【病案】我去年九月去中國旅游，回美國前一天，經(jīng)朋友介紹，診治南京某大醫(yī)院科主任：男，52歲。就診時間：9/28/2015。主訴：干咳少痰陣作，時輕時重，遷延不愈達(dá)8年?？淘\每隔五分鐘左右即咳，有時伴有少量白痰，咽癢；咳嗽于每年10月底至11月初加重，早晨及晚間為劇。精神狀態(tài)穩(wěn)定，飲食二便正常，無喘息氣短，無心悸，睡眠好，無口干，無鼻塞流涕，無胃酸反流，無乏力，無四肢不溫，無手足心熱，無腰酸腿軟，無下肢水腫。舌略胖大，苔薄白，左脈略弦，右脈略沉細(xì)。曾經(jīng)西醫(yī)治療，療效不彰。體檢無陽性體征發(fā)現(xiàn)，聽診肺部呼吸音正常，無干濕性啰音，無哮鳴音；既往所有西醫(yī)檢查均正常。如X光胸透、心電圖、各項血液檢查等均無陽性發(fā)現(xiàn)。用藥史：目前沒有服用任何藥物；曾經(jīng)給予抗過敏治療無效，化痰藥無效，抗感染無效。中樞鎮(zhèn)咳藥可待因有短時療效，停藥即回復(fù)咳嗽。激素未用。既往史：無其它疾病。家族史：直系親屬無呼吸道疾病史或過敏史。
患者系南京某大醫(yī)院的科主任，南京四季分明，春季乍暖還寒，秋季天高氣爽，但是春秋二季較短。冬季寒冷，常有雨雪；夏季濕熱，溽暑難耐，有點象紐約。但近來全球氣候變暖，南京冬季沒有過去那么冷了。他的咳嗽是干咳，有時有少量白痰，全天都在咳，而于早晨和晚間加重，晚秋季節(jié)明顯加重。僅此而已，沒有什么其它癥狀。而舌苔脈象也沒有明顯異常，舌略胖大，苔薄白，左脈略弦，右脈略沉細(xì)
因為癥狀太少，所以辨證論治有困難。此案辨證能否成功的關(guān)鍵，在于能否根據(jù)有限的癥狀進(jìn)行分析推理。我們在辨證時一般分成2個步驟，第一步是圍繞主癥進(jìn)行分析，第二步是配合全身癥狀和舌脈。他沒有明顯的全身癥狀和舌脈，所以重點要圍繞咳嗽這個主訴進(jìn)行辨證。為什么咳嗽早晚加重？早晨幾點鐘開始加重？晚上幾點鐘開始加重？患者并不能清楚地界定，所以無法從中醫(yī)傳統(tǒng)的時辰，來辨經(jīng)絡(luò)陰陽氣血盛衰。另外，為什么秋冬之交，癥狀就變嚴(yán)重？
多年來我在洛杉磯治療過一些慢性咳嗽患者，開始時療效不彰，后來想到慢性咳嗽一般由于二大原因造成：一是過敏，二是感染；而過敏容易繼發(fā)感染，感染又會產(chǎn)生更多過敏原。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為很多慢性咳嗽是因為氣道高反應(yīng)性（BHR）造成，而氣道高反應(yīng)性與遺傳（80%）有關(guān)，更與環(huán)境污染如大氣污染、被動吸煙、食物過敏、呼吸道感染有關(guān)，尤其是與病毒感染有關(guān)。
而BHR是一種被稱為“咳嗽變異性哮喘”的主要特征，咳嗽變異性哮喘屬于BHR一種，是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子共同參與相互作用所致的慢性非特異性炎癥。
咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)又稱過敏性咳嗽、咳嗽型哮喘、變異型哮喘、隱匿型哮喘，是哮喘的一種特殊類型。1970年Staneseu和Feculescu首次報道了以咳嗽為主訴的哮喘。1972年glauser稱這類疾病為“變異性哮喘”。
本病以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)．主要以夜間或清晨發(fā)作性陣咳、少痰為臨床特點，是慢性咳嗽的主要原因之一?？人杂蟹磸?fù)發(fā)作、遷延不愈的傾向，本病可發(fā)生于任何年齡，而以小兒為多。而CVA的一個重要特征是對寒冷空氣過敏，吸入寒冷空氣就誘發(fā)或加重。
CVA的發(fā)病機(jī)制是：當(dāng)某些致病因子刺激氣道時，通過間接或直接的神經(jīng)通路引起咳嗽。另一種說法認(rèn)為，長期的炎癥使支氣管上皮受損，與上皮細(xì)胞間緊密結(jié)合的迷走神經(jīng)末梢(主要是膽堿能神經(jīng)纖維)暴露且易被激惹，其興奮閾值低于正常人，對各種刺激的敏感性增高。膽堿能神經(jīng)纖維一旦受刺激可引起支氣管平滑肌反射性增強(qiáng)，引起局部小氣管收縮，此收縮刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，但沒有喘息癥狀和體征，成為以咳嗽為主要表現(xiàn)的變異性哮喘。
慢性咳嗽，還有可能是：1. 藥物引起，常見的有ACE類降壓藥和β受體阻斷劑等；2. 胃酸反流引起咽喉炎癥。這個患者沒有使用任何藥物，也無燒心泛酸?？梢耘懦?。
為什么這個患者咳嗽早晚加重？為什么秋冬之交，癥狀就變嚴(yán)重？
兩者聯(lián)系起來分析，秋冬之交，早晚空氣較寒冷，由于呼吸了寒冷空氣，咳嗽就加劇。這引起了我的注意：這個患者對寒冷空氣過敏。這是咳嗽變異性哮喘的特征。
再聯(lián)想到近年來國內(nèi)從北方直到江南，都有空氣污染，嚴(yán)重霧霾的問題，這是該患者氣道高反應(yīng)的重要原因。
綜上所述，我初步認(rèn)為這個患者的咳嗽，從西醫(yī)診斷來看，高度懷疑是咳嗽變異性哮喘CVA，氣道高反應(yīng)性BHR所致。
所以我們在辨證時要結(jié)合辨病，西醫(yī)的辨病給我們的中醫(yī)辨證，提供線索和思路。
《內(nèi)經(jīng)》云∶“五氣所病，肺為咳”?！捌っ仁苄皻鉃椴。迥犃粤钊丝?，非獨肺也，咳嗽之要旨惟二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！?/span>
1. 秋冬季節(jié)陰氣重，早晚寒盛，吸入寒冷空氣即發(fā)作或加重，屬外寒；
2. 遺傳因素屬于腎虛，右脈沉細(xì)，屬于陽虛，腎陽虛生內(nèi)寒，外寒與內(nèi)寒相引，故咳嗽發(fā)作或加重；
3. 慢性咳嗽屬虛，干咳少痰屬陰虛；
4. 舌略胖大，氣虛；
5. 秋季燥邪當(dāng)令；
6. 咽癢屬外風(fēng)，弦脈屬內(nèi)風(fēng)；
7. 風(fēng)燥犯肺，傷及肺部氣陰，日久由肺及腎，肺腎兩虛。
基本方劑選用：玉屏風(fēng)散+生脈散+麥味地黃丸+沙參麥門冬湯+溫補(bǔ)腎陽、熄風(fēng)止痙藥，
加減化裁：
黃芪7.5g 白術(shù)4.5g 防風(fēng)4.5g 北沙參7.5g 麥門冬4.5g 五味子4.5g 烏梅6g 熟地黃9g 山茱萸 4.5g 丹皮4.5g 淫羊藿4.5g 補(bǔ)骨脂6g 前胡4.5g 鉤藤4.5g 白芍6g 僵蠶4.5g 地龍4.5g 炙甘草4.5g
每劑煎2次，第一次4碗水，煎45分鐘；第二次3碗水，煎30分鐘。將二次藥汁合并后分4份，早晚分服各1份。所以上述1劑中藥，是兩天的量。
我返回洛杉磯后4個星期，接到患者的微信，守方四周，咳嗽已經(jīng)痊愈。囑其藥量減半，再服2星期以增強(qiáng)體質(zhì)，鞏固療效。
此方特點：治病求本，未用很多止咳化痰藥。上海姜春華老中醫(yī)曾說過：中醫(yī)對于不同病種采取不同治療方法，正如前人所云：“毋見咳而止咳”，說明了專以止咳為事的方法不一定解決咳嗽，惟有扣住某一環(huán)節(jié)時，則止咳固然好，不止咳也會好。
《內(nèi)經(jīng)》云：“五氣所病… …肺為咳”。又云：“五臟六腑皆令人咳。非獨肺也?！?/span>
《景岳全書·咳嗽篇》也說：“咳證雖多，無非肺病?！笨偟恼f來，古人認(rèn)為不論導(dǎo)致咳嗽的原因如何，都是病起于肺，或由他臟疾病累及于肺才能發(fā)生。因此以病證結(jié)合的觀點看，診斷治療也大多以肺為重點環(huán)節(jié)，但與肝、脾、腎等臟亦密切相關(guān)。尤其久咳、頑咳，最易傷正，造成肺腎氣陰兩虛。
《景岳全書》：“善補(bǔ)陽者, 必于陰中求陽, 則陽得陰助, 而生化無窮; 善補(bǔ)陰者, 必于陽中求陰, 則陰得陽升, 而源泉不竭?！本每葌?，不宜再用清肺泄肺之品，而五味子能斂肺補(bǔ)腎，益氣生津止咳，對久咳肺損者尤為合拍?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為五味子有良好的抗應(yīng)激作用，能增強(qiáng)機(jī)體對非特異性刺激的防御能力，增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能，所以是一味強(qiáng)壯藥，同時又有較好的祛痰止咳作用。扶正止咳一舉兩得，是一味比較合適的藥物。五味子的用量一般為6－10g 貼量過大，易引起運(yùn)動興奮、失眠和呼吸困難等癥狀。而烏梅也是斂肺止咳的要藥，且有很好的抗過敏作用，對于久咳兼氣虛者，加黨參、黃芪等品；陰虛干咳者另加北沙參、麥冬；為降肺氣化痰止咳，再加前胡
此案增加中醫(yī)的自信心：在西藥抗過敏無效的情況下，中藥抗過敏卻大有用武之地。此方劑中具抗過敏作用的中藥有：黃芪，防風(fēng)，甘草，五味子，烏梅，地龍，僵蠶等。鉤藤，白芍，甘草解除小氣管痙攣很好。甘草有類皮質(zhì)激素作用。
既溫腎陽，為何不用附子肉桂，燥性太強(qiáng)，患者陰虛干咳，不宜用過于溫燥的藥，而應(yīng)用補(bǔ)陽的藥，側(cè)重于補(bǔ)，而不是側(cè)重于溫，所以用補(bǔ)骨脂、淫羊藿，這里的淫羊藿，應(yīng)用山羊油脂治過，已減燥性，增加潤性。山茱萸本身也是溫性，陰陽并補(bǔ)，并可養(yǎng)血收斂。
我們曾經(jīng)爭論過，作為中醫(yī)針灸人，是否需要西醫(yī)知識，我想聽完后會更加堅定了西醫(yī)知識的重要性．而實際上，從某種意義上說，知識就在那兒，誰用就是誰的了．如何用就是你的知識結(jié)構(gòu)、廣度和深度的問題了．本案關(guān)鍵在＂無＂．如何無中生有、無中求有，張老師給我們指出了一個很好的思路．知常達(dá)變，舉一反三，對很多疾病都會有??發(fā)作用！我非常感謝張老師的無私引領(lǐng)、奉獻(xiàn)！感謝他的寶貴時間！感謝他的毫無保留的合盤托出！從一個知名西醫(yī)的病例，我們看到了中醫(yī)的生命力！看到了張老師的中西醫(yī)深厚的功底！為紐約中醫(yī)論壇微信有張季醫(yī)生這樣的大師而高興、驕傲！
