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1.雙胎的膜性

與雙絨毛膜雙胎妊娠不同，單絨毛膜雙胎妊娠由于兩胎兒存在胎盤間的交通血管吻合，孕期有發(fā)生雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列等并發(fā)癥，發(fā)生晚期流產(chǎn)及早期早產(chǎn)的可能性比DCDA明顯增多，但沒有臨床依據(jù)支持無并發(fā)癥的MCDA需要提前終止妊娠，也并非陰道試產(chǎn)的禁忌證，但產(chǎn)程中需要更加嚴(yán)密的胎心監(jiān)護(hù)，尤其對(duì)于體重較小的胎兒，可能因胎盤灌注不足或臍帶因素更容易發(fā)生胎兒窘迫，不能耐受產(chǎn)程，試產(chǎn)過程中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心異常，及時(shí)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)于單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠，因臍帶纏繞的發(fā)生率較高（約40%～80%），整個(gè)孕期包括圍產(chǎn)期均可能因臍帶纏繞而導(dǎo)致突發(fā)的胎死宮內(nèi)，故大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師均建議此類孕婦避免陰道試產(chǎn)而選擇在34周后剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2.胎方位

雙胎妊娠均為頭位時(shí)可經(jīng)陰道分娩。需要注意的是，產(chǎn)程中胎先露可能會(huì)發(fā)生變化，腹部和陰道檢查及床旁超聲檢查對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常非常重要。如第一個(gè)胎兒為頭先露，第二個(gè)胎兒非頭位、估計(jì)胎兒體重為1500～4000g，只要產(chǎn)科醫(yī)師擁有嫻熟的臀位接生技術(shù)，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)。如第二個(gè)胎兒估計(jì)體重為500～1500g，尚無有力證據(jù)支持剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩哪個(gè)更好。初產(chǎn)婦如第一個(gè)胎兒為臀先露則主張剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，經(jīng)產(chǎn)婦臀先露并非陰道分娩的絕對(duì)禁忌，但臀位分娩過程中有發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難、胎兒窘迫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于此類孕婦，剖宮產(chǎn)常常優(yōu)于陰道分娩。

3.人員與設(shè)備

由于雙胎孕婦的子宮過度膨大，肌纖維過度延伸，故與單胎孕婦相比，其產(chǎn)程可能更長，產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù)更加復(fù)雜，建議雙胎陰道分娩在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院實(shí)施，并且由有豐富經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科專家及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程。分娩時(shí)需有新生兒科醫(yī)師在場處理新生兒。產(chǎn)時(shí)應(yīng)具備能夠同時(shí)監(jiān)測雙胎胎心的胎兒監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察胎心率的變化。另外，產(chǎn)房最好具備床旁超聲設(shè)備，臨產(chǎn)后用超聲對(duì)每個(gè)胎兒的胎產(chǎn)式和先露做進(jìn)一步評(píng)估。第一個(gè)胎兒娩出后，由于宮內(nèi)的空間相對(duì)增大，第二個(gè)胎兒的胎方位及胎產(chǎn)式可能發(fā)生變化，增加臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，從而發(fā)生難產(chǎn)。因此，分娩時(shí)臺(tái)下需要專人負(fù)責(zé)固定胎位，在第一個(gè)胎兒娩出后立即于孕婦腹部固定第二個(gè)胎兒盡可能為縱產(chǎn)式，以防第二個(gè)胎兒活動(dòng)范圍過大而轉(zhuǎn)成橫位，同時(shí)臺(tái)下需專人負(fù)責(zé)監(jiān)測第二個(gè)胎兒的胎心率。雙胎分娩前應(yīng)建立有效的靜脈通道，必要時(shí)需備血，充分做好急診剖宮產(chǎn)手術(shù)及產(chǎn)后出血搶救的準(zhǔn)備。另外，新生兒醫(yī)師（最好兩位）做好新生兒搶救及復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作。

1.第一產(chǎn)程

與單胎類似，第一產(chǎn)程中孕婦可適當(dāng)活動(dòng)、合理飲食以保存體力。因雙胎孕婦的子宮過度膨大，肌纖維過度拉長，其第一產(chǎn)程可能延長，應(yīng)注意保證孕婦能量及水分的補(bǔ)充。若宮縮乏力致產(chǎn)程延長，可使用常規(guī)劑量縮宮素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮，若催產(chǎn)效果不佳或有其他產(chǎn)科指征，宜改行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

2.第一個(gè)胎兒的娩出

如果第一個(gè)胎兒為頭位，臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展順利，其分娩過程基本同單胎妊娠。但應(yīng)注意娩出第一個(gè)胎兒時(shí)不宜過快,以免發(fā)生胎盤早期剝離。第一個(gè)胎兒娩出后應(yīng)立即斷臍，夾閉胎盤側(cè)的臍帶，尤其是單絨毛膜雙胎可能因胎盤之間的交通血管導(dǎo)致急性的胎-胎輸血，分娩時(shí)更應(yīng)注意盡快斷臍，以防第二個(gè)胎兒失血。

3.第二個(gè)胎兒的娩出

根據(jù)孕周的不同，第一個(gè)胎兒娩出后，第二個(gè)胎兒胎產(chǎn)式自然發(fā)生變化的比例可高達(dá)20%。文獻(xiàn)報(bào)道，雙頭位雙胎分娩過程中，第二個(gè)胎兒需要借助臀牽引分娩的比例0.8%～3.9%。先露異常會(huì)增加臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，因此第一個(gè)胎兒娩出后要立即于孕婦腹部固定第二個(gè)胎兒盡可能為縱產(chǎn)式，以防由于宮內(nèi)壓力突然減低及宮腔容積仍然較大、第二個(gè)胎兒活動(dòng)范圍大而轉(zhuǎn)成橫位，一旦出現(xiàn)橫位，則會(huì)給母親和第二個(gè)胎兒帶來極大風(fēng)險(xiǎn)，需密切觀察胎心及宮縮情況。陰道檢查或床旁超聲檢查確定為頭或臀先露且胎心正常者可耐心等待。如無干預(yù)，第二個(gè)胎兒娩出的時(shí)間約有25%是在第一個(gè)胎兒娩出后的20分鐘內(nèi), 約75%在20～60分鐘娩出。若第一個(gè)胎兒娩出后立即進(jìn)行手術(shù)娩出第二個(gè)胎兒，會(huì)增加胎兒創(chuàng)傷性損傷，而若相隔時(shí)間太長，宮口回縮也會(huì)導(dǎo)致難產(chǎn)。目前恰當(dāng)?shù)姆置溟g隔時(shí)間是有爭議的。在胎心監(jiān)護(hù)儀及床旁超聲并未廣泛應(yīng)用的時(shí)代，為避免發(fā)生宮內(nèi)缺氧，大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為雙胎分娩間隔時(shí)間應(yīng)該控制在30分鐘之內(nèi)。隨著持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的應(yīng)用，有學(xué)者認(rèn)為只要有可靠的持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，雙胎的分娩不存在明顯的時(shí)間界限，甚至有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)下間隔1小時(shí)以上分娩也無不良反應(yīng)發(fā)生。但在臨床工作中應(yīng)采取積極的措施縮短兩胎兒之間分娩的間隔時(shí)間，第一個(gè)胎兒娩出后超過15分鐘仍無有效宮縮，可行靜脈滴注縮宮素促進(jìn)子宮收縮，待先露入盆后可行人工破膜。如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝及胎心率異常時(shí)應(yīng)立即行陰道助產(chǎn)，可以產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引迅速娩出胎兒。如胎頭高浮,若短期內(nèi)不能結(jié)束分娩，立即剖宮產(chǎn)。

對(duì)于非縱產(chǎn)式第二個(gè)胎兒的分娩方式也存在爭議,有學(xué)者主張不論第二個(gè)胎兒為臀位或橫位，一律外倒轉(zhuǎn)成頭位分娩，也有學(xué)者主張轉(zhuǎn)成臀位行臀牽引分娩。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)第二個(gè)胎兒橫位者行臀牽引與外倒轉(zhuǎn)為頭位分娩相比較,臀牽引所導(dǎo)致胎兒窘迫、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)生率明顯低于外倒轉(zhuǎn)為頭位者?？傊?對(duì)第二個(gè)胎兒橫位者，應(yīng)根據(jù)孕周和胎兒狀況，根據(jù)接生者的經(jīng)驗(yàn)綜合處理，并且做好隨時(shí)急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

如果第二胎橫位不能糾正、胎盤早剝、胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)無法分娩，應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。如第一個(gè)胎兒娩出后30分鐘不能娩出者，第二個(gè)胎兒為頭位，可嘗試行人工破膜使胎頭銜接，并行胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，如助產(chǎn)困難，則轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)終止妊娠。

4.第三產(chǎn)程的處理

第三產(chǎn)程應(yīng)于產(chǎn)婦腹部置沙袋壓迫，以防回心血量的突然迅速增加導(dǎo)致產(chǎn)婦心衰。在第二個(gè)胎兒前肩娩出時(shí)，給予縮宮素20U肌內(nèi)注射，并加速縮宮素滴注，以防產(chǎn)后出血。胎盤娩出后,應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，臍帶的插入位置與胎盤份額的比例，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況進(jìn)一步判斷雙胎的膜性、卵性。

1.胎頭嵌頓

雙頭位分娩時(shí)，如孕婦的骨盆較寬大而兩胎頭均較小，兩胎頭可同時(shí)進(jìn)入骨盆從而發(fā)生相互碰撞，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長、第一個(gè)胎兒胎頭俯屈不良、胎頭或胎體內(nèi)旋轉(zhuǎn)困難、胎先露下降緩慢，甚至宮口開全胎先露仍位于坐骨棘上或者棘平面，宮縮頻繁時(shí)可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧等，故一旦診斷胎頭嵌頓，可行床旁超聲檢查，如第二胎頭最寬的部分已位于恥骨聯(lián)合下，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師采取一手向?qū)m體一側(cè)推移胎體，另一手在宮體另一側(cè)上推第二胎頭的方法，使第一胎頭得以下降。如上推胎頭失敗或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.胎頭交鎖

當(dāng)?shù)谝粋€(gè)胎兒為臀位、第二個(gè)胎兒為頭位，分娩時(shí)可能發(fā)生胎頭交鎖，多表現(xiàn)為臀位胎兒出頭困難、胎兒窘迫。需要床旁超聲進(jìn)行診斷，如懷疑胎頭交鎖，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可嘗試手法松解，胎兒情況良好者可行剖宮產(chǎn)終止，如第一胎已死，則行斷頭術(shù)以利第二個(gè)胎兒順利娩出。因此，如果雙胎妊娠胎方位為一臀二頭時(shí)，通常建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.臍帶脫垂

如第一個(gè)胎兒發(fā)生臍帶脫垂，處理原則同單胎妊娠的臍帶脫垂，若不能盡快分娩，應(yīng)抬高床尾, 讓患者保持合適的體位，同時(shí)一名醫(yī)護(hù)人員手入陰道，以溫鹽水紗布托臍帶，盡量避免臍帶在先露部和骨盆之間受壓，盡快進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。雙胎妊娠的臍帶脫垂更容易發(fā)生在第二個(gè)胎兒。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)胎兒娩出后，第二個(gè)胎兒由于常有胎位異常，破膜后易發(fā)生臍帶脫垂。若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂時(shí)，應(yīng)爭取時(shí)間盡快娩出胎兒：若第二個(gè)胎兒為頭先露，胎頭已銜接，則行產(chǎn)鉗或胎頭負(fù)壓吸引術(shù)，迅速娩出胎兒，同時(shí)做好新生兒搶救準(zhǔn)備；如胎頭浮動(dòng)或?yàn)槠渌ノ?應(yīng)做內(nèi)倒轉(zhuǎn)或臀牽引術(shù)娩出胎兒，不宜做臍帶還納手術(shù)以免延誤胎兒娩出。

4.雙胎的延遲

分娩延遲分娩指在胎兒和母親沒有其他分娩指征時(shí)，對(duì)雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后（24～28周早產(chǎn)）的剩余胎兒進(jìn)行保胎, 將第二個(gè)胎兒保留在子宮內(nèi)繼續(xù)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后出生，以提高尚未娩出的第二個(gè)胎兒的生存機(jī)會(huì)。

在第一胎分娩后，應(yīng)該在宮頸處用可吸收線將臍帶盡可能高位結(jié)扎，殘端留在宮頸內(nèi)口上方。實(shí)施延遲分娩時(shí)應(yīng)該考慮第一個(gè)胎兒分娩的孕周、有無絨毛膜羊膜炎、存活胎兒是否存在胎膜早破、有無胎盤早剝和母親情況等。一般認(rèn)為首次妊娠、早產(chǎn)或者流產(chǎn)發(fā)生于中孕后期或晚育早期是延遲分娩的相對(duì)適應(yīng)證，一般用于雙絨毛膜雙胎。有學(xué)者報(bào)道，在第一個(gè)胎兒娩出后高位結(jié)扎宮頸管內(nèi)的臍帶并行宮頸環(huán)扎手術(shù)，絕對(duì)臥床，預(yù)防性應(yīng)用抗生素并在孕24周后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,新生兒存活率可達(dá)40%。但在延遲分娩過程中存在發(fā)生嚴(yán)重母胎感染的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)科醫(yī)師需向患者及其家屬詳細(xì)告知風(fēng)險(xiǎn)利弊，慎重決定。