国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

咳嗽的本質(zhì)是呼吸道對(duì)各種刺激的保護(hù)性反射，也是呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀和就診原因。研究顯示超過75%的患兒每年因咳嗽就診次數(shù)超過5次，14%的患兒就診次數(shù)甚至超過15次。兒童咳嗽的病因與成人不盡相同，可供選用的藥物和干預(yù)措施又有限，雖然多部指南對(duì)兒童慢性咳嗽的病因診斷與合理治療做出了相關(guān)推薦，但匱乏基于循證方法制訂的指南，更缺少來自中國(guó)的證據(jù)。我國(guó)于2008年制訂了“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）”，2013年又推出“中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）”，該指南被廣泛應(yīng)用于臨床，實(shí)用性強(qiáng)，但也存在推薦意見和證據(jù)不足等現(xiàn)實(shí)問題，尚不能完全滿足臨床實(shí)踐需要。鑒于此，我們歷時(shí)1年制訂了“中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南（2021版）”（以下簡(jiǎn)稱“本指南”），首次嘗試以兒童咳嗽癥狀為主線，包括但不局限于慢性咳嗽這一關(guān)注點(diǎn)，基于當(dāng)前可獲得的國(guó)內(nèi)外最佳證據(jù)，采用證據(jù)質(zhì)量和推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（the grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系統(tǒng)，充分考慮患兒及家長(zhǎng)意愿和價(jià)值觀，綜合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推薦意見，回答了兒童咳嗽病因診斷、評(píng)估治療以及健康教育等重要問題，以期在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上給出循證推薦意見，進(jìn)一步提高我國(guó)兒童咳嗽的診治和研究水平。

一、指南形成方法

本指南嚴(yán)格遵循世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)和美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所關(guān)于臨床實(shí)踐指南的定義制訂，采用GRADE方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量及推薦意見進(jìn)行分級(jí)（表1），并按照衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）進(jìn)行報(bào)告。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)進(jìn)行前瞻性注冊(cè)（IPGRP-2020CN116），指南計(jì)劃書在2021年中華兒科雜志第1期刊出。通過臨床問題遴選、證據(jù)檢索評(píng)價(jià)、2輪德爾菲調(diào)研和2輪面對(duì)面討論達(dá)成共識(shí)，最終形成指南推薦意見并提交學(xué)會(huì)外審，經(jīng)批準(zhǔn)、發(fā)布和發(fā)表后，本指南將按計(jì)劃傳播、實(shí)施、評(píng)價(jià)并定期更新。

本指南普遍適用于接診兒童患者的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指南的使用人群是臨床兒科醫(yī)師、呼吸?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)師，指南的目標(biāo)人群是因咳嗽而就診的患兒。

二、兒童咳嗽相關(guān)術(shù)語

1. 咳嗽病程：按照咳嗽持續(xù)時(shí)間，兒童咳嗽分為急性咳嗽（<2周）、遷延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。

2. 咳嗽性質(zhì)分類：根據(jù)無痰或有痰，將咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽。

3. 特異性慢性咳嗽：指可歸因于潛在疾病（通常是肺部來源）的慢性咳嗽。通過檢查與評(píng)估，大部分慢性咳嗽可以識(shí)別出潛在病因。

4. 非特異性慢性咳嗽：指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)檢查與評(píng)估后，仍然沒有明確病因的慢性咳嗽。

三、兒童咳嗽診斷和評(píng)估

臨床問題1：中國(guó)兒童慢性咳嗽的常見病因是什么？

推薦意見1：中國(guó)兒童慢性咳嗽的常見病因是咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）和感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）（1B）；應(yīng)重視不同年齡段兒童慢性咳嗽病因的差異，<6歲兒童慢性咳嗽病因常見的是PIC、CVA和UACS，嬰幼兒慢性咳嗽要警惕支氣管異物吸入的可能；≥6歲兒童慢性咳嗽病因則以UACS和CVA為主，心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加（1B）。

明確不同年齡段兒童慢性咳嗽的病因有助于指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。2012年發(fā)表的全國(guó)多中心研究提示中國(guó)兒童慢性咳嗽病因前3位依次為：CVA（41.95%）、UACS（24.71%）和 PIC（21.73%）。不同年齡兒童慢性咳嗽的病因也不同：氣道異物吸入主要分布在1歲以下兒童（占比50%）；<6歲兒童常見病因?yàn)镻IC、CVA和UACS；心因性咳嗽在6~14歲兒童多見。隨著兒科醫(yī)生對(duì)UACS的認(rèn)知加深，其診斷率也在增加。1項(xiàng)單中心小樣本的橫斷面研究提示5歲及以下兒童慢性咳嗽常見病因依次為UACS（37.6%）、CVA（31.8%）和PIC（18.8%）?？人圆∫驑?gòu)成比的調(diào)查應(yīng)該取整年資料，其差異與地域及開展調(diào)查的醫(yī)院診療級(jí)別不同有關(guān)。

臨床問題2：慢性咳嗽患兒是否需要常規(guī)進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查？

推薦意見2：推薦胸部X線片檢查作為慢性咳嗽患兒的初始評(píng)估方法（1B）；當(dāng)胸部X線片不能明確病因，或當(dāng)慢性濕性咳嗽患兒出現(xiàn)特異體征［如杵狀指（趾）］或高度懷疑氣道異物吸入時(shí)，建議行胸部CT檢查（2B）。

胸部X線片檢查能及時(shí)有效地協(xié)助診斷特異性咳嗽。一項(xiàng)兒童咳嗽病因評(píng)估的多中心研究提示，胸部X線片檢查在兒童慢性咳嗽病因診斷中的特異度為1.00［95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）：0.89~1.00）、敏感度為0.20（95%CI：0.16~0.26）、陽性預(yù)測(cè)率為1.00（95%CI：0.92~1.00）、陰性預(yù)測(cè)率為0.15（95%CI：0.11~0.20），這表明胸部X線片檢查異常有助于診斷特異性咳嗽，但胸部X線片正常不能排除特異性咳嗽 。另一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)論與上述研究相似。因此，推薦胸部X線片檢查作為慢性咳嗽患兒的初始評(píng)估。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提出當(dāng)不能明確引起慢性咳嗽的病因，或當(dāng)慢性濕性咳嗽患兒存在特異體征［如杵狀指（趾）］或高度懷疑氣道異物吸入時(shí)，需考慮行胸部CT等進(jìn)一步評(píng)估。

臨床問題3：慢性咳嗽患兒是否需要常規(guī)進(jìn)行肺通氣功能檢查？

推薦意見3：對(duì)≥6歲慢性咳嗽患兒，推薦常規(guī)進(jìn)行肺通氣功能檢查（1B）。

前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果提示肺通氣功能檢查診斷特異性慢性咳嗽的特異度為1.00（95%CI：0.89~1.00）、敏感度為0.03（95%CI：0.01~0.06）、陽性預(yù)測(cè)率為1.00（95%CI：0.69~1.00）、陰性預(yù)測(cè)率為0.13（95%CI：0.09~0.17）。另一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示肺通氣功能檢查診斷出特異性慢性咳嗽的特異度為0.93，敏感度為0.17。這兩項(xiàng)隊(duì)列研究一致提示肺通氣功能檢查異常有助于慢性咳嗽病因診斷，但檢查正常仍難以排除特異性咳嗽。

臨床問題4：慢性咳嗽患兒是否需要進(jìn)行呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）檢測(cè)？

推薦意見4：對(duì)疑似CVA的慢性咳嗽患兒，建議使用FeNO檢測(cè)輔助診斷（2C）。

FeNO檢測(cè)是一種無創(chuàng)、敏感和方便的檢查手段，可以反映氣道的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥水平。一項(xiàng)研究表明FeNO檢測(cè)診斷兒童CVA的特異度為0.94，敏感度為0.84，受試者工作特征曲線下面積（area under curve，AUC）為0.94，最佳界值點(diǎn)為25.5 ×10^-9。系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示FeNO對(duì)成人CVA有較高的診斷價(jià)值，2020年1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示FeNO診斷成人CVA的特異度為0.82（95%CI：0.80~0.84），敏感度為0.74（95%CI：0.70~0.77），AUC為0.87；另1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示FeNO對(duì)成人非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（non-asthmatic eosinophilic bronchitis，NAEB）的診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較低（AUC：0.81，95%CI：0.77~0.84）。

然而，由于在兒童中FeNO受種族、性別、年齡、身高以及測(cè)試時(shí)配合程度等諸多因素的影響，且FeNO診斷CVA尚缺乏統(tǒng)一的界值，因此建議僅對(duì)疑似CVA的慢性咳嗽患兒進(jìn)行FeNO檢測(cè)。

臨床問題5：慢性咳嗽患兒是否需要常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查（皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測(cè)）？

推薦意見5：不推薦慢性咳嗽患兒常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查；對(duì)懷疑與過敏相關(guān)的慢性咳嗽患兒，推薦過敏原檢查（1C）。

一項(xiàng)病例對(duì)照研究采用多因素分析表明個(gè)體的“特應(yīng)質(zhì)”不影響咳嗽計(jì)數(shù)和評(píng)分等結(jié)局，不推薦慢性咳嗽患兒常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查。一項(xiàng)診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針對(duì)屋塵螨的特異性IgE檢測(cè)對(duì)過敏性哮喘的診斷特異度為0.97，敏感度為0.89，AUC為0.93；皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)特異度為0.91，敏感度為0.79。因此，對(duì)于懷疑與過敏相關(guān)的慢性咳嗽患兒，過敏原評(píng)估有助于鑒別過敏性哮喘與其他非特異性咳嗽。

臨床問題6：慢性咳嗽患兒何時(shí)需要支氣管鏡檢查？

推薦意見6：建議在非侵入性常規(guī)檢查不能明確慢性咳嗽病因或高度懷疑氣道發(fā)育異常、氣道阻塞或異物等情況下，根據(jù)病史和醫(yī)生意見判定是否需要支氣管鏡檢查（2C）。

支氣管鏡檢查有助于明確或排除常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)的咳嗽病因，如遷延性細(xì)菌性支氣管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）、氣道異物、氣道軟化和支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，當(dāng)慢性濕性咳嗽患兒存在特異性咳嗽的表現(xiàn)或當(dāng)慢性濕性咳嗽經(jīng)4周抗菌藥物治療改善不明顯時(shí)，建議進(jìn)一步完善支氣管鏡檢查，可見的異常改變包括氣管和支氣管軟化、氣道內(nèi)膿性分泌物等 。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示支氣管鏡檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生概率較低［例如出血發(fā)生概率2.5%~89.9%，89.7%的患者為輕微出血（<5 ml），未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血（>100 ml）病例；氣胸發(fā)生率范圍為0~4%］，而死亡風(fēng)險(xiǎn)為0，安全性良好。

臨床問題7：慢性咳嗽患兒何時(shí)需要轉(zhuǎn)診呼吸?？凭驮\？

推薦意見7：慢性咳嗽患兒經(jīng)基層全科醫(yī)生或非呼吸專科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性治療2周及以上效果不佳者或提示有基礎(chǔ)疾病或潛在嚴(yán)重疾病時(shí)，建議轉(zhuǎn)診至兒童呼吸?？疲?C）。

及時(shí)轉(zhuǎn)診有助于發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽的少見病因和復(fù)雜情況，確保精準(zhǔn)診治。轉(zhuǎn)診的緊迫性取決于患兒的臨床狀況和潛在疾病的嚴(yán)重程度。鮮有關(guān)于轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)的研究，多部?jī)和人灾改咸岬铰钥人曰純航?jīng)驗(yàn)治療后癥狀仍持續(xù)者需要考慮轉(zhuǎn)診。本指南專家組共識(shí)對(duì)轉(zhuǎn)診的推薦也基于此。

四、兒童咳嗽治療和干預(yù)

臨床問題8：咳嗽患兒是否需要常規(guī)使用抗菌藥物？當(dāng)有使用抗菌藥物指征時(shí)，推薦何種抗菌藥物？

推薦意見8：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗菌藥物治療（1A）。當(dāng)臨床判斷急性咳嗽患兒需要使用抗菌藥物時(shí)，建議首選口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀，常規(guī)療程為5~7 d（2C）。推薦經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療慢性濕性咳嗽患兒；首選口服阿莫西林-克拉維酸鉀（7∶1~14∶1）25~30 mg/（kg·次）（按阿莫西林劑量計(jì)算），每12小時(shí)1次，療程至少2周（阿莫西林最大劑量不超過2 g/d）（1C）。

兒童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，具有自限性。早期使用抗菌藥物并不能減輕咳嗽和其他癥狀或縮短病程，反而會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，因此不予常規(guī)推薦。當(dāng)急性咳嗽病程遷延或癥狀加重時(shí)，尤其有基礎(chǔ)疾病的兒童，需要考慮合并細(xì)菌感染的可能并經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療。

PBB是引起5歲以下兒童慢性濕性咳嗽的重要病因，PBB患兒，若下呼吸道標(biāo)本病原體培養(yǎng)陽性，且菌落計(jì)數(shù)≥104菌落形成單位/ml時(shí)，稱為“基于微生物學(xué)診斷的PBB”，以區(qū)別于基于臨床診斷的PBB 。引起PBB的常見病原體包括未分型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌等，均對(duì)阿莫西林-克拉維酸鉀敏感。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較了呼吸道感染患者（主要為兒童人群）延遲使用（定義為至少延遲48 h）、立即使用和不使用抗菌藥物患者的臨床結(jié)局顯示，立即使用抗菌藥物組的真實(shí)使用率為93%，延遲使用組為31%，不使用組為14%。相對(duì)于立即使用組，延遲使用組抗菌藥物使用率明顯較少（OR=0.04，95%CI：0.03~0.05）；此外，與不使用組相比，延遲使用組患者滿意度更高（OR=1.49，95%CI：1.08~2.06）。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，急性支氣管炎初發(fā)時(shí)使用抗菌藥物，隨后再次發(fā)生急性支氣管炎的風(fēng)險(xiǎn)［風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）=1.23，95%CI：1.17~1.30］更高，再次發(fā)作時(shí)使用抗菌藥物的風(fēng)險(xiǎn)（HR=2.13，95%CI：1.99~2.28）也更高，因此應(yīng)嚴(yán)格把握急性咳嗽初次使用抗菌藥物的指征。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）比較了阿莫西林-克拉維酸鉀和頭孢泊肟酯對(duì)兒童下呼吸道感染的療效，結(jié)果顯示兩組在療效（治愈或改善）（96.7%比95.2%，P>0.05）和不良反應(yīng)方面（7%比3.9%，P>0.05）差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮到阿莫西林（或阿莫西林-克拉維酸鉀）相對(duì)窄譜、價(jià)廉、對(duì)常見呼吸道感染致病菌敏感，所以推薦其為首選。本指南專家組認(rèn)為，當(dāng)存在青霉素過敏或藥物可及性問題時(shí)，可選用口服第二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類。

一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)在兒童慢性濕性咳嗽人群中，使用抗菌藥物組“未治愈”或“無明顯改善”的患兒較未使用抗菌藥物組更低（OR=0.15，95%CI：0.07~0.31）?？咕委煰煶?~4周與2周相比，咳嗽的復(fù)發(fā)率（OR=1.575，95%CI：0.272~9.131）、反復(fù)PBB的發(fā)生率（OR=0.615，95%CI：0.128~2.950）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮到長(zhǎng)期使用抗菌藥物會(huì)誘發(fā)細(xì)菌耐藥、可能引起不良反應(yīng)，故不推薦長(zhǎng)期使用抗菌藥物，但治療PBB療程至少需要2周。藥物劑量方面，沒有證據(jù)表明大劑量阿莫西林［90 mg/（kg·d）］的療效優(yōu)于常規(guī)劑量，本指南推薦使用阿莫西林25~30 mg/（kg·次），每天2次。使用阿莫西林-克拉維酸鉀時(shí)，需要注意阿莫西林和克拉維酸鉀的比例為7∶1~14∶1，避免因克拉維酸鉀過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

臨床問題9：急性咳嗽患兒是否需要使用祛痰藥治療？

推薦意見9：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥治療（1A）。

目前缺乏祛痰藥治療兒童急性咳嗽有效性和安全性的研究報(bào)道，不同國(guó)家對(duì)祛痰藥使用推薦存在很大差異，歐洲藥品管理局不推薦2歲以下兒童使用祛痰藥，加拿大和比利時(shí)不推薦6歲以下兒童使用。祛痰藥僅對(duì)濕性咳嗽、痰液阻塞、影響患兒生活和學(xué)習(xí)時(shí)可酌情使用。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)黏液溶解劑聯(lián)合抗菌藥物較對(duì)照組（抗菌藥物聯(lián)合安慰劑）治療兒童肺炎的主要結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰劑對(duì)2歲以上兒童急性呼吸道感染所致咳嗽的療效有限。因此不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥，尤其對(duì)2歲以下兒童需更加謹(jǐn)慎。

臨床問題10：咳嗽患兒是否需要使用抗組胺藥治療？

推薦意見10：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療（1B）；對(duì)于變應(yīng)性鼻炎引起的UACS患兒，推薦口服第2代抗組胺藥（1B）；對(duì)于6歲及以上非變應(yīng)性鼻炎引起的UACS患兒，建議可以使用第1代抗組胺藥聯(lián)合減充血?jiǎng)┻M(jìn)行治療（2D）。

一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)：蜂蜜在降低咳嗽頻率、緩解咳嗽嚴(yán)重程度和改善兒童睡眠等方面比苯海拉明更好。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)支持非處方藥治療急性咳嗽有效，其中納入的兩項(xiàng)兒童人群研究表明抗組胺藥-減充血?jiǎng)┲委焹和毙钥人耘c安慰劑相比沒有差異。因此，不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療。

一項(xiàng)RCT研究表明使用第2代抗組胺藥（包括西替利嗪和氯雷他定等）可以減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。針對(duì)變應(yīng)性鼻炎引起的兒童UACS，第2代抗組胺藥是對(duì)因治療。2015年中國(guó)成人咳嗽指南建議使用第1代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲委煼亲儜?yīng)性鼻炎引起的UACS。成人RCT研究發(fā)現(xiàn)，這種治療可以減輕呼吸道感染后的鼻后滴漏癥狀，包括咳嗽、鼻塞和流涕。

第1代抗組胺藥與減充血?jiǎng)┰趦和疷ACS應(yīng)用的研究較少，故只建議用于≥6歲的UACS患兒，并需充分考慮治療的獲益和潛在的不良反應(yīng)，療程不超過7 d。

臨床問題11：咳嗽患兒是否需要使用支氣管舒張劑治療？

推薦意見11：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用支氣管舒張劑治療（1A）；對(duì)于疑似CVA患兒，推薦使用支氣管舒張劑進(jìn)行診斷性治療（1B）。

支氣管舒張劑不能改善患兒急性咳嗽，且過量可能引起如震顫、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)，故不推薦常規(guī)使用。支氣管舒張劑可以改善大部分CVA急性發(fā)作時(shí)的咳嗽癥狀，故推薦對(duì)疑似CVA急性發(fā)作的患兒使用支氣管舒張劑作為診斷性治療，并有助于與NAEB相鑒別，后者使用支氣管舒張劑無效。

一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究了β₂受體激動(dòng)劑對(duì)急性咳嗽或急性支氣管炎的臨床療效，以咳嗽評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果表明，與安慰劑相比，支氣管舒張劑在使用第1天［平均差（mean deviation，MD）=0.35，95%CI：-0.05~0.76］和第2天（MD=0.19，95%CI：-0.21~0.59）均不能顯著改善兒童咳嗽。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明沙丁胺醇對(duì)毛細(xì)支氣管炎所致的咳嗽無治療作用。一項(xiàng)納入36例成人CVA患者的RCT顯示，使用支氣管舒張劑組的有效率顯著高于安慰劑組（62.5% 比16.7%，P<0.01）。

臨床問題12：急性咳嗽患兒是否需要使用鎮(zhèn)咳藥治療？

推薦意見12：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥治療（1A）。

鎮(zhèn)咳藥治療兒童咳嗽的有效性證據(jù)不足，且可能導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可引起死亡，故不推薦常規(guī)使用。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示右美沙芬治療兒童咳嗽的效果并不優(yōu)于蜂蜜。另一系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示右美沙芬或可待因?qū)和人缘寞熜c安慰劑相比無顯著差異。

臨床問題13：慢性非特異性咳嗽患兒是否需要吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）治療？

推薦意見13：對(duì)于慢性非特異性咳嗽患兒，建議使用ICS治療2~4周后對(duì)患兒進(jìn)行重新評(píng)估（2B）。

考慮到糖皮質(zhì)激素的抗炎與抗過敏作用，引起兒童慢性咳嗽的常見病因中，CVA、NAEB和變應(yīng)性咳嗽等均對(duì)ICS有良好反應(yīng)，故在權(quán)衡診斷獲益和藥物不良反應(yīng)等因素后，建議使用2~4周的ICS經(jīng)驗(yàn)性治療慢性非特異性咳嗽患兒。

一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入兩項(xiàng)單中心小樣本RCT，研究了ICS在2歲以上慢性非特異性咳嗽患兒中的療效，其中一項(xiàng)研究并未發(fā)現(xiàn)吸入低劑量倍氯米松的治療獲益，另一項(xiàng)研究提示吸入高劑量丙酸氟替卡松組在第15~16天時(shí)，激素組咳嗽未改善的人數(shù)顯著少于安慰劑組（OR=0.28，95%CI：0.09~0.92），表明2周療程的高劑量ICS對(duì)兒童非特異性咳嗽可能有益。建議優(yōu)先使用中低劑量ICS，治療2~4周后對(duì)患兒進(jìn)行重新評(píng)估。

臨床問題14：慢性非特異性咳嗽患兒是否需要使用白三烯受體拮抗劑（leukotriene receptor antagonists，LTRA）治療？

推薦意見14：不建議慢性非特異性咳嗽患兒常規(guī)使用LTRA治療（2B）。

尚無足夠證據(jù)表明LTRA對(duì)于兒童慢性非特異性咳嗽有益。LTRA引起不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)也限制了其應(yīng)用。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究LTRA治療慢性非特異性咳嗽患兒的安全性和有效性，結(jié)果僅2項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中1項(xiàng)無法單獨(dú)提取慢性非特異性咳嗽患兒數(shù)據(jù)，另1項(xiàng)研究因納入患者數(shù)量過少（6例）而無法得出結(jié)論。由于缺乏證據(jù)，韓國(guó)變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)咳嗽指南也均不推薦LTRA治療兒童慢性非特異性咳嗽。2020年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了一則關(guān)于孟魯司特的藥品安全信息警告，警示在使用期間需要注意監(jiān)測(cè)精神方面的不良反應(yīng)。

臨床問題15：慢性咳嗽患兒是否需要使用免疫調(diào)節(jié)劑治療？

推薦意見15：不推薦慢性咳嗽患兒常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)劑治療（1B）；對(duì)于反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTI）引起的慢性咳嗽患兒，可試用免疫調(diào)節(jié)劑治療（2C）。

免疫調(diào)節(jié)劑并不是針對(duì)慢性咳嗽的治療藥物，但RRTI是引起兒童慢性咳嗽的原因之一，部分RRTI與兒童免疫功能發(fā)育不完善或繼發(fā)性免疫功能低下有關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究了細(xì)菌溶解產(chǎn)物Broncho-Vaxom對(duì)比安慰劑治療兒童RRTI的有效性和安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Broncho-Vaxom組咳嗽時(shí)間明顯短于對(duì)照組（MD=-5.26，95%CI：-6.41~-4.12），且不良反應(yīng)輕微。該研究也提到納入證據(jù)質(zhì)量較低，需要更多高質(zhì)量和大樣本RCT去進(jìn)一步驗(yàn)證。一項(xiàng)專家共識(shí)提到Broncho-Vaxom被證明可以控制炎癥以減少組織損傷，具有一定的免疫調(diào)節(jié)特性，在預(yù)防RRTI方面是有效且安全的。

臨床問題16：慢性非特異性咳嗽患兒是否需要使用抑酸藥治療？

推薦意見16：不推薦慢性非特異性咳嗽患兒經(jīng)驗(yàn)性使用抑酸藥治療（1C）。

胃食管反流是引起慢性非特異性咳嗽的病因之一，但尚缺乏經(jīng)驗(yàn)性使用抑酸藥治療慢性非特異性咳嗽患兒臨床獲益的證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明對(duì)于無胃酸反流的成人慢性咳嗽患者，質(zhì)子泵抑制劑治療與安慰劑相比無明顯益處，僅對(duì)于有胃酸反流的成人慢性咳嗽患者，質(zhì)子泵抑制劑治療可能有效。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)咳嗽指南建議，對(duì)于年齡小于14歲的慢性非特異性咳嗽患兒，如果沒有胃食管反流癥狀，不推薦使用抗反流治療；如果有胃食管反流癥狀，則可行抗反流治療。

臨床問題17：如何治療兒童心因性咳嗽和習(xí)慣性咳嗽？

推薦意見17：對(duì)于心因性咳嗽患兒，建議使用催眠、暗示、咨詢和心理安慰等非藥物干預(yù)療法（2C）；對(duì)于習(xí)慣性咳嗽患兒，如癥狀不影響生活、學(xué)習(xí)和社交活動(dòng)時(shí)無需干預(yù)，如有影響時(shí)建議參照抽動(dòng)障礙進(jìn)行診療（2C）。

“心因性咳嗽”和“習(xí)慣性咳嗽”的術(shù)語正在更新，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)咳嗽專家組建議與第5版精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)的疾病分類保持一致，分別用新的術(shù)語“軀體咳嗽綜合征”和“抽動(dòng)性咳嗽”替代。一項(xiàng)早期發(fā)表的納入72例<16歲慢性咳嗽患兒的研究發(fā)現(xiàn)，心因性咳嗽占10%。心因性咳嗽表現(xiàn)為重復(fù)性干咳，需要通過體格檢查和輔助檢查排除其他診斷，主要采用非藥物干預(yù)治療，包括催眠、暗示、咨詢和心理安慰等。習(xí)慣性咳嗽則可能只是抽動(dòng)障礙的一個(gè)癥狀。

一項(xiàng)關(guān)于兒童和青少年心因性咳嗽的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)催眠療法、暗示療法、咨詢和心理安慰是最常用的干預(yù)措施。采用了多種干預(yù)措施，包括心理安慰、咨詢、放松技術(shù)、轉(zhuǎn)診心理醫(yī)生和藥物干預(yù)（鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥和抗抑郁藥）后，93%的心因性咳嗽患者癥狀有所減輕。一項(xiàng)病例系列研究提示兒童習(xí)慣性咳嗽的病例特點(diǎn)為睡眠時(shí)咳嗽消失，咨詢和心理安慰是主要的診療方法，但需要注意后續(xù)可能出現(xiàn)的抽動(dòng)障礙和其他行為問題。

五、兒童咳嗽健康教育

臨床問題18：咳嗽患兒是否需要脫離吸煙環(huán)境？

推薦意見18：推薦咳嗽患兒脫離被動(dòng)吸煙環(huán)境（1B）。

父母都有吸煙習(xí)慣的家庭中，大約50%的11歲以下兒童有經(jīng)常咳嗽病史。多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，吸煙環(huán)境與兒童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息均有關(guān)。因此，讓兒童遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境對(duì)呼吸道健康非常重要。

臨床問題19：兒童急性呼吸道感染致咳嗽自然持續(xù)時(shí)間通常會(huì)有多長(zhǎng)？

推薦意見19：超過50%的兒童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持續(xù)時(shí)間會(huì)超過10 d，因此必要的觀察和等待很重要。建議醫(yī)務(wù)工作者在接診咳嗽兒童時(shí)，需要對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行有關(guān)咳嗽自然病程的教育（2B）。

急性呼吸道感染是引起兒童咳嗽最常見的原因，研究報(bào)道<6歲兒童平均每年上呼吸道感染6~8次之多。自然病程教育有利于緩解由于家長(zhǎng)的焦慮所導(dǎo)致的頻繁就診和抗菌藥物濫用。

一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院就診的急性呼吸道感染兒童，超過50%的兒童咳嗽在10 d內(nèi)未緩解，10%的兒童咳嗽超過25 d。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究了0~4歲咳嗽兒童的自然病程，50%的兒童在7 d后仍有咳嗽和流涕，24%的兒童咳嗽在14 d后仍沒有完全緩解。需要注意的是，12%的兒童在14 d內(nèi)出現(xiàn)了一種或多種并發(fā)癥，如中耳炎、支氣管炎或肺炎，因此自然病程期間的醫(yī)學(xué)觀察非常重要。

根據(jù)本指南推薦意見，形成以下兒童咳嗽診斷治療流程（圖1），以期循序漸進(jìn)地去思索、診斷和治療。

六、局限性

1. 由于受整體證據(jù)質(zhì)量以及本土證據(jù)數(shù)量的限制，部分推薦意見的級(jí)別較低，臨床醫(yī)師可根據(jù)患兒具體病情，在本指南推薦意見的基礎(chǔ)上制訂個(gè)體化診療方案。

2. 本指南未對(duì)在不同環(huán)境下指南的可實(shí)施性給出具體的方案，臨床醫(yī)師可根據(jù)當(dāng)?shù)乜傻玫尼t(yī)療資源，在本指南推薦意見的基礎(chǔ)上制訂符合本地實(shí)踐的診療方案。

七、未來研究方向

1. 誘導(dǎo)痰檢查在慢性咳嗽患兒病因診斷中的價(jià)值。兒童誘導(dǎo)痰檢查的方法學(xué)和判斷標(biāo)準(zhǔn)尚待統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，建議在臨床研究的背景下，對(duì)懷疑NAEB的慢性咳嗽患兒行誘導(dǎo)痰檢查。

2. 咳嗽量表或評(píng)分系統(tǒng)在兒童咳嗽診療中的應(yīng)用。專門的咳嗽量表或問卷可以定量分析咳嗽對(duì)生活質(zhì)量影響的范圍和程度，是評(píng)估病情嚴(yán)重度和判斷臨床療效的重要手段。這包括父母代評(píng)的兒童慢性咳嗽特異性生活質(zhì)量問卷、兒童慢性咳嗽特異性生活質(zhì)量問卷、父母代評(píng)的兒童急性咳嗽特異性生活質(zhì)量問卷。建議全國(guó)兒科同道和研究者重視這個(gè)領(lǐng)域，開發(fā)并驗(yàn)證國(guó)內(nèi)兒童咳嗽特異性生活質(zhì)量量表。

3. 長(zhǎng)期使用抗菌藥物預(yù)防兒童PBB復(fù)發(fā)的益處尚不清楚，亟待開展預(yù)防PBB反復(fù)發(fā)作的干預(yù)性研究；另外需要明確兒童慢性濕性咳嗽經(jīng)抗菌藥物治療2周及以上仍持續(xù)咳嗽者進(jìn)一步檢查的時(shí)間節(jié)點(diǎn)等。

4. 要認(rèn)識(shí)引起兒童慢性咳嗽的少見病和罕見病。即使經(jīng)全面檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療，高達(dá)20%的慢性咳嗽患者仍無法明確其病因，因此探究?jī)和钥人缘纳僖娂昂币姴∫蚝苡斜匾?/span>

5. 亟待多學(xué)科聯(lián)動(dòng)深入認(rèn)識(shí)和規(guī)范兒童心因性咳嗽及習(xí)慣性咳嗽的診治，條件成熟時(shí)更新和規(guī)范診斷術(shù)語。

本指南發(fā)表后，指南制訂者將通過多渠道開展專題宣講、撰寫指南簡(jiǎn)化版以促進(jìn)其推廣和應(yīng)用。

參與本指南制訂的專家名單（按單位和姓名首字拼音排序）：北京大學(xué)第一醫(yī)院（吳曄）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（符州、何玲、劉恩梅、羅征秀、劉玉琳）；電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬成都市婦女兒童中心醫(yī)院（艾濤）；成都醫(yī)學(xué)院（馮曦兮）；成都中醫(yī)藥大學(xué)（楊書）；福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州兒童醫(yī)院（唐素萍）；復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（張曉波）；廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（農(nóng)光民）；廣州婦女兒童醫(yī)學(xué)中心（鄧力、盧根）；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（賴克方）；河南省兒童醫(yī)院（沈照波）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院（陸小霞）；吉林大學(xué)第一醫(yī)院（成煥吉）；江西省兒童醫(yī)院（陳強(qiáng)）；昆明市兒童醫(yī)院（付紅敏）；蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院（陳耀龍）；蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（王曉輝）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（趙德育）；南方醫(yī)科大學(xué)（徐東）；青島大學(xué)附屬醫(yī)院（林榮軍）；山東省立醫(yī)院（陳星）；山西省兒童醫(yī)院（韓志英）；上海童杏兒科門診部（鮑一笑）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（張建華）；上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院（洪建國(guó)）；上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（董曉艷、陸權(quán)）；深圳市兒童醫(yī)院（鄭躍杰）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（申昆玲、王曉玲、徐保平、趙順英）；首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（谷慶?。凰拇ù髮W(xué)華西第二醫(yī)院（劉瀚旻）；蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（郝創(chuàng)利、王宇清）；天津市兒童醫(yī)院（鄒映雪）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院（張海鄰）；西安市兒童醫(yī)院（陳艷妮）；香港中文大學(xué)（黃永堅(jiān)）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（陳志敏）；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛（尚云曉）；中華兒科雜志編輯部（李偉、苗時(shí)雨）

指南制訂秘書處 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（李衛(wèi)國(guó)、唐雨一、李沁原）；蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（羅旭飛）

志謝 證據(jù)小組成員及其導(dǎo)師（按姓名首字拼音排序）：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（成員：蔡江瑜、黨向陽、高燁蕾、黃莉萍、李韜彧、劉銳、魯智垚、阮金平、湯佳鑾、王曉晴、王興梅、王雪兒、謝能依、邢芮寧、楊雙源、楊昕宇、楊銀梅、易良琴、鄭文婷、周彥彤；導(dǎo)師：李渠北、羅健、彭東紅、舒暢、田代印）