痛風是最常見的炎性關節(jié)炎之一，主要是由過多的尿酸鹽結晶（尿酸鈉結晶）在關節(jié)液、軟骨、骨等部位沉積引起。
美國內科醫(yī)師學會（ACP）對痛風的管理提出了最新的臨床實踐指南，文章發(fā)表在 2017 年 1 月的 Ann Intern Med 雜志上。
通過系統(tǒng)性的回顧隨機對照實驗、系統(tǒng)性綜述以及 2010 年 1 月到 2016 年間發(fā)表的大型觀察性實驗確定推薦指南，該指南主要針對急性和復發(fā)性痛風患者，所有臨床醫(yī)生都適用。
痛風的管理包括藥物治療和非藥物治療，藥物治療主要集中在降尿酸和抗炎藥物，具體痛風治療藥物見表 1。非藥物治療集中在飲食和生活方式的改變，包括減肥和運動。
表 1 痛風的藥物治療
最新指南主要從以下幾個方面展開：
治療評估
飲食干預；其他生活方式的措施（戒煙、鍛煉、水）；飲食補充和其他治療（維生素 C 補充劑、傳統(tǒng)中藥）；
藥物包括抗炎藥（NSAIDs、糖皮質激素）、秋水仙堿、降尿酸治療（黃嘌呤氧化酶抑制劑、排尿酸藥）；聯(lián)合藥物治療或者聯(lián)合藥物和飲食或其他治療
效果評價
療效，包括短期療效（疼痛、關節(jié)腫脹、壓痛）和長期療效（血尿酸水平、疼痛、關節(jié)腫脹和牙痛））；日?；顒幽芰?、病人的整體評估、復發(fā)、血尿酸的平均水平和損害
益處
急性痛風的治療（秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質激素、促腎上腺皮質激素）：減輕疼痛
降尿酸治療過程中的預防（低劑量的秋水仙堿和低劑量的 NSAIDs）：減少急性痛風復發(fā)
危害和不良反應
秋水仙堿：胃腸道不良反應，如腹瀉、惡心、腹部絞痛、嘔吐
NSAIDs：消化不良、潛在的胃腸穿孔、潰瘍、出血
糖皮質激素：情緒失調和煩躁不安，血壓升高、免疫抑制、液體潴留
促腎上腺皮質激素：目前尚不明確，但是可能與糖皮質激素相似
降血尿酸治療
非布司他：腹部疼痛、腹瀉和骨骼肌肉疼痛
別嘌呤醇：皮疹和反應（包括潛在的嚴重反應）
建議
1. ACP 推薦臨床醫(yī)生選擇糖皮質激素、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、或秋水仙堿治療急性痛風患者（等級：強烈推薦，高質量證據(jù)）
高質量的證據(jù)顯示糖皮質激素、NSAIDs、秋水仙堿能有效減輕急性痛風患者的疼痛。
2. ACP 推薦臨床醫(yī)生在使用秋水仙堿治療急性痛風時選擇低劑量（等級：強烈推薦，中等質量證據(jù)）
低劑量的秋水仙堿（開始用 1.2 mg，1 小時后 0.6 mg）在減輕疼痛上的作用與大劑量（開始用 1.2 mg，之后每小時用 0.6 mg，連用 6 小時）相同，但低劑量時胃腸道副作用更小。
3. ACP 對首次出現(xiàn)痛風的大多數(shù)患者，或者痛風發(fā)作不頻繁的患者，不推薦進行長療程降尿酸治療。（等級：強烈推薦，中等質量證據(jù)）
雖然有證據(jù)表明短期降尿酸治療有利于減少痛風復發(fā)，但是單次或不常發(fā)作的痛風患者，長期使用這種療法（≥ 12 個月）的益處還沒有得到研究證實。
4. ACP 推薦臨床醫(yī)生在開始降尿酸治療前先與患者討論治療的益處、副作用、成本、個人意愿，對于復發(fā)性痛風患者還應討論預防措施。（等級：強烈推薦，中等質量證據(jù)）
在治療急性痛風中，有些病人很多年都沒有或很少發(fā)作，有些病人頻繁或者經(jīng)常出現(xiàn)。
非布司他（40 mg/天）和別嘌呤醇（300 mg/天）具有相同的降尿酸作用，對于開始使用降尿酸治療的患者，使用低劑量秋水仙堿或低劑量 NSAIDs 的預防性治療，可以降低急性痛風發(fā)作的風險。
高度的關注
若急性痛風患者對糖皮質激素、NSAIDs 和秋水仙堿都沒有禁忌癥，臨床醫(yī)生應該根據(jù)費用從中選擇一線用藥。
秋水仙堿，包括當前通用的類型，是這幾種藥物里面最貴的。一旦患者出現(xiàn)急性痛風或者痛風復發(fā)，臨床醫(yī)生應立即仔細考慮并于患者討論降尿酸治療的益處、副作用、成本。
考慮到不同治療方案的不確定性，降尿酸治療的強度和尿酸水平的監(jiān)督應該與患者討論確定。
臨床注意事項
對痛風發(fā)作的治療應該盡早開始，以快速緩解癥狀。
不是所有尿酸水平高的患者都會有痛風癥狀或者痛風復發(fā)，而另外一些患者尿酸水平低于常見的閾值（6 mg/dL），卻會有痛風癥狀。
HLA-B*5801 單倍體的人群使用別嘌呤醇，出現(xiàn)嚴重不良反應的風險增加，這類人群在亞洲人中比較多見。
微信對話框回復ACP可下載2016ACP痛風指南全文。
編輯： 郭倩
