耳的解剖
乳突輪廓化
要求：術腔內的氣房及病灶均已徹底清除，天蓋及乙狀竇骨板薄而平整，陶特曼三角區(qū)、二腹肌嵴及半規(guī)管隆凸等輪廓分明，清晰可見。
面神經(jīng)隱窩
半規(guī)管
手術目的
清病灶，求干耳
徹底清除中耳乳突內病變組織，形成永久的術腔，同時行外耳道成形術或耳甲腔成形術，使術腔通風引流。
術后
適應證
膽脂瘤型中耳炎或保守治療無效的骨瘍型中耳炎，合并全聾或接近全聾者。
非良性中耳炎病變廣泛，術中不能確保完全清除或鼓室內壁全部上皮化；咽鼓管完全閉鎖。
非良性中耳炎引起顱內顱外并發(fā)癥。
結核性中耳炎。
局限于中耳的腫瘤。
術前準備
備皮 剃凈耳周5－7cm范圍內的毛發(fā)，局部碘酒消毒。
植皮者大腿內側植皮處消毒包扎
全麻術前6h禁食；局麻術前30’肌注阿托品（0.5mg），魯米那（0.1）
體位
平仰臥位，患耳朝上。
頭兩側以沙袋固定
麻醉
全身麻醉 小兒或不合作者
局部麻醉
神經(jīng)阻滯麻醉
利多卡因
切口浸潤麻醉
0.5－1ml
鼓室粘膜表面麻醉
不宜過多
外耳道前壁骨與軟骨交界處 1－2ml
耳顳神經(jīng)外耳道支
耳輪腳前、外耳道口上方約3cm處皮下及骨膜下注射3ml
耳顳神經(jīng)耳前支
外耳道后、上、下壁骨于軟骨交界處各1－2ml
迷走神經(jīng)耳支
耳廓后 上、 中、下 扇形注射
耳大神經(jīng)、
枕小神經(jīng)
手術過程
常采用耳前耳甲腔切口或耳后切口。暴露乳突，顴突后根，認清外耳道上嵴、篩區(qū)、鼓乳縫、鼓鱗裂。
耳后切口
鼓竇進路：多適用于乳突氣化良好，乳突骨質有廣泛破壞者。
上鼓室進路：適用于硬化型乳突，小鼓竇，乙狀竇前移等。
尋找和磨開鼓竇的三標志
1篩區(qū) 2外耳道上嵴 3外耳道后上三角區(qū)
術時先用大號圓形切削鉆磨去乳突表面骨皮質，上起顳線，下至乳突尖，前達骨性外耳道后壁，暴露乳突淺層氣房。在磨區(qū)外耳道上三角區(qū)的氣房，尋找并開放鼓竇。
注意事項：
磨的方向與外耳道后壁平行；
在鈍頭探針的指引下磨；
如磨骨的位置太高，或顱中窩下垂，可誤傷天蓋甚至硬腦膜；
若乙狀竇前移或磨的方向偏后，可發(fā)生大出血。
開放乳突氣房，清除病變
鼓竇開放后，在探針指引下，逐步向下開放乳突氣房，清除病灶，包括肉芽、壞死組織、膽脂瘤及病變粘膜，直達乳突尖。
確認二腹肌嵴，注意嵴前的面神經(jīng)，嵴后的乙狀竇、頸靜脈球骨板。
乳突尖氣房及病變組織清除后，再向后磨除乙狀竇板周圍、向上磨天蓋下方及迷路周圍的氣房。
仔細刮除陶特曼三角區(qū)的氣房（由乙狀竇、巖上竇、骨迷路三者為界組成的三角區(qū)，上界：巖部上緣；前界：后半規(guī)管；后下界：乙狀竇板內緣）
斷橋
乳突輪廓化后，鼓室與鼓竇乳突腔之間由外耳道后壁上部及上鼓室外側壁所分隔。
用小號切削鉆由后向前磨去鼓竇入口及上鼓室外側壁，直至接近上鼓室前壁，使鼓室蓋、鼓竇蓋形成一連續(xù)而平整的骨板。
在磨除上鼓室外側壁的同時，用金剛鉆由外向內逐步磨除外耳道后壁和上壁，最后形成一條細而窄的、橫跨于骨切跡上方的“骨橋”，然后磨斷“骨橋”。
斷橋時忌用力過猛，忌鉆頭滑落。
斷橋后，其前上方近上鼓室前壁的斷端叫前拱拄，后下方連外耳道后壁之斷端叫后拱拄。
骨質易出血時停止磨削。
熟悉該區(qū)各解剖結構，磨前先找到外半規(guī)管凸和砧骨窩，磨面神經(jīng)嵴內側時不低于此兩標志。
磨的方向與面神經(jīng)垂直段行走的方向一致，由外至內，層層磨去骨質。
牢固握執(zhí)轉柄，磨骨時方向不能偏移或滑脫。
術時在面神經(jīng)管和鼓室段上方置一棉條。
在不損傷面神經(jīng)的前提下，面神經(jīng)嵴磨得越低越好。
清除鼓竇入口的病變組織
磨去鼓竇入口部分骨質，擴大骨竇入口，清除其中的病變，保證鼓室的引流。
乳突輪廓化
鼓室、鼓竇、乳突腔的病變組織是否被徹底清除是關系手術成敗的重要步驟。
須在顯微鏡下仔細辨認鼓室內結構及隱窩，清除除鐙骨以外的殘留聽骨。
尤其注意：
肉芽包埋殘存聽骨；
卵圓窗和鐙骨處肉芽；
面神經(jīng)隱窩和鼓室竇的病灶；
面神經(jīng)管處肉芽。
膽脂瘤包囊可不予清除的四情況
包囊和已暴露的硬腦膜或乙狀竇壁粘連。
迷路瘺管上覆蓋的包囊。
覆蓋于面神經(jīng)鞘膜上的膽脂瘤包囊。
膽脂瘤侵犯卵圓窗，鐙骨，或鐙骨足板被膽脂瘤包囊覆蓋。
將外耳道皮瓣從前上方剪斷，作成蒂在下方的皮瓣，修剪其皮下組織，切除外耳道軟骨，然后從后下方翻轉，鋪蓋于乳突腔內。
從耳內切口的外耳道切口處，用小剪刀將耳甲腔軟骨與其兩面的軟骨膜分離，切除一塊半月形軟骨，然后將耳甲腔皮膚游離緣作1－2條橫行切口，形成2－3個小皮瓣，向內貼于乳突腔內。
用生理鹽水沖洗術腔，以2－3cm長的碘仿紗條將術腔完全填塞壓迫，固定皮瓣，直達外耳道口，縫合切口。
并發(fā)癥
出血
面癱
腦脊液漏
化膿性耳廓軟骨膜炎
迷路炎
耳內長期流膿
面癱的預防
對面神經(jīng)管周圍進行操作時務必注意:
①需背離面神經(jīng)方向而不是朝著面神經(jīng)方向操作(這只有使用電鉆才能做到) ;需沿著面神經(jīng)行徑平行方向而不是垂直方向進行操作。
②面神經(jīng)骨管周邊尤其是前庭窗上方的“肉芽”切忌鉗挾、搔刮,千萬不要將來自面神經(jīng)的肉芽誤作中耳肉芽而鉗除。
③擴大鼓竇入口或斷橋時應先將上鼓室的外側壁磨平或鑿平,然后再向后磨面神經(jīng)嵴處,若使用鑿子切忌發(fā)生大塊骨折。面神經(jīng)嵴的“低平”不應低于水平半規(guī)管隆突。
④手術損傷較常發(fā)生在水平段和垂直段。容易忽略的是水平段起始部或與膝狀神經(jīng)節(jié)交界處,在處理上鼓室與鼓膜張肌腱處病變時應注意切勿損傷膝狀窩、匙狀突骨質,以免累及該段神經(jīng)。
⑤手術自始至終應保持術野干凈清晰,故應用腎上腺素棉片徹底止血,看清面神經(jīng)行走結構,最好使用雙極電凝,保持鏡下操作。
另一方面若發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)裸露或面神經(jīng)骨質缺損時,應盡量不用明膠海綿及碘仿紗條填塞,也不能填壓過緊。
術后護理
平臥或側臥，術耳朝上。
注意出血
半流飲食
注意有無面癱、眩暈、嘔吐和眼震，及顱內并發(fā)病的癥狀。
傷口疼痛可予鎮(zhèn)靜劑，頭痛者慎用。
換藥
