對(duì)于結(jié)節(jié)正確的分類、描述和診斷，可以避免不必要的轉(zhuǎn)診、重復(fù)檢查以及不恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，最大程度減少患者的焦慮和恐慌，減少家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。
那么顯而易見最重要的就如何對(duì)肺內(nèi)的結(jié)節(jié)（特別是本次要討論的磨玻璃結(jié)節(jié)）的性質(zhì)作出準(zhǔn)確的判斷以及給出處理意見。那么由誰來作出結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷呢？這個(gè)關(guān)鍵角色就是影像科醫(yī)師。
我作為一名影像科醫(yī)師，現(xiàn)在就為大家介紹一下肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)。
首先在介紹一磨玻璃結(jié)節(jié)之前，我們首先對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)提出以下問題：
1、什么是磨玻璃結(jié)節(jié)？
2、磨玻璃結(jié)節(jié)又細(xì)分為哪些種類？
3、如何發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)？需要做哪些影像學(xué)檢查？
4、磨玻璃結(jié)節(jié)有什么樣的影像學(xué)表現(xiàn)（也就是說在CT片上磨玻璃結(jié)節(jié)是什么樣的）？
5、什么樣的磨玻璃結(jié)節(jié)是良性的，什么樣的磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的，什么樣的又是難以確定其性質(zhì)的？
6、發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)后，我們下一步該怎么做？
針對(duì)以上問題，現(xiàn)在開始正式和大家一起探討肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)策略！
通過以下內(nèi)容的學(xué)習(xí)，大家也會(huì)對(duì)以上提出的6個(gè)問題，找到明確的答案。
磨玻璃影、局灶性磨玻璃影、純磨玻璃影、混雜性磨玻璃影
磨玻璃結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)、混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)
亞實(shí)性結(jié)節(jié)
1、磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）指CT上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。
2、磨玻璃影范圍局限，稱為局灶性磨玻璃影（focal ground-glass opacity, fGGO）；
3、磨玻璃影內(nèi)不含有實(shí)性成分，稱為純磨玻璃影（pure ground-glass opacity, pGGO）；
4、磨玻璃影內(nèi)含有實(shí)性成分，稱為混雜性磨璃影（mixedground-glass opacity, mGGO）。
5、磨玻璃影邊界清楚，呈圓形或類圓形，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，稱為磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule, GGN）。
6、磨玻璃結(jié)節(jié)無實(shí)性成分稱為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）
7、磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)含有實(shí)性成分稱為混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN）
8、所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)（pGGN、mGGN）都稱為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（subsolid nodule）
概括來講：磨玻璃結(jié)節(jié)包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)兩類。
純磨玻璃影（不典型腺瘤樣增生，AAH）
混雜磨玻璃影（肺癌）
磨玻璃結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)：肺泡腔氣體減少或框架結(jié)構(gòu)增厚。
對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)可有以下影像學(xué)檢查方法
1）X線平片（DR-胸片）
可以作為肺癌的初篩工具，但不是磨玻璃結(jié)節(jié)病變的有效檢查方法，用來檢出和顯示磨玻璃結(jié)節(jié)的價(jià)值有限。
因?yàn)?，雖然X線平片簡(jiǎn)便易行、性價(jià)比適中、輻射劑量低，但是圖像是人體各種組織結(jié)構(gòu)和病變的重疊投影，大部分肺磨玻璃密度病變的形態(tài)特征不能明確顯示，會(huì)造成漏診及誤診，約有76％的亞臨床肺癌會(huì)被漏診。假陽性率和假陰性率依然較高。所以不推薦X線平片作為磨玻璃結(jié)節(jié)的篩查方法。
X線胸片顯示右肺未見異常，但CT顯示在右肺上葉見一磨玻璃結(jié)節(jié)影（伴有實(shí)性成分），病理證實(shí)為浸潤(rùn)性腺癌
2）CT：是顯示磨玻璃結(jié)節(jié)的首選方法。
（1）劑量：遵循最小劑量原則，推薦低劑量CT掃面。但降低CT掃描劑量的前提是保證圖像質(zhì)量。
（2）成像：薄層靶容積掃面，高分辨率重建，多窗位顯示，多種后處理技術(shù)并用。
連續(xù)薄層CT（1 mm層厚）掃描以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的磨玻璃結(jié)節(jié)，盡可能避免僅在厚層圖像（通常是5 mm以上）上讀片，以免漏診較小的磨玻璃結(jié)節(jié)，或?qū)?shí)性結(jié)節(jié)誤判為亞實(shí)性結(jié)節(jié)（磨玻璃結(jié)節(jié)）。
（3）隨訪：如需要隨訪，則每次隨訪應(yīng)遵循條件對(duì)應(yīng)一直原則，即每次隨訪做CT時(shí)，CT的掃面條件都應(yīng)保持一致。而且在掃描時(shí)病灶所處的部位應(yīng)盡可能處于最大充氣狀態(tài)。
3）MRI
在肺結(jié)節(jié)的檢出方面，MRI的敏感度遠(yuǎn)低于CT，對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)MRI不能顯示。因此，目前不推薦使用MRI檢查診斷磨玻璃結(jié)節(jié)。
4）PET-CT
對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值有限。
主要原因是：
（1）陽性率低，純磨玻璃結(jié)節(jié)假陰性率100%，混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)假陰性率也達(dá)60%以上。因此，其定性價(jià)值有限。
（2）此類病變即使是惡性也很少發(fā)生淋巴或血行轉(zhuǎn)移，因此分期價(jià)值也有限。
（3）標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value, SUV）診斷良惡性的特異度較低。
對(duì)疑似肺癌結(jié)節(jié)使用PET-CT檢查的建議如下：
（1）純磨玻璃結(jié)節(jié)，不推薦PET-CT檢查。
（2）混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)，實(shí)性成分<5>不推薦PET-CT檢查。
（3）對(duì)直徑10 mm 以上的混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)，實(shí)性成分 >5 mm 的，如果定性困難，可推薦PET-CT檢查。
（4）高度懷疑惡性的混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)病變，實(shí)性成分>5 mm的，行全身PET-CT檢查進(jìn)行術(shù)前分期時(shí)可以推薦。
（5）伴有肺內(nèi)其他實(shí)性結(jié)節(jié)，或者有肺外惡性腫瘤病史的GGN患者，建議行PET-CT檢查。
綜上對(duì)于PET-CT（1）（2）為不推薦PET-CT檢查（3）（4）為可推薦PET-CT檢查（5）為推薦PET-CT檢查。
一）磨玻璃結(jié)節(jié)CT平掃（包括高分辨薄層CT）時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)
1、結(jié)節(jié)的大小
隨著體積的增大，磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性或浸潤(rùn)性概率增加；<1>
2、結(jié)節(jié)形態(tài)
良性征象：不規(guī)則形，多角形或出現(xiàn)扁平平直的邊緣。
惡性征象：整體形態(tài)為圓形、類圓形。
（但惡性磨玻璃結(jié)節(jié)比惡性實(shí)性結(jié)節(jié)更容易出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)。）
邊緣及瘤-肺界面：惡性磨玻璃結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有棘狀突起征象，多邊緣清楚但不整齊；良性磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角、纖維條索等，炎性磨玻璃結(jié)節(jié)多邊緣模糊，良性非炎癥類磨玻璃結(jié)節(jié)多邊緣清楚整齊甚至光整。惡性病變瘤-肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺（由于表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的病變即使是惡性其浸潤(rùn)性與實(shí)性結(jié)節(jié)相比也比較小，所以毛刺的出現(xiàn)率相對(duì)較低）。
腺癌
原位癌
炎癥
錯(cuò)構(gòu)瘤
纖維增生
3、結(jié)節(jié)密度
磨玻璃結(jié)節(jié)密度均勻提示良性；密度較高，密度不均勻提示惡性可能性大；但也有報(bào)道微浸潤(rùn)腺癌（MIA）或浸潤(rùn)性腺癌（IAC）可表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)；持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)大多數(shù)是惡性的?；祀s性磨玻璃結(jié)節(jié)惡性幾率約為63％，純磨玻璃結(jié)節(jié)惡性幾率月18％。
不典型腺瘤樣增生
浸潤(rùn)性腺癌
4、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征
磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部空泡征、結(jié)節(jié)征、支氣管充氣征等征象的出現(xiàn)提示惡性概率大。如果小支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。
浸潤(rùn)性腺癌（分葉、毛刺、空泡等）
5、瘤周結(jié)構(gòu)
胸膜凹陷征及血管集束征的出現(xiàn)提示惡性可能，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象提示良性。
浸潤(rùn)性腺癌（分葉、胸膜牽拉凹陷、血管集束等）
二）當(dāng)磨玻璃結(jié)節(jié)CT平掃無法定性時(shí)
1、增強(qiáng)CT檢查
1）、對(duì)于所有純磨玻璃結(jié)節(jié)，一般不需要做CT 增強(qiáng)掃描，原因是測(cè)量的CT值不準(zhǔn)確，很難確定其血供情況。
2）、對(duì)于混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)、病灶與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可以行胸部CT增強(qiáng)掃描。
3）、惡性混在性磨玻璃結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分與實(shí)性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化規(guī)律相似，磨玻璃結(jié)節(jié)中磨 玻璃部分強(qiáng)化后同樣會(huì)密度升高，部分可見結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)格狀強(qiáng)化。
4）、借助MPR可觀察結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系：
（1）良性病變多不影響鄰近血管，可見血管從病灶邊緣繞過或平滑自然地穿過病灶；
（2）惡性腫瘤病灶周圍的血管向病灶聚集或病灶內(nèi)腫瘤血管異常增多，惡性病變中的血管邊緣常常不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀。
2、PET-CT檢查
對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)，PET-CT定性價(jià)值有限，更多的用途是進(jìn)行腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（tumor node metastases，TNM）分期。尤其是含實(shí)性成分較少的磨玻璃結(jié)節(jié)，如果 SUVmax 相對(duì)較高，往往提示為炎性病變。
3、病灶隨訪
不確定結(jié)節(jié)可以通過隨訪觀察幫助定性，隨訪中注意對(duì)結(jié)節(jié)的直徑、體積、內(nèi)部實(shí)性成分及結(jié)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行量化分析。尤其要注意和保證每一次檢查的掃描方案、掃描條件、圖像顯示、重組方法、測(cè)量方法等保持前后一致。
隨訪觀察的內(nèi)容包括磨玻璃結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度變化等。
當(dāng)磨玻璃結(jié)節(jié)“變大、變實(shí)、變丑”時(shí)，一般是提示惡性；當(dāng)磨玻璃結(jié)節(jié)“變小、變淡、快變、不變”時(shí)，一般提示良性。
以上為磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)以及良惡性的鑒別的一些簡(jiǎn)單介紹。總之，磨玻璃結(jié)節(jié)病變的正確診斷和鑒別要依賴于詳細(xì)觀察各種影像表現(xiàn)并加以綜合分析才能做出，不能依賴單一征象；對(duì)于不典型病例，還需要隨訪觀察甚至有創(chuàng)檢查才能確定。
用何種方法來處理，必須建立在對(duì)其惡性概率估算的基礎(chǔ)上，而概率大小因患者年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)體積以及CT征象的差異而有所不同。當(dāng)惡性可能較小時(shí)，應(yīng)使用低劑量 CT 對(duì)結(jié)節(jié)隨訪觀察。當(dāng)惡性可能較大時(shí)，應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)可以接受的前提下行手術(shù)切除。
1. 考慮惡性的磨玻璃結(jié)節(jié)，如影像科醫(yī)師把握度較大則應(yīng)及早手術(shù)切除。如果把握度不大但傾向惡性，可首先隨訪3個(gè)月，持續(xù)存在的pGGN呈分葉狀、邊緣毛糙、內(nèi)部密度不均勻或有空泡征等，mGGN 隨訪沒有變化或增大增濃，均建議手術(shù)切除。
2. 對(duì)于確定良性的磨玻璃結(jié)節(jié)，年度隨訪復(fù)查即可。
3. 對(duì)于難以確定其性質(zhì)的磨玻璃結(jié)節(jié)，則需進(jìn)行隨訪觀察。
1）純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）的隨訪原則
以5mm為界。
（1）pGGN直徑≤5mm者：建議在6個(gè)月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪。
（2）pGGN直徑>5 mm 者：建議在3個(gè)月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪；
（3）如果直徑超過10 mm，需非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。
需注意的是：
①pGGN 的 CT 隨訪應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；
②如果結(jié)節(jié)增大（尤其是直徑>10 mm），或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進(jìn)行非手術(shù)活檢和（或）考慮切除；
③如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率。
2）混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGO）的隨訪原則
對(duì)于mGGN，除評(píng)估m(xù)GGN 病灶大小外，其內(nèi)部實(shí)性成分的比例更加重要。當(dāng)CT掃描圖像中實(shí)性成分越多，提示侵襲性越強(qiáng)。
以8mm為界
（1）單個(gè)mGGN直徑≤8 mm者：建議在3、6、12和24個(gè)月進(jìn)行CT隨訪，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪。
隨訪中需要注意：
①混雜性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用病灶薄層平掃技術(shù)；
②如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術(shù)活檢；
③如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率；
④如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的同時(shí)有癥狀或有細(xì)菌感染征象時(shí)，可考慮經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。盡管經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結(jié)核、真菌等其他疾病可能性較小時(shí)，可以考慮使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。
（2）mGGN 直徑>8 mm 者：建議在 3 個(gè)月重復(fù)胸部CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET-CT、非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除進(jìn)一步評(píng)估。
需注意的是：
①PET-CT不推薦用來描述實(shí)性成分≤8 mm的混雜性病灶；
②非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位；
③非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；
④mGGN直徑>15 mm者可直接考慮進(jìn)一步行PET-CT評(píng)估、非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。
（3）對(duì)于6 mm及以上實(shí)性成分的mGGN，應(yīng)考慮3-6個(gè)月行CT掃描隨訪來評(píng)估結(jié)節(jié)。對(duì)于具有特別可疑形態(tài)（即分葉成分）、連續(xù)生長(zhǎng)或?qū)嵭猿煞?8 mm的mGGN，建議采用PET-CT、活檢或切除術(shù)。大量的證據(jù)提示,mGGN 的實(shí)性成分越多，發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越大，實(shí)性成分>5 mm與局部侵襲的可能性相關(guān)。
以上為本人總結(jié)的肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷及應(yīng)對(duì)策略，通過以上介紹也回答了文章開始所提出的所有問題！希望對(duì)大家認(rèn)識(shí)肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)有所幫助。
由于本人水平有限，難免存在一些疏漏甚至錯(cuò)誤，希望各位讀者及影像學(xué)同仁批評(píng)指正，謝謝！
如果文中數(shù)據(jù)或者圖片等涉及版權(quán)問題，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我，我會(huì)第一時(shí)間刪除處理！謝謝！
本文參考：
肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018版本）
肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)影像處理專家共識(shí)
美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）2013版臨床指南
聯(lián)系客服
