跟師以來(lái)，屢見(jiàn)導(dǎo)師用經(jīng)方治療頑疾，療效多令人滿意?，F(xiàn)總結(jié)一例導(dǎo)師副主任醫(yī)師嚴(yán)興茂運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療十余年手汗頑疾病例，初看導(dǎo)師用藥處方平淡無(wú)奇，細(xì)細(xì)琢磨確是獨(dú)具匠心。學(xué)生試整理之，文筆淺陋及分析不到位之處，請(qǐng)各位老師指導(dǎo)。
周某，女，19歲，門診號(hào)2108027012，2021年08月02日初診?；颊咴V自幼手足多汗，曾多處尋醫(yī)無(wú)果，汗出甚時(shí)狀如水滴，需長(zhǎng)期手握紙巾，苦不堪言。臨診時(shí)手握紙團(tuán)，脈診片刻即見(jiàn)手掌汗出晶瑩如露，詳查手掌伴見(jiàn)白色皰疹，偶有瘙癢。平素四末冰涼，手足少汗時(shí)則感手心煩熱。月事如常，無(wú)口干苦。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。
中藥處以桂枝加龍骨牡蠣湯加味，疏方如下： 桂枝 10g、白芍15g、甘草10g、大棗15g、煅龍骨40g、煅牡蠣 40g、白薇20g、地骨皮15g、仙鶴草15g、柴胡15g、枳殼12g、茯苓20g，七劑，一日一劑，水煎服。 鑒其長(zhǎng)期手汗，濕與熱合， 同時(shí) 疏以清熱除濕止癢中藥煎湯外洗雙手。
一周藥盡二診，患者訴手汗出好轉(zhuǎn)五成。
效不更方，擊鼓再進(jìn)。
前后復(fù)診三次，多年手汗止于四診。半年后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。
按：導(dǎo)師副主任醫(yī)師嚴(yán)興茂常將此類難治之局部汗出稱之為怪汗。
《內(nèi)經(jīng)》曰“陽(yáng)加于陰謂之汗”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“人身之有汗，如天地之有雨。天地陰陽(yáng)和而后雨，人身亦陰陽(yáng)和而后汗?！笨梢?jiàn)，汗出是陰陽(yáng)調(diào)和的產(chǎn)物。陰陽(yáng)調(diào)和，汗出正常，身心安泰；反之陰陽(yáng)失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)異常汗出，身心不安。全身病汗之自汗，多為陽(yáng)氣虧虛，衛(wèi)外不固所致；而盜汗，多為陰虛內(nèi)熱，火迫營(yíng)外泄所致。故有《醫(yī)學(xué)正傳》載：“自汗者，動(dòng)則為甚，屬陽(yáng)虛，衛(wèi)氣之所司也；盜汗者，寐中而通身如浴，覺(jué)來(lái)方止，屬陰虛，榮血之所主也”之論。
導(dǎo)師認(rèn)為，所謂臨證怪汗者，或以軀體局部多汗，或見(jiàn)特殊時(shí)刻多汗，或汗出溫度異常等，非陽(yáng)氣虧虛，亦非陰液不足之故，乃陰陽(yáng)失調(diào)也。蓋自然界有陰陽(yáng)，人體亦有陰陽(yáng)；臟腑有陰陽(yáng)，體表不同部位亦有陰陽(yáng)，四時(shí)早晚亦分陰陽(yáng)。
《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云： “陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。 ”可見(jiàn)陰陽(yáng)是人生之根本，而人體是陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)平衡的統(tǒng)一體，人身“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。 人體要保持陰平陽(yáng)秘，依賴于陰陽(yáng)的分工協(xié)調(diào)來(lái)完成，正所謂“陽(yáng)在外，陰之使也； 陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也”。
由此可知，未病汗者，陰陽(yáng)調(diào)和；怪汗出，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)浮于外，陰泄于表，故為局部怪汗出。怪汗論治，當(dāng)以調(diào)和陰陽(yáng)、潛陽(yáng)斂陰為大法，務(wù)使陰陽(yáng)調(diào)和，陽(yáng)潛陰斂，怪汗自愈。
對(duì)于此類怪汗，導(dǎo)師常用經(jīng)方桂枝加龍骨牡蠣湯加味治之，療效肯定。
桂枝加龍骨牡蠣湯出自《傷寒雜病論·血痹虛勞病脈證并治第六》篇，仲景言“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”，藥用桂枝、芍藥、生姜各三兩，甘草二兩，大棗十二枚，龍骨、牡蠣各三兩組成，功能調(diào)陰陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi)，燮理陰陽(yáng)，交通心腎，固澀精液。主治陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，心腎不交，津液不固之男子失精，女子夢(mèng)交。后世諸多大家將之?dāng)U展運(yùn)用治療自汗、盜汗、遺尿等證，凡方證相符者，均獲佳效。
本患自幼多汗多年，津液虧虛，陽(yáng)隨津泄，陰陽(yáng)兩虛而失和。今陰精失卻陽(yáng)氣的固攝，故走而不守；陽(yáng)氣失卻陰液的涵養(yǎng)，則浮而不斂，故自汗明顯，遂施以桂枝加龍骨牡蠣湯。蓋桂枝湯調(diào)陰陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi)，方中桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，芍藥、甘草酸甘化陰；加龍骨、牡蠣，不僅固斂走失之陰精，而且潛納浮越之陽(yáng)氣。全方剛?cè)嵯酀?jì)，標(biāo)本兼治。誠(chéng)如《 》所言“用 湯調(diào)其營(yíng)衛(wèi)羈遲；脈道虛衰，加龍骨、 澀止其清谷、亡血、失精。一方而兩扼其要，誠(chéng)足寶也”。
桂枝加龍骨牡蠣湯，一者通過(guò)桂枝湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)，和陰陽(yáng)；一者使用龍骨、牡蠣潛陽(yáng)斂陰，收斂浮越。誠(chéng)如醫(yī)家徐彬在《金匱要略論注》中曰：“桂枝湯外證得之，能解肌去邪氣；內(nèi)證得之，能化氣調(diào)陰陽(yáng)；加龍骨、牡蠣者，以失精夢(mèng)交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也?！?/p>
此患除外自汗一癥外，尚有他證。其偶有手足少汗時(shí)則手足心煩熱之候，乃陰陽(yáng)失衡，陰虛于內(nèi)，陽(yáng)浮于表之征，故加白薇、地骨皮滋陰以清虛熱；其脈弦，酌加柴胡、枳殼合白芍柔肝疏肝以調(diào)氣血，疏泄氣機(jī)，輔之調(diào)和陰陽(yáng)。仙鶴草一味，味酸收澀，凡醫(yī)皆言止血之品，殊不知血汗同源，亦是一味難得的止汗良藥佳品。茯苓配桂枝，乃調(diào)節(jié)水濕代謝之藥對(duì)，五苓散之主藥，多汗亦屬水濕代謝異常之屬，故用之。然患者并手足自汗久也，陽(yáng)郁于表，濕犯于膚，濕與熱合，發(fā)為皰疹而瘙癢，故予清熱除濕，止癢斂汗之品外用熏洗之。諸藥同用，內(nèi)外合治，而收佳效。
三診患者略有頭汗，遂加藁本，取其風(fēng)藥上行，引藥力直達(dá)頭部之意。
綜合以上，此例怪汗的病因病機(jī)與桂枝加龍骨牡蠣湯方證吻合，先賢高論“有是證，用是方”，方證相應(yīng)，故用桂枝加龍骨牡蠣湯加味治之，諸藥和用，共收佳效。
供稿：劉貴禎（貴州中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)研究生） 指導(dǎo)導(dǎo)師：嚴(yán)興茂
編審： 顏久雪
責(zé)編：劉益瑋
審核：王啟賢
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