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冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）作為一項(xiàng)創(chuàng)功能學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)冠心病的治療策略具有重要指導(dǎo)意義，前期研究證實(shí)FFR指導(dǎo)介入治療策略不僅安全、經(jīng)濟(jì)，并能改善患者的預(yù)后。近日，親自接觸了2例FFR手術(shù)過程，對(duì)于FFR的流程有了直觀的認(rèn)識(shí)，手術(shù)后再次閱讀2016年發(fā)表的《冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》，對(duì)FFR的理解更加深入，現(xiàn)總結(jié)如下：
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在了解FFR的原理之前，我們先看看FFR的定義：
FFR即fractional flow reserve的縮寫，中文名稱為“”冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)“”。
FFR的定義：指在冠狀動(dòng)脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。
看到FFR的定義之后，似乎更加不理解了，接下來再來看看FFR的原理：
正常心臟冠狀動(dòng)脈循環(huán)由心外膜冠狀動(dòng)脈（coronary artery）、心肌微動(dòng)脈前血管（pre-arteriolar vessel）及心肌內(nèi)微循環(huán)血管（arteriolar vessel）組成，我們平時(shí)做冠狀動(dòng)脈造影僅能看到心外膜冠狀動(dòng)脈及部分心肌微動(dòng)脈前血管，而龐大的心肌內(nèi)微循環(huán)血管我們并未看到。
心外膜冠狀動(dòng)脈為傳導(dǎo)性血管（conductive vessels），正常情況下，血流經(jīng)心外膜冠狀動(dòng)脈傳導(dǎo)時(shí)并不產(chǎn)生明顯的阻力，即血管內(nèi)壓力由近至遠(yuǎn)保持恒定。隨著血流向下游循環(huán)，阻力逐漸增加，壓力逐漸下降。
根據(jù)流體力學(xué)公式，壓力(P)=流量（Q）x阻力(R)，推出心肌組織血流量（Q）=壓力(P)/阻力(R)。從以上公式可知，心肌組織的血流量與灌注壓呈正比，而與心肌內(nèi)微循環(huán)阻力呈反比。
臨床上采用血管擴(kuò)張劑誘發(fā)心肌微循環(huán)最大程度充血，可使心肌微循環(huán)阻力（R）小到忽略不計(jì)且恒定，以上公式簡(jiǎn)化為Q=P，即心肌血流量?jī)H受灌注壓的影響。
在這樣的前提下，我們?cè)賮砜碏FR的定義
FFR定義為心外膜狹窄冠狀動(dòng)脈提供給支配區(qū)域心肌的最大血流量與同一支冠狀動(dòng)脈正常時(shí)提供給心肌的最大血流量的比值。就可以簡(jiǎn)化為心肌最大充血狀態(tài)下的狹窄遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈內(nèi)平均壓（Pd）與冠狀動(dòng)脈口部主動(dòng)脈平均壓（Pa）的比值。
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FFR的規(guī)范操作流程
從以上FFR的定義及公式我們知道，F(xiàn)FR是微循環(huán)最大充血狀態(tài)下Pd與Pa的比值，那么FFR的測(cè)量主要在于以上三點(diǎn)：微循環(huán)最大充血、Pa測(cè)量、Pd測(cè)量。
FFR概念的基礎(chǔ)是假設(shè)在微循環(huán)血管最大充血狀態(tài)下，灌注壓的變化可反映血流量的變化，因此，使用血管擴(kuò)張劑確保誘發(fā)微循環(huán)最大程度充血，對(duì)FFR的準(zhǔn)確測(cè)量至關(guān)重要。
1.血管擴(kuò)張劑的選擇
目前常用的藥物為腺苷和三磷酸腺苷（ATP），兩者等效。
禁忌證：（1）二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，或病態(tài)竇房結(jié)綜合征（人工心臟起搏器植入者除外）；（2）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（3）痙攣性支氣管哮喘；（4）腺苷或ATP超敏。
腺苷靜脈滴注是目前公認(rèn)的誘發(fā)充血反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)方法，標(biāo)準(zhǔn)滴注速率為140 μg/（kg·min）。一般在滴注后60 s左右腺苷作用達(dá)到高峰，停藥后約60 s作用消除。
腺苷的半衰期<20s，最大充血相出現(xiàn)在1～2min。
其他藥物還有：
罌粟堿（有嚴(yán)重室性心律失常等不良反應(yīng)，目前已較少使用）
硝普鈉、多巴酚丁胺、尼可地爾等也可誘發(fā)心肌充血，但臨床應(yīng)用較少。
2．給藥途徑
給藥途徑包括靜脈輸注和冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射。
2016FFR專家共識(shí)推薦采用靜脈途徑給藥。
由于其半衰期短，為了保證藥物能迅速到達(dá)冠狀動(dòng)脈起效，靜脈輸注推薦采用中心靜脈（肘正中或股靜脈）（手背靜脈不能作為給藥替代途徑），建議用18 G針頭經(jīng)高流速靜脈輸液泵持續(xù)恒速給藥。靜脈給藥幾乎可使所有的患者均能獲得最大充血狀態(tài)，允許進(jìn)行連續(xù)壓力測(cè)量，且安全、不良反應(yīng)少，是目前公認(rèn)的FFR測(cè)量給藥途徑的'金標(biāo)準(zhǔn)'。靜脈給藥適合所有病變的FFR測(cè)量，特別是左主干等開口部、單支串聯(lián)或彌漫性病變、多支血管病變。
3.最大充血狀態(tài)表現(xiàn)
Pa下降10%～15%
Pd曲線'心室化'并下降，壓差增大
Pa經(jīng)造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管，通過液體壓力感受器測(cè)量。推薦選用指引導(dǎo)管，優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管壓力曲線質(zhì)量好，在需要進(jìn)行PCI時(shí)，不需要更換導(dǎo)管和導(dǎo)絲。最好不用帶側(cè)孔的導(dǎo)管。
Pd必須應(yīng)用壓力導(dǎo)絲測(cè)量，導(dǎo)絲壓力感受器須跨過病變遠(yuǎn)端至少3～5 cm。
壓力導(dǎo)絲為0.014‘，距離其頭端3cm處有一微型壓力感受器，尾段固定在連接器（PIM）內(nèi)，測(cè)量結(jié)束后，可以旋開PIM，進(jìn)行PCI操作，并再次連接PIM進(jìn)行FFR測(cè)定。如果斷開導(dǎo)絲尾端后需要重新測(cè)量時(shí)，須用濕紗布擦干凈尾端3個(gè)電極處，然后用干紗布擦干，將導(dǎo)絲尾端與連接器連接，插到底擰緊，即可恢復(fù)壓力導(dǎo)絲壓讀數(shù)。
壓力導(dǎo)絲操控性稍差，建議使用torque
壓力導(dǎo)絲的制作極為精細(xì)，在壓力導(dǎo)絲的內(nèi)芯有3條電子導(dǎo)線，因此，從螺環(huán)盤內(nèi)取出和拿放均應(yīng)格外小心，以免導(dǎo)絲打折，造成損壞，操作輕柔，頭端塑型時(shí)，避免損壞傳感器，方向指向壓力窗口
1. 注意體外壓力感受器的高度，一般置于腋中線水平，內(nèi)無氣泡，固定勿移動(dòng)。
2. 指引導(dǎo)管選擇，盡量使用7 F以下，過大容易引起冠狀動(dòng)脈嵌頓，F(xiàn)FR值會(huì)被高估；不宜使用帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管
3. 壓力平衡和最大充血狀態(tài)壓力記錄期間，應(yīng)撤出導(dǎo)引針，關(guān)緊Y閥，以免人為降低Pa，假性高估FFR值
4. 測(cè)量前用生理鹽水沖洗指引導(dǎo)管，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油，避免殘留對(duì)比劑和（或）冠狀動(dòng)脈痙攣，影響FFR值
5.須在達(dá)到最大充血狀態(tài)才能進(jìn)行FFR值判斷，否則會(huì)高估FFR值
6. 測(cè)量結(jié)束時(shí)回撤壓力導(dǎo)絲，使其感受器位于冠狀動(dòng)脈口部，記錄的Pa和Pd兩條壓力曲線應(yīng)完全彌合，若偏差>3 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），則應(yīng)重復(fù)所有步驟，重新測(cè)定FFR
7.充血狀態(tài)下Pd壓力波形呈“心室化”現(xiàn)象，若壓力曲線出現(xiàn)短暫的“尖峰脈沖”，提示壓力感受器可能貼住冠狀動(dòng)脈管壁，此時(shí)可稍微回撤或前送壓力導(dǎo)絲數(shù)毫米。
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FFR的理論正常值為'1'。所有FFR<0.75的病變均可誘發(fā)心肌缺血，而90%以上的FFR>0.80病變不會(huì)誘發(fā)心肌缺血。
DEFER研究：FFR<0.75的病變進(jìn)行PCI，可明顯改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，F(xiàn)FR≥0.75的病變不能從PCI中獲益
FAME和FAME Ⅱ研究均使用0.80作為判斷心肌缺血的界值。
FFR專家共識(shí)指出：
目前'0.80'是建議的FFR評(píng)估心肌缺血的參考標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)FR<0.75的病變宜行血運(yùn)重建，F(xiàn)FR>0.80的病變?yōu)樗幬镏委煹闹刚鳌FR 0.75～0.80為'灰區(qū)'，術(shù)者可綜合患者的臨床情況及血管供血的重要性，決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建。
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