為什么女人看婦科都不說實(shí)話
醫(yī)生口述：我上任了婦產(chǎn)科急診室一線醫(yī)生
在我之前，協(xié)和婦產(chǎn)科有一條“不明文規(guī)定”，住院醫(yī)師要在工作一年以后，在輪轉(zhuǎn)了產(chǎn)科、計劃生育科、普通婦科以及婦科門診這四大基礎(chǔ)科室之后才能獨(dú)立在急診室值班。那一年可能是科里太缺人手了，剛上班半年后的第一個春節(jié)，大年初五，我就被趕鴨子上架委以“婦產(chǎn)科急診室一線值班醫(yī)生”的重任。我誠惶誠恐，既不敢說自己還不能勝任，也沒勇氣拿出老皇歷舊規(guī)矩打著“為了患者醫(yī)療安全”的旗號據(jù)理力爭，只能偷偷帶一本婦產(chǎn)科教科書還不能堂而皇之地擺在桌面上讓病人看見，佯裝鎮(zhèn)定地上崗了。（本文摘選自《只有醫(yī)生知道》，作者：張羽）
晚上來了一個大學(xué)生模樣的年輕病人
晚上，來了一個大學(xué)生模樣的年輕病人，還有一個陪著她的女同學(xué)，兩個人說笑著還挺輕松地走進(jìn)診室。
我問她：“怎么不好了？”
她說：“來月經(jīng)，痛經(jīng)，以前吃一片去痛片管用，這次吃去痛片只好了一會兒，又開始肚子疼了。”
我又問：“你多少歲了？”
“21?！?/p>
才21歲，應(yīng)該還在念書，18歲念大學(xué)，這會兒應(yīng)該念大三。坐在醫(yī)生面前，她還和自己的女伴互相捏鼻子扮鬼臉玩，肯定沒結(jié)婚。但是按照婦產(chǎn)科醫(yī)生看病的原則，問完年齡，接著應(yīng)該問婚育史，絕不能想當(dāng)然地寫“未婚”。
“你結(jié)婚了嗎？”我硬著頭皮問。
“啊？沒有呀，我像結(jié)了婚的人嗎？”
她一定在心里嘲笑我，嘲笑我的不接地氣、不靠譜和傻帽，竟然問人家學(xué)生模樣的青春美少女戰(zhàn)士婚否之類的問題。
“那你有過性生活嗎？”問這個的時候，不知道為什么我自己的臉都紅了，因為我自己還沒有過性生活呢。
為什么女人看婦科都不說實(shí)話
醫(yī)生：我們的原則是必須問清楚病人狀況
按照婦產(chǎn)科醫(yī)生看病的原則，接下來我還應(yīng)該了解她末次月經(jīng)的情況，急診婦產(chǎn)科病歷上必須有以下幾項內(nèi)容：就診年月日，急癥病人如果是來了就進(jìn)搶救室的話，記錄要精確具體到幾時幾分，之后是年齡、婚否、孕產(chǎn)史、避孕方式和末次月經(jīng)的第一天。于是我接著問：“你上次月經(jīng)什么時候來的？”
“記不清楚具體日期了，應(yīng)該是一個月以前。”
“來的時間和量都正常嗎？”
“和平時沒有兩樣。”
“平時月經(jīng)怎么樣？”
“挺正常的，就是經(jīng)常提前，有時候提前三五天，最多提前一個禮拜，一般來一個禮拜徹底結(jié)束。就是痛經(jīng)比較厲害，我媽媽說她年輕時候也這樣，我是遺傳的，等結(jié)婚生了孩子就好了，但是這次來月經(jīng)不知道為什么痛得這么厲害。大夫，您快點(diǎn)給我開藥吧，這會兒坐在您這里，好像是太緊張了，忽然又疼得厲害了?！?/p>
問到這里的時候，可能有的醫(yī)生已經(jīng)大筆一揮開具處方了，去劃價繳費(fèi)拿藥吧。從病史上，我也覺得這個病人沒什么大問題，可能就是痛經(jīng)，甚至，我在腦海中已經(jīng)開始盤算給她開什么止痛藥了。
身體檢查：她絕不會是痛經(jīng)那么簡單
初步了解病史后，我應(yīng)該給她做身體檢查。婦科檢查中最常用的是雙合診檢查，這是盆腔檢查中最重要的項目，是指檢查者一手食指和中指放入病人的陰道，另一手在腹部配合做觸診檢查，目的是捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結(jié)締組織以及盆腔內(nèi)其他器官和組織是否正常，必要時還要做三合診檢查——檢查者一手示指放入陰道，中指通過肛門放入直腸以替代雙合診時陰道內(nèi)的兩指，另一只手在腹部配合進(jìn)行腹部、陰道、直腸的聯(lián)合觸診檢查，目的是彌補(bǔ)雙合診的不足，對于后盆腔疾病尤其是累及直腸的情況能夠做出更全面的評估。雙合診和三合診都是要經(jīng)過陰道的觸診檢查，沒有性生活的女孩子處女膜完整，陰道口僅容經(jīng)血和分泌物流出，最多放個內(nèi)置式衛(wèi)生棉條、陰道栓劑或者藥片，雙合診和三合診都是不能做的。如果病情需要，例如青春期女孩也可能發(fā)生的急性卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂出血等婦產(chǎn)科急癥，醫(yī)生可以通過肛門進(jìn)行指診，雖然不如雙合診和三合診檢查得清楚，但也能湊合著間接了解子宮和附件的情況。
她說自己沒有性生活，除非萬不得已，而且要知情同意并且獲得授權(quán)，否則我是不能進(jìn)行雙合診、三合診檢查的。她說自己痛經(jīng)，正處在月經(jīng)期，做肛門指診也不太合適。所以唯一能做的就是摸摸肚子的腹部檢查，我讓她脫鞋子上檢查床。
年輕未生育女性的腹部大多緊致，這個女孩估計還是運(yùn)動員，個子高高的，塊塊腹肌清楚極了。我讓她蜷起雙腿，讓腹部盡量放松，保證我能以有限的臨床經(jīng)驗盡量摸清她肚子內(nèi)部的情況。
痛經(jīng)在年輕女性中特別常見，吃止痛藥和短效口服避孕藥都能有效緩解疼痛。痛經(jīng)和急腹癥最大的區(qū)別在于腹部查體，痛經(jīng)的癥狀可以很重，有的女孩子痛得在診室里打滾，但是醫(yī)生在摸肚子的時候往往沒有異常發(fā)現(xiàn)。這個女孩子不同，她的腹部略微發(fā)緊，手放上去會不自覺地產(chǎn)生繃緊和抵抗。我仔細(xì)觸診整個腹部，發(fā)現(xiàn)在肚臍和右側(cè)髂前上棘連線的中外三分之一部位，手按下去的時候她說好疼，同時面露難色，我把手從肚皮上迅速抬起的時候，她差點(diǎn)跟著我的手一起跳起來，這個特殊部位在臨床解剖學(xué)上稱為“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”，是闌尾根部在體表的投影部位。這些檢查結(jié)果落實(shí)在文字上應(yīng)該是“肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛，伴反跳痛”，這三者同時存在，表明有腹膜刺激癥狀，說明肚子里頭有情況，一般來說不是炎癥就是出血。
我的手在她肚子上一摸，直覺告訴我，這個女孩子可能不是原發(fā)性痛經(jīng)那么簡單。
我示意她的女伴先到診室外面等一會兒。
那姑娘挺仗義，說她是陪朋友一起來的，正等著她檢查完扶她起來呢，言語中表露出對我的些許不滿，好像在說，你這大夫，我們進(jìn)來這半天了，不光不給開藥，還婆婆媽媽問這問那的，真夠事兒媽的。
檢查床上的女孩對她說：“沒事兒，我一個人能行，你先出去吧，在外邊等我?！?/p>
女伴一扭頭出去了。
為什么女人看婦科都不說實(shí)話
女孩：絕無性生活醫(yī)生：懷疑宮外孕
我再問她：“你這次月經(jīng)來的時間對嗎？”
“還可以啊，就是時間錯后了有七八天，我以前月經(jīng)都是提前，這次很奇怪，但是我查過書的，書上說女孩子月經(jīng)提前或者錯后幾天問題不大的?！?/p>
“那你這次月經(jīng)的情況和以前都差不多嗎？”
“差不多啊?！?/p>
“你再仔細(xì)想想，月經(jīng)的量，還有顏色、天數(shù)，和以前完全一樣嗎？”
“您要這么一說，還是有點(diǎn)不一樣的，我原來是第二三天量多，后幾天量開始變少，這次一直量就不多，而且顏色有點(diǎn)發(fā)黑?！?/p>
果然被我猜中了，她這次陰道出血可能根本就不是月經(jīng)，腹痛可能也根本不是痛經(jīng)，臨床醫(yī)生首先應(yīng)該考慮除外宮外孕。
我又問了她一次同樣的問題：“你有過性生活嗎？”
“沒有，這個您剛才不是問過了嗎？”
“剛才是剛才，現(xiàn)在是現(xiàn)在，現(xiàn)在診室里沒有別人，你的同學(xué)也被我請出去了，這里只有你和我，你一定要告訴我實(shí)情，我替你保密，跟誰都不說?！?
“大夫，我真的沒有過?！?/strong>
我開始有些小氣惱，難道是我錯了？按照老師教的辦法，醫(yī)生應(yīng)該提供一個私密空間給病人訴說隱私，我做到了呀，我已經(jīng)把她的女伴請到診室外面了，還答應(yīng)保守秘密，她還是說沒有，莫非真的沒有？沒有性生活是不會有宮外孕的，看著她一臉鎮(zhèn)定，我開始懷疑自己的第一感覺。
“你現(xiàn)在肚子還疼嗎？”
“還是隱約有點(diǎn)疼，不像開始那么嚴(yán)重了，大夫，我能再吃一片去痛片嗎？我包里就有藥。”
腹痛原因診斷未明的情況下是絕對不能讓病人吃止痛藥的，這是臨床醫(yī)生的大忌，從學(xué)習(xí)外科的第一天開始老師就在教這個基本原則，我是絕對不敢忘的。疼痛是疾病發(fā)出的信號，醫(yī)生必須查清疼痛的原因才能對癥施治，病因不清的情況下盲目給一粒止痛藥簡單消滅信號是絕對愚蠢的行為，而且會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。例如老年人說牙痛，可能是急性心肌梗死，中年人說肩背部疼痛可能是急性膽絞痛發(fā)作，還有人說自己老胃病又犯了，其實(shí)可能是急性胃穿孔或者胰腺癌晚期，這樣的臨床案例不勝枚舉。
雖然不盲目給止痛藥是行醫(yī)的原則，但我們必須說清楚為什么不給病人止痛藥，為什么要讓病人這么疼著，否則病人會覺得現(xiàn)在的大夫怎么一點(diǎn)同情心都沒有，人家大老遠(yuǎn)來醫(yī)院就是為了肚子不疼的，你卻連一粒止痛藥都不給開，還指揮病人這里檢查那里化驗，明擺著過度檢查昧著良心賺黑心錢。
“你先別吃去痛片，痛經(jīng)沒什么大不了的，現(xiàn)在的關(guān)鍵問題是你右側(cè)肚子有壓痛，要是沒有性生活基本可以除外宮外孕，但是我還擔(dān)心你會不會是闌尾炎早期，這時候止痛藥是萬萬不能吃的，吃了止痛藥可能會暫時掩蓋腹痛的癥狀，萬一闌尾不聲不響地化膿了、穿孔了咱們都不知道，那麻煩就大了?！?/p>
“哦?！彼贿厬?yīng)承著，一邊半信半疑地看著我。
她的個子比我高很多，穿著打扮也比較成熟，是個落落大方的北京姑娘，從進(jìn)門到現(xiàn)在一直很有禮貌，每個病人都是有氣味的，我能感覺得到她是個家庭教養(yǎng)不錯的女孩子。
站在她對面的我那一年只有二十多歲，個子不高，語速超快，經(jīng)常是大腦的思考趕不上伶俐的嘴巴。因為大學(xué)時常年打乒乓球打籃球練就輕快步伐和凌厲身形，梳著短短的板寸頭，穿著石磨藍(lán)牛仔褲，褲腳還故意磨飛了邊兒，膝蓋故意戳出兩個洞，除了身上一件筒形的白大褂為我籠上一層神圣莊重的職業(yè)色彩外，在她面前矮半截兒像個嬉皮士的這個小女大夫毫無威嚴(yán)和震懾力而言。
“你這兩天發(fā)燒嗎？”
“不發(fā)燒。”
“你一開始就是小肚子疼嗎？肚臍周圍有沒有疼過？”
闌尾炎病人疼痛最重要的特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，所謂轉(zhuǎn)移，指開始是肚臍周圍模糊和隱約的痛，之后表現(xiàn)為右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限和清晰的痛。
“肚臍周圍沒有痛過，一開始就是小肚子疼。”
“肚子疼的時候惡心嗎？嘔吐過嗎？大小便都正常嗎？”雖然矮她半頭，但是我有醫(yī)學(xué)知識武裝，第一次出場我必須站住陣腳，而且我是大夫，我時刻不能忘了自己的身份。雖然她說不清具體哪里痛，但是腹部的按壓痛主要在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置，她又如此咬定自己沒有過性生活，現(xiàn)在我懷疑闌尾炎，開始問一些闌尾炎常見的伴隨癥狀。
“沒有啊，都挺正常的，倒是有一點(diǎn)惡心，但是沒吐過。最近就是覺得特別疲勞，總想睡覺，不知道是怎么回事兒?！彼只謴?fù)了一貫的鎮(zhèn)靜。
“這樣吧，你去化驗一下血尿常規(guī)，再做個B超，結(jié)果回來要是沒有什么大事兒，我就給你開止痛藥。”我把B超單子、化驗血常規(guī)和尿檢的單子交給她。
她問：“B超必須要做嗎？我以前痛經(jīng)去我們家門口的醫(yī)院開止痛藥，從來不用做B超的，這些化驗一共要多少錢？”
我被她說得有點(diǎn)臉紅，覺得她好像在說，你這個小大夫會看病嗎？不僅不給我開藥，還讓我查這查那的。于是連忙說：“B超還是要做，如果腹部沒有按壓痛和反跳痛我是絕對不會給你開單子的，你這次痛經(jīng)可能和以前不一樣，我怕耽誤事兒，還是做一下放心，要是真沒事兒回來我就給你開止痛藥?！蔽疫€是不那么理直氣壯，甚至潛意識在指示我向她做出承諾，快去做吧，做完了沒事兒就給你開藥。
“B超90塊，驗血10塊，驗?zāi)?塊，錢帶夠了嗎？”
為什么女人看婦科都不說實(shí)話
醫(yī)生：我偷偷給她開了尿妊娠試驗的化驗單
實(shí)際上，我開給她的驗?zāi)騿巫硬⒉皇瞧胀ǖ哪虺Ｒ?guī)分析，而是尿妊娠試驗，英文縮寫是HCG，全拼是human chorionic gonadotrophin，中文是人絨毛膜促性腺激素，它是一種懷孕后才能產(chǎn)生的特有物質(zhì)，血液和尿液中都能查到，換句話說，只要查到陽性了，說明一定和懷孕有關(guān)。
化驗血會更加準(zhǔn)確，還能得到具體的化驗值，但是需要抽血，等結(jié)果的時間也長，周末和節(jié)假日急診還不開展這項化驗，化驗費(fèi)也貴得多，差不多是化驗?zāi)虻?0倍。相比較而言，化驗?zāi)蚓腿菀锥嗔?，不用抽血，起碼不痛，花費(fèi)才幾塊錢，幾分鐘就能出結(jié)果，病人也樂意執(zhí)行。
驗?zāi)蜃畲蟮娜秉c(diǎn)是只有陰性和陽性兩種結(jié)果，陽性說明懷孕了，但是沒法知道胚胎是在子宮里還是子宮外，也不能判斷胚胎的發(fā)育情況。陰性說明沒懷孕的可能性大，但也不能完全除外懷孕，因為尿中需要聚集一定濃度的HCG才能被化驗出來，若是胚胎發(fā)育不好沒有分泌足夠的HCG，或者受孕時間偏晚胚胎還沒來得及分泌出足量的HCG，都可能得出假陰性結(jié)果。還有就是化驗任意一次尿液不如留取早晨第一泡尿化驗更準(zhǔn)確。
此外，在中國做醫(yī)生，一些少見的、無厘頭的因素也必須考慮在內(nèi)，什么試紙條過期了、試紙條變質(zhì)了，或者試紙條是山寨的敏感性根本不行，叫個大肚子孕婦來化驗結(jié)果可能都是陰性的，或者試紙條干脆就是假的。
雖然有假陰性可能，而且還只是個定性試驗，但不管怎么著，在我高度懷疑但是她死不承認(rèn)的情況下，我只能背著她利用自己的小聰明鋌而走險。我故意把HCG三個字寫得龍飛鳳舞，除了一年365天都在辨認(rèn)不同醫(yī)生特有筆跡和書寫習(xí)慣的劃價員、收費(fèi)員以及檢驗員，病人是很難看懂的。而且化驗懷孕和普通尿檢的開始階段完全相同，病人留尿的方法、接尿的杯子、分裝的尿管都完全一樣，只是檢驗科醫(yī)生用的不是尿常規(guī)試紙，而是早早孕試紙。
這一招在過去還可以酌情考慮，在適當(dāng)?shù)臅r候小用一把，因為都是大夫手寫化驗單，收據(jù)上只有籠統(tǒng)的化驗費(fèi)、中藥費(fèi)、西藥費(fèi)等欄目?，F(xiàn)在絕對不行了，都改成電腦打印化驗申請和報告了，所有化驗項目除了縮寫，都有中英文全稱對照，化驗報告要寫國際單位，后邊要列出正常值范圍，收據(jù)都附有具體到每一個項目的收費(fèi)明細(xì)。病人都說了人家是處女，你還給人家開驗孕單子，明擺著過度檢查，要不就是有意要侮辱病人。要是有陽性結(jié)果還湊合，要是檢查結(jié)果也是陰性那就有口難辯了，要是檢查結(jié)果是假陰性那更不知道要把事情搞多大了。
病人：我們只有過一次，還是在安全期
40分鐘后，血常規(guī)結(jié)果回來了，白細(xì)胞略微升高一些，其他完全正常。尿妊娠試驗化驗單上是一個醒目的紅色加號。剛才一頭霧水的我終于找到線索了，一張陽性化驗單給了我新的方向，這個剛剛獨(dú)立值班的小大夫就像出更的新手刑警發(fā)現(xiàn)國際大盜的蹤跡一般，心中竊喜興奮甚至還有一陣陣的緊張。我馬上警告自己，記得自己是大夫，要保持鎮(zhèn)靜。我再次把她的女伴請到診室外面。
我拿著化驗單問她：“這個化驗報告說明你懷孕了，我感到很意外，所以要再問你一次，你到底有沒有過性生活？”
她見鐵證如山，終于垂下眼簾承認(rèn)了：“對不起大夫，剛才我沒說實(shí)話，確實(shí)有過，但我們只有過一次?！?/p>
“有一次也是有啊，我的姑奶奶，為什么我問了這么多次你都不說實(shí)話呢？”
“大夫，我不是故意要騙您，只是覺得沒必要告訴您。再說，我們是在安全期那個的，我不可能懷孕的，何況我自己也買過驗孕試紙驗過尿，試紙上是一道紅杠，說明書上說一道紅杠就代表沒有懷孕?！?/p>
遇到一個有文化、會自學(xué)、對避孕略知一二、盲目自信還和我斗智斗勇的小病人，我多少有些不淡定了。大年初五，急診室沒有了平日里的熙熙攘攘，婦產(chǎn)科也暫時沒有其他病人候診，出于年輕和職業(yè)的雙重好奇以及個性中難以控制的征服欲，我決定和她多聊幾句。
上大學(xué)的時候老師講過，病人應(yīng)該對大夫說實(shí)話，這是天經(jīng)地義無須討論的事情。但事實(shí)上，每個人都會說謊，也永遠(yuǎn)有病人因為各種理由對醫(yī)生說謊。所以，醫(yī)生決不能單純地、全盤地、一廂情愿地相信病人。
