編者按：隨機(jī)臨床試驗(yàn)均沒有報(bào)告ACEI/ARB的急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，部分原因在于這些臨床試驗(yàn)都是在急性腎損傷未達(dá)成統(tǒng)一生化定義之前開展的，另外，與這些研究絕大部分觀察期較短、排除有合并癥及有并發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者、需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)等有關(guān)。
近期，英國(guó)學(xué)者Charles Tomson和Laurie A. Tomlinson在《美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)臨床雜志》上發(fā)表文章指出，盡管血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑是腎臟病治療的基石，在延緩蛋白尿性慢性腎臟病進(jìn)展和改善射血分?jǐn)?shù)保留型心衰患者預(yù)后等方面效果尤其顯著，但這些藥物被廣泛認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致或加重急性腎損傷，尤其是在低血容量或敗血癥患者中。
近年來的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)例如VA-NEPHRON-D研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB會(huì)顯著增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。然而，雙重RAS抑制可改善急性腎損傷后患者預(yù)后，更大程度地促進(jìn)腎功能恢復(fù)，降低30天死亡率以及死亡、終末期腎病、腎功能下降復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。作者認(rèn)為，有可能ACEI/ARB應(yīng)用會(huì)降低腎小球?yàn)V過率，導(dǎo)致生化層面定義的急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，但實(shí)際上腎臟沒有真正受損。
一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示，在進(jìn)行血管介入或造影術(shù)前擇期停用ACEI/ARB，并不能降低術(shù)后急性腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)大規(guī)模觀察性研究也顯示，在心臟外科手術(shù)前停用ACEI/ARB可減少生化層面的急性腎損傷，但不能減少尿生物標(biāo)志物定義的急性腎損傷。
作者指出，在缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)的背景下，ACEI/ARB與急性腎損傷之間存在關(guān)聯(lián)的信息主要來自于大量的觀察性研究，但以人群基礎(chǔ)的隊(duì)列研究也沒有得出確切的關(guān)聯(lián)結(jié)論。
然而，需要用ACEI/ARB（例如糖尿病、射血分?jǐn)?shù)保留心衰、慢性腎臟?。┑幕颊呤羌毙阅I損傷高危人群，且隨著合并癥增多，風(fēng)險(xiǎn)增加。由于這些患者經(jīng)常住院，導(dǎo)致臨床醫(yī)生尤其腎臟醫(yī)生經(jīng)?？匆娺@類應(yīng)用ACEI/ARB的患者因急性腎損傷住院，結(jié)果他們就認(rèn)為兩者之間存在因果關(guān)系。
這個(gè)概念的不斷加強(qiáng)，導(dǎo)致ACEI/ARB被誤認(rèn)為有腎毒性。很多臨床指南又將這一概念加以鞏固。例如，KDIGO慢性腎臟病指南建議臨床醫(yī)生在急性腎損傷或高危患者中停用這些藥物，而且把ACEI/ARB歸為“潛在腎毒性藥物”。英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南也給出了相似的建議和使用類似的術(shù)語(yǔ)。
研究者表示，在所謂的“生病期間原則（sick-day rules）”中，也包含生病期間ACEI/ARB可導(dǎo)致急性腎損傷的信息，即如果患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐或有敗血癥癥狀，建議他們停用包括ACEI/ARB在內(nèi)的一些藥物。但這種做法并沒有證據(jù)支持，反而會(huì)給患者帶來困惑，使得她們不愿意在病好后重新應(yīng)用這些藥物。
作者指出，這種做法可能有很多害處。尤其之前在應(yīng)用ACEI/ARB時(shí)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者如果停藥，會(huì)導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)急性惡化，循環(huán)充血加劇。
觀察性研究顯示，出現(xiàn)急性腎損傷后繼續(xù)應(yīng)用ACEI/ARB可能有益。有研究表明，急性腎損傷患者從重癥監(jiān)護(hù)室出院時(shí)如應(yīng)用ACEI/ARB，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯低于沒有用這些藥物的相似患者。
作者解釋，在蛋白尿性慢性腎臟病患者和射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者中，應(yīng)用ACEI/ARB的過程中腎小球?yàn)V過率急性下降是很常見的現(xiàn)象，這與出球小動(dòng)脈舒張導(dǎo)致腎小球血液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。停用ACEI/ARB后，腎小球?yàn)V過率就會(huì)迅速恢復(fù)。出現(xiàn)急性腎損傷后停用ACEI/ARB后血肌酐水平迅速下降，可能也會(huì)讓臨床醫(yī)生認(rèn)為這些藥物會(huì)導(dǎo)致急性腎損傷。
盡管出球小動(dòng)脈舒張會(huì)進(jìn)一步促使腎小球?yàn)V過率降低，但同時(shí)也會(huì)保證腎小管的血流灌注，這種機(jī)制與RAS抑制劑的抗炎作用一起，可能會(huì)減少真正的急性腎損傷發(fā)生。
研究者認(rèn)為，目前需要在血鉀正常、血壓適度保留的急性腎損傷患者或急性腎損傷高危人群中開展隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，來對(duì)比評(píng)估停用和繼續(xù)用RAS抑制劑對(duì)預(yù)后的影響。在應(yīng)用生物標(biāo)志物和長(zhǎng)期隨訪的情況下，這樣的研究需要區(qū)分“血液動(dòng)力學(xué)”急性腎損傷和“結(jié)構(gòu)性”急性腎損傷。
（凱德傳媒編譯）
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