不同疾病要如何進(jìn)行機(jī)械通氣治療？同一種疾病的不同患者，治療方案都一樣嗎？同一患者不同時(shí)期的機(jī)械通氣又是怎樣的呢？北京協(xié)和醫(yī)院急診科的劉業(yè)成老師，4月16日在醫(yī)生站APP上為大家?guī)怼稒C(jī)械通氣的個(gè)體化治療》的精彩課程，現(xiàn)將其精彩內(nèi)容整理如下，以雍讀者。
整理：小卿
來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道
一、都做尸體料理了，竟又出現(xiàn)心電活動(dòng)
1. 史上真實(shí)的“詐尸”病例
22 歲哮喘病史患者，反復(fù)插管病史，f = 40 bpm，HR = 160 bpm，BP = 160/ 90 mmHg，聽診肺部呼吸音極低，給予 2 mg 咪達(dá)唑侖后給予緊急氣管插管，插管時(shí)捏皮球阻力很大。MV 給予 f = 12 bpm，Vt = 500 ml，F(xiàn)iO2 = 100%，PEEP = 0（患者實(shí)際出發(fā)頻率 = 35 bpm）。2 分鐘后，患者由心動(dòng)過速變?yōu)樾膭?dòng)過緩、停跳。停跳前 ABG： PH 7.28，PCO2 62 mmHg，PO2 70 mmHg，給予 CPR，復(fù)蘇時(shí)通氣頻率 25 bpm，但仍然很難通進(jìn)氣，雙肺能聽到呼吸音。搶救 30 分鐘后，患者仍心跳停止，宣布臨床死亡。
搶救終止后，護(hù)士做尸體料理，患者出現(xiàn)心電活動(dòng)，從心動(dòng)過緩很快變?yōu)樾膭?dòng)過速，HR 130 pbm，BP 100/50 mmHg?！霸p尸”是為什么？
動(dòng)態(tài)肺充氣（DHI）造成的胸內(nèi)高壓是元兇！高容量、高壓力狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)病理生理過程--動(dòng)態(tài)肺充氣，當(dāng)胸腔內(nèi)壓力非常高時(shí)，對(duì)心臟造成擠壓，心臟前負(fù)荷減少，產(chǎn)生類似心包填塞的表現(xiàn)，從而導(dǎo)致心臟停跳。它還可以導(dǎo)致低血壓和氣胸，其產(chǎn)生的壓力可以通過呼氣末屏氣測(cè)出來。
2. 如何降低 DHI ？
DHI與PEEPi的影響因素
圖1. 內(nèi)源性PEEP（PEEPi）過高，肺泡過度膨脹導(dǎo)致壓力傷，同時(shí)胸腔內(nèi)壓力也會(huì)升高，心臟回流減少造成休克。降低呼吸頻率對(duì)于延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、減少PEEPi至關(guān)重要，提高吸氣流速效果甚微。
給予足夠的呼氣時(shí)間：① 降低通氣頻率，常規(guī)進(jìn)行較深程度的鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可能需要肌松；② 降低吸呼比，取消吸氣暫停；③ 增加吸氣流速的效果甚微；④ 調(diào)節(jié)呼氣時(shí)間目標(biāo)，下次吸氣開始時(shí)，前次呼氣流速接近零。
必要時(shí)降低潮氣量：使 Pplat < 30，允許性高碳酸血癥。
外源性PEEP（PEEPe）對(duì)抗PEEPi：哮喘患者不建議使用。
對(duì)于嚴(yán)重哮喘患者，因?yàn)楦邭獾雷枇υ斐傻母逷peak（常常有 40 - 50 mmHg），壓力上線設(shè)在 40 - 50 mmHg 往往不能有效通氣，實(shí)際潮氣量（Vt ）太低。需要把壓力上線設(shè)得更高，只要 Pplat < 30，“不傷害”底線是 Pplat，不是 Ppeak。
二、堅(jiān)守機(jī)械通氣“不傷害”底線
機(jī)械通氣的個(gè)體化治療根據(jù)病人具體情況而定，以不傷害肺本身、循環(huán)為底線，有較好的心輸出量、血氧飽和度以達(dá)到最好的氧輸送為目標(biāo)。當(dāng)目標(biāo)挑戰(zhàn)“不傷害”底線時(shí)需作出讓步，進(jìn)行挽救性措施。
面對(duì)“不傷害”底線，應(yīng)選擇合適的 PEEP，避免剪切傷與不張傷，限制跨肺壓與平臺(tái)壓（Pplat）。Pplat > 30 cmH2O時(shí)，肺容積狀態(tài)接近高位拐點(diǎn)，要求 Pplat 小于 20 ~ 30 cmH2O，關(guān)注 Pplat 是個(gè)體化通氣的重要核心。
圖2. 呼吸機(jī)的參考初始設(shè)置
二、AECOPD早期、后期機(jī)械通氣策略大不同
1. AECOPD早期
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD ）早期以氣道痙攣為主，與哮喘相似。部分患者設(shè)置 PEEPe 可能能夠緩解肺過度充盈，但機(jī)械力學(xué)指標(biāo)或呼吸機(jī)設(shè)置均無法預(yù)測(cè)誰能獲益。可以嘗試逐漸增加 PEEP 并觀察 Pplat 改變，或許是減少副作用的合理方法。AECOPD插管早期不建議常規(guī)使用 PEEPe 對(duì)抗 PEEPi，保證 Pplat 的前提下可以嘗試。
2. AECOPD后期
與急性期患者不同，AECOPD 后期患者吸氣阻力升高相對(duì)較輕，不是主要問題，呼氣氣流受限致使氣道塌陷常見?；颊咔逍涯茏灾饔|發(fā)時(shí)，“自主觸發(fā)不協(xié)調(diào)”的問題突出，患者須克服PEEPi才能觸發(fā)呼吸機(jī)，給予低水平 PEEPe（< 8 cmH2O），改善“自主觸發(fā)不協(xié)調(diào)”，減少患者做功，降低 PEEPi、增加肺容積。
圖3. PEEPe合適時(shí)并不增加肺容積、肺泡壓力、Pplat
通過應(yīng)用PEEPe對(duì)抗PEEPi：① 患者存在自主觸發(fā)；② PEEPe應(yīng)不超過PEEPi的85%。
三、 ARDS機(jī)械通氣探討
1. 機(jī)械通氣的目的：①減少肺內(nèi)分流、改善氧合避免氧中毒；②不加重肺損傷；③低容量、高壓狀態(tài)的通氣。
2. 肺保護(hù)性通氣策略（LPVS）： ① 小潮氣量通氣（6-8ml/kg），②低氣道壓（平臺(tái)壓 < 30 cmH2O）；③允許高碳酸血癥（PHC），二氧化碳潴留（PaCO2 60 -70 mmHg），呼吸性酸中毒（PH 7.25 - 7.30）；④加用適度PEEP的通氣方式（5~ 20 cmH2O）。
3. PEEP的個(gè)性化選擇：前提必須保證平臺(tái)壓，各種方法差異不大。
圖4. 最佳肺開放法：靜態(tài) P-V 曲線的低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)以上 2 cmH2O；最佳氧和法，最佳 SO2、最佳V/Q；最佳經(jīng)驗(yàn)：PEEP-FiO2表法；最小PEEPi法，F(xiàn)iO2 ≤ 0.6時(shí)保持 SaO2 > 90%的最小PEEP。
4. 潮氣量（Vt）的調(diào)整：小潮氣量通氣 Vt 6 ml/kg，人機(jī)同步后測(cè) Pplat，滴定 Vt，使用 Pplat < 30。若為改善氧和而增加 PEEP，應(yīng)減小 Vt，使 Pplat < 30。達(dá)不到的話，考慮挽救性措施。
圖6. 嚴(yán)重ARDS六步法策略
四、肺或胸廓限制性疾病
常見疾病：肺部疾患（晚期肺纖維化、晚期 ARDS）、其他胸廓畸形（脊柱畸形）、腹部疾患（腹部脹氣、大量腹水）。
通氣策略：降低潮氣量，保守使用PEEP，補(bǔ)足血容量。
