào)道66例肝轉(zhuǎn)移癌，1年生存率達(dá)68.4％。而未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性肝癌的生存期為2~6個(gè)月。 2.中西醫(yī)結(jié)合治療 在放化療過程中，同時(shí)服中藥，二者結(jié)合，不但可改善全身情況，減輕放、化療反應(yīng)，而且可提高療效。應(yīng)根據(jù)辨證論治的原則，一般以扶正為主，當(dāng)以養(yǎng)陰生津，益氣養(yǎng)血，滋陰補(bǔ)腎，清熱解毒等為治則。常選用的中藥有北沙參、天麥冬、玄參、石斛、龜板、鱉甲、女貞子、墨旱蓮、熟地、當(dāng)歸、雞血藤、蒼耳草、石上柏、夏枯草、瓜簍皮、蒲公英、七葉一枝花等。若在放、化療過程中骨髓受到抑制，使白細(xì)胞、血小板下降，白細(xì)胞下降至3×109/L應(yīng)暫停放、化療，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，雖給予利血生、鯊肝醇、升白安、維生素B4等升白細(xì)胞藥物，但療效一般不明顯，用中藥復(fù)方對(duì)提升白細(xì)胞有一定療效，常見中藥有：黨參、黃芪、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、首烏、熟地、阿膠、女貞子、墨旱蓮、甘草等，另可服成藥“養(yǎng)血飲口服液”。若咽喉干痛，可服用鼻咽清毒劑，雙料喉風(fēng)散噴咽部。此外，對(duì)放、化療過程中引起的胃腸道反應(yīng)、中毒性肝炎、腎功能損害、中毒性心肌炎、放射性皮炎、閉經(jīng)、脫發(fā)、放射性神經(jīng)炎、皮膚色素沉著等不良反應(yīng)，中藥治療均有療效。 3.免疫治療 免疫治療的目的在于調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在免疫能力以抑制腫瘤，所以免疫治療已成為鼻咽癌綜合治療的一部分，對(duì)放療、手術(shù)、化療起輔助治療作用。 免疫治療方法有非特異性主動(dòng)免疫和非特異性過繼免疫治療。前者主要是用卡介苗、短小棒狀桿菌、細(xì)菌內(nèi)毒素、植物多糖和扶正中藥等；后者主要是用白細(xì)胞介素2（IL－2），淋巴因子激活殺傷細(xì)胞（LAK）、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）等。免疫治療法，已成為現(xiàn)代研究的活躍領(lǐng)域，目前用于鼻咽癌仍處于初級(jí)階段，有待進(jìn)一步研究和提高。 手術(shù)治療 1．手術(shù)治療 適合于：
（1）局限性鼻咽癌經(jīng)放療后尚有殘存的病灶，或復(fù)發(fā)者。
（2）無顱底骨質(zhì)破壞或腦神經(jīng)癱瘓者。
（3）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況較好者。
（4）對(duì)放射線敏感性差的局限病灶，如腺癌等。
（5）頸淋巴轉(zhuǎn)移，無廣泛粘連，經(jīng)放療后不消退的孤立性結(jié)節(jié)且原發(fā)病灶已控制者可考慮作頸淋巴廓清術(shù)。 手術(shù)步驟同鼻咽血管纖維瘤經(jīng)腭途徑相同的方法進(jìn)入鼻咽腔，暴露腫瘤，清除病灶。 2．手術(shù)與放療的綜合治療 應(yīng)視病變情況和手術(shù)情況的不同給予術(shù)前或術(shù)后放療，亦可采取術(shù)前加術(shù)后放療。術(shù)前放療一般給4 000~5 000cGy，術(shù)前加術(shù)后放療則各給4 000cGy，術(shù)后放療視情況不同給6 000~8 000cGy。 治療技術(shù) 1．放射治療
（1）放療前準(zhǔn)備
①病理確為惡性程度高的癌瘤，CT或MRI檢查了解其病變大小范圍；血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)在正常值范圍內(nèi)；胸部X線片、肝功能、腹部B超和ECT骨掃描等檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
②潔齒并拔除齲齒殘根。
③育齡婦女如合并妊娠，應(yīng)先中止妊娠后放療。
④治療頭頸面部炎癥感染灶，并增加營(yíng)養(yǎng)，改善全身情況。 （2）放射源的選擇：對(duì)首程治療患者應(yīng)以體外放療為主，必要時(shí)輔以腔內(nèi)照射。外照射以60鈷的γ射線、直線加速器的高能量光子或電子感應(yīng)加速器β射線最為適宜。腔內(nèi)照射以206鐳、137銫、192銥等做成模，置入鼻咽部，作為外照射后鼻咽殘存癌灶的補(bǔ)充治療。 （3）照射野：一般以面頸聯(lián)合大野加下頸鎖骨上區(qū)切線野或雙耳前顳側(cè)野加全頸鎖骨上區(qū)大切線野為主野，其間按病情不同可配合選擇一些輔助野如眶下野、面前“凸”形、“L”形或矩形野、耳后野、眶上野、顱底或頸部補(bǔ)量的小垂直野、體腔管（經(jīng)口腔）野等。應(yīng)按病情需要選用并在放療中按病變消退情況不斷調(diào)整更改照射野的大小部位和射入角度等，調(diào)整原則一般是由整體大野改為局部小野，利用縮野技術(shù)、多野多方位投照，改變?nèi)肷浞较虻葋磉_(dá)到靶區(qū)高量、正常組織低量的目的。 （4）照射劑量/時(shí)間：放療總劑量與腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目的及放療后腫瘤消退情況有關(guān)。根治性放療原發(fā)灶照射劑量為6 000~7 000cGy/7周，必要時(shí)可增加到9 000~10 000cGy，但應(yīng)注意縮小照射野，以免導(dǎo)致放射性骨壞死；頸部轉(zhuǎn)移癌根治性放療，采用60CO、深部X線聯(lián)合照射的方法，放射劑量各半，總劑量為5 000~6 000cGy。無頸淋巴轉(zhuǎn)移病變者，可行頸部預(yù)防性照射，照射劑量為4 000cGy。有時(shí)照射至6 000cGy左右，鼻咽部仍有殘留病灶，可根據(jù)患者全身及局部組織反應(yīng)情況，考慮鼻咽腔內(nèi)照射，總量至8 000cGy。對(duì)全身情況較好者，鼻咽旁已有廣泛浸潤(rùn)，顱底骨破壞廣泛，且有多對(duì)腦神經(jīng)損害，有局限性遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移及頸淋巴結(jié)融合固定，其直徑超過8cm者，可作姑息性放療，以暫時(shí)控制腫瘤生長(zhǎng)，減輕痛苦以延長(zhǎng)其生命，照射劑量為3000cGy。若在首次放療后1年以上復(fù)發(fā)者，可行第二次放療。相隔3年以上復(fù)發(fā)者，第二次放療其效果較好，時(shí)間相距越短，療效越差。
常規(guī)分割劑量為一周1 000cGy/5次，消退不滿意的可改為一周900cGy/3次或一周800cGy/2次，一般采取連續(xù)照射法，體弱或全身合并癥多或放療反應(yīng)大等亦可分段照射，即放療量達(dá)3 500~4 000cGy時(shí)休息兩周再繼續(xù)完成全量放療。 （5）放療后隨訪：觀察有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和放療后遺癥。鼻咽癌復(fù)發(fā)約有80％發(fā)生在放療后兩年內(nèi)，90％發(fā)生在3年內(nèi)，故放療后2~3年內(nèi)要頻作復(fù)查：放療后一年內(nèi)的最好1~3個(gè)月復(fù)查一次，隨著距放療時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)查間隔可逐漸延長(zhǎng)自3~6個(gè)月一次不等，5年以上者可1年1~2次。 （6）153SM-EDTMP治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤： 放射性核素治療屬于放射治療的一種，它是開放型、內(nèi)照射的放射治療，即將放射性核素引入體內(nèi)，依靠該核素在蛻變過程中放射出的輻射能（主要β射線），在機(jī)體引起電離作用，破壞細(xì)胞（特別是分裂、代謝旺盛的細(xì)胞）以達(dá)到治療的目的。乙二腰四甲撐磷酸（EDTMP）為親骨性物質(zhì)，鈣-153（153Sm）為放射β、γ的放射性核素，半衰期為46.7h。借助153Sm的β射線， 153Sm-EDTMP用來治療骨腫瘤，特別適宜于多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移癌腫。當(dāng)癌腫侵犯骨骼時(shí)，可發(fā)生骨質(zhì)破壞和反應(yīng)性新骨形成，此時(shí)在增生的骨母細(xì)胞周圍間質(zhì)內(nèi)，能沉積較正常骨組織濃集更高更多的153Sm-EDTMP，從而起到選擇性照射作用。當(dāng)病人一次靜脈注射153Sm-EDTMP1110MBq后，多數(shù)病人1~2d出現(xiàn)療效，使疼痛癥狀減輕或消失。 （7）放療并發(fā)癥及后遺癥：常見的放療并發(fā)癥有一過性的腮腺腫痛、口干咽痛、其時(shí)可見口腔或咽部粘膜充血、糜爛或白膜反應(yīng)，外耳道濕疹反應(yīng)而至溢液，照射處皮膚癢、色素沉著脫屑繼而水泡潰破等，上述反應(yīng)隨放療劑量增加而出現(xiàn)或加重，多數(shù)經(jīng)保守處理而無需中斷放療，個(gè)別癥狀嚴(yán)重并伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高左移者應(yīng)給予抗炎治療，皮膚有濕疹反應(yīng)趨勢(shì)或已有水泡者應(yīng)暫停放療，局部涂抹安撫抗炎油膏。在放療后獲得長(zhǎng)期存活病人中，由于晚期反應(yīng)組織的放射損傷逐漸顯現(xiàn)會(huì)產(chǎn)生一系列放療后遺癥，如放射性齲齒、中耳炎、張口困難、軟組織纖維化，導(dǎo)致面頸肌肉或舌肌抽搐，后組腦神經(jīng)麻痹導(dǎo)致吞咽、說話困難或（和）聲音嘶啞等。嚴(yán)重的有放射性腦脊髓病，可能致死或致殘。 2．放療、化療的綜合治療 目的是使腫瘤縮小，改善腫瘤氧供應(yīng)，增加放射線敏感性，還可防止腫瘤擴(kuò)散，殺滅可能在遠(yuǎn)處的隱匿病灶?；熐皯?yīng)檢查血象，以及心、肺、肝、腎功能，正常時(shí)方可給藥。 （1）化療藥作為放療增敏劑：平陽(yáng)霉素用于鱗癌，自放療之日起，每周1、3、5日肌注10mg，注藥后30min內(nèi)放療，總量在100~150mg；或5-氟脲嘧啶用于腺癌，自放療之日起靜脈注射250mg/次，每周3次，總量不超過5g。 （2）化療藥作為預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：環(huán)磷酰胺片口服，100mg/次，2/d，連服7d后改為50mg/次，2/d，至總量5g；或甲氨蝶呤口服，2.5mg/d，總量不超過100mg；或爭(zhēng)光霉素5mg，每次放療前30min靜脈注射，總量100mg。 【預(yù)后】 近年來因?qū)Ρ茄拾┓乐蔚闹匾暭爸委煼椒ǖ母倪M(jìn)，治療效果大有提高，長(zhǎng)期存活者頗不乏人。據(jù)國(guó)外報(bào)道，鼻咽癌單項(xiàng)放療，5年存活率為39％~43%，如采用高能放療，可提高其效率5％~10%；國(guó)內(nèi)報(bào)道5年以上的存活率為：Ⅰ期80％；Ⅱ期59.4％；Ⅲ期49.1％；Ⅳ期20％。鼻咽癌放療后再?gòu)?fù)發(fā)者，行二程放療其5年生存率為：?jiǎn)渭儽茄蕪?fù)發(fā)為19％~25%；單純頸部復(fù)發(fā)為25％~34%；鼻咽及頸部均復(fù)發(fā)的是6％~23%。 單項(xiàng)化療緩解率一般在20％~30%，大劑量使用時(shí)緩解率可達(dá)50％左右。聯(lián)合化療緩解率可達(dá)70％~80%。對(duì)加用化療能否比單用放療提高療效及改善生存期，尚有分岐意見，據(jù)目前資料顯示，放療加用單藥化療對(duì)改善預(yù)后似沒有什么幫助，若加用聯(lián)合化療，能提高單用放療的療效和改善生存期。 手術(shù)治療：據(jù)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院1988年報(bào)告，鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)的術(shù)后5年生存率是44％（4/9），頸部轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的是49％（34/69）。廣西醫(yī)學(xué)院報(bào)道曾對(duì)23例原發(fā)鼻咽癌原發(fā)病灶切除術(shù)，術(shù)前采用有計(jì)劃的放療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶有殘留者，又行放療，其5年生存率為56.5％。 中醫(yī)辨證論治與放療綜合治療，谷銑之等（1986）、朱全德等（1993）皆有報(bào)道，綜合治療明顯優(yōu)于單純放療。5年生存率亦高于單純放療。 鼻咽癌病人死亡的主要原因是治療后的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只有提高早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷水平，不斷改進(jìn)放療技術(shù)，選擇適宜的綜合治療方案，才能提高療效，降低鼻咽癌病人的死亡率。 | 
