蔣文躍老師
親愛的喜馬拉雅聽友，你好！我是北京大學(xué)的中醫(yī)教師，蔣文躍。
“蔣醫(yī)生，我吃這個川貝枇杷露，為什么咳嗽越來越重了呢？這不是治咳嗽的藥嗎？”，“蔣醫(yī)生，我把所有的止咳藥水都吃遍了，為什么還是咳這么多痰？”這樣的話，我在門診經(jīng)常聽到。說起咳嗽，幾乎是每個人都有過，或多或少吃過止咳化痰藥，很多患者以為自己上藥店隨意買一個止咳化痰的藥就能搞定。殊不知，治療小小的咳嗽，不同的治法體現(xiàn)了不同的智慧。
別看感冒是個小病，如果你能非常有效地熟練地處理，那你就是一個非常有水平中醫(yī)師了?？人钥忍凳歉忻昂蟮某Ｒ姲Y狀，也是很多呼吸道疾病的主要癥狀，根據(jù)產(chǎn)生的不同機(jī)理，用不同的治法與藥物，這方面中醫(yī)非常靈活。今天我談?wù)勥@方面的內(nèi)容。
所謂咳嗽，其實細(xì)分起來，咳與嗽不一樣，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。臨床上，由于咳往往有痰，所以咳嗽并稱。大多數(shù)情況下，人體的咳嗽咳痰是感染后的一種保護(hù)反應(yīng)。人體的白細(xì)胞要清除病毒或病菌而產(chǎn)生炎癥，這個時候從血管中有一些滲出的液體，這些液體里既有殺死病毒或細(xì)菌，又有人體陣亡的細(xì)胞，也有氣管或支氣管的分泌液，當(dāng)中含有一些蛋白質(zhì)或酶等。
如果通俗來說，就是身體在打掃與病原體打仗后的產(chǎn)物。所以咳嗽排痰是身體的自我保護(hù)反應(yīng)。引起咳嗽有很多原因，最常見的是感冒后的上呼吸道感染，由于流感病毒或細(xì)菌感染，或者由于呼吸道感染后變成的一些慢性氣管炎或支氣管炎。一些兒童的扁桃腺炎或鼻炎常見的癥狀也是咳嗽咳痰。一些老年人如果治療不徹底，變成老慢支，反反復(fù)復(fù)的發(fā)作。引起咳嗽咳痰另一常見原因是哮喘。哮喘除了咳痰外，還伴有哮鳴音、氣短等，另外肺結(jié)核和肺癌也可見咳嗽咳痰等。
解表化痰法
本來一個屋有幾千萬出口，如果現(xiàn)在只剩一個出口，情況會如何？很顯然，那一個出口會非常擁堵。這種情況跟我們肌膚著涼時的情況很相似。前面，我講過肺與皮毛相關(guān)聯(lián)，皮膚的每一個汗孔都是肺的出口。受寒時，皮毛的孔就會關(guān)上，津液就不能從肌表出來，只剩從氣道、鼻咽等一個出口宣發(fā)，所以會出現(xiàn)皮膚冷怕風(fēng)、打噴嚏、鼻塞、流清水、咳嗽咳痰等。
中醫(yī)中把這種狀態(tài)稱為表癥。我這里科普一下，古時候?qū)σ恍└腥拘蕴蛋Y或傳染病的早期，病人有怕冷、發(fā)熱、鼻塞噴嚏、渾身酸痛等表現(xiàn)，但病人能吃能喝能睡，內(nèi)臟功能沒有受影響，邪氣中只是在肌肉皮膚這個階段，所以稱為表癥。如果在感冒或支氣管炎、肺炎的急性期初起階段，病人往往有這一類的癥狀，這個時候治咳痰，要解除肌膚毛孔的閉合狀態(tài)，叫解表或宣表，才能有效治咳痰。藥物如麻黃、蘇葉、杏仁等解表藥配合化痰藥。中成藥通宣理肺丸主要即是針對此。
清化熱痰法
清化熱痰法，又稱為清熱化痰法。主要適用于熱痰，熱痰表現(xiàn)為痰黃、、炎癥反應(yīng)比較劇烈。西醫(yī)此時主張用抗生素，中醫(yī)也用清肺熱類的藥物外，這個相當(dāng)于中醫(yī)抗生素，如黃芩、魚腥草、金蕎麥、銀花、連翹、桑白皮等以外，中醫(yī)還有直接消化熱痰的藥物，如浙貝母、冬瓜子、瓜蔞等。
熱痰一般比較粘，容易沾在氣道內(nèi)，刺激引起咳嗽。中醫(yī)中喜歡用一些不粘的、滑利的、味淡的藥物來治療，代表性的是竹子的一些產(chǎn)品，最常見的是竹瀝。竹子是古代君子自況高潔的象征，觀察過竹子的人，發(fā)現(xiàn)竹的竿和葉子都特別潔凈，古人認(rèn)為有洗滌臟的濁物的作用，它治療的熱痰作用，形象地稱為滌痰。
竹瀝是用火烤新鮮的竹子，收集從中流出來的液體，即為竹瀝。除了竹瀝，還有竹茹、天竺黃等。食品中的冬瓜子、冬瓜皮、茡薺、海帶等都有一定的清化熱痰作用。市面上化痰藥以清熱化痰的居多。
溫化寒痰法
如果咳嗽的痰是白或者很稀的痰，有的甚至是水樣的痰，不是那種稠厚的黃痰，這個時候不能用這種涼性的清熱化痰藥。這類人往往舌苔是白膩的，舌頭是淡胖的，有的人伴有鼻塞、大便稀爛，有的人嚴(yán)重的有胸水，說明機(jī)體的陽氣不足。
臨床上，還有一類病人，是感冒著涼或發(fā)熱咳嗽后治療不當(dāng)，用一大堆涼藥或者止咳藥，特別是一些中樞性的抑制咳嗽藥，什么強(qiáng)力止咳露之類，導(dǎo)致身體內(nèi)的炎性反應(yīng)物沒有排出來，就壓在身體的呼吸道內(nèi)，這個時候用止咳藥后，暫時好轉(zhuǎn)，過幾天又咳嗽了。這個時候只有痰排出來或者化掉后，咳嗽才會好轉(zhuǎn)。
對于這類清稀而多的痰濕，中醫(yī)一般主張用溫?zé)岬脑锾邓?。這種藥的治療原理如同一潭涼水，需要溫?zé)岬年柟獠拍苷舭l(fā)，或者要風(fēng)等動力，才可讓水流動起來。上述的藥大多是刺激性的熱藥，有利于痰濕或痰飲的流動或溫化。如半夏、蘇子、白芥子、萊菔子、陳皮、干姜等。
祛風(fēng)化痰法
有一類患者平時不怎么咳嗽，但如果遇見異味、花粉或者煙味，甚至是汽油味、廚房的油煙味、或者別人的香水或發(fā)膠味，會劇烈連續(xù)性咳嗽，嚴(yán)重的咳得上氣不接下氣、臉紫、胸悶、胸痛，這種咳嗽不見得有多少痰，或者是少量的白色粘痰，中醫(yī)稱這類咳嗽有痰為風(fēng)邪入于肺的絡(luò)脈，治療要祛風(fēng)化痰。常見的中藥有紫蘇葉、蟬衣、荊芥、前胡、杏仁、五味子、甘草等。西醫(yī)認(rèn)為這類疾病與氣道的過敏有關(guān)。
養(yǎng)陰化痰法
不少感冒發(fā)熱或肺炎后期，或者老年慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺癌等慢性期，這個時候熱已退了，炎癥基本好了，但是病人還有咳嗽，這個時候咳嗽的痰不多，但往往伴有口渴，口干、人偏瘦，這類病人常見舌苔很干或者沒有舌苔，舌頭是紅的，或者這類病人平時就是陰虛體質(zhì)。
我們?nèi)梭w的幾乎任何組織都有神經(jīng)的感受器，如果氣道內(nèi)的粘膜萎縮或者氣道的水分少了，局部不滋潤了，神經(jīng)自然會感受到，這個時候不能用剛才的熱性的化痰藥，越用癥狀越重，會起相反的效果，止咳藥也沒有用，只有局部滋潤了，粘膜修復(fù)好了，咳嗽才會停止。常用中藥有麥冬、北沙參、川貝、銀耳、蜂蜜、梨、阿膠等。生活中，不少人聽說過川貝燉梨或川貝枇杷膏等，都是適合此類的陰虛燥咳。這類藥如果用于痰濕盛的人，越用越糟。一個是旱一個是澇，怎么可以用同一個藥呢？
健脾化痰法
健脾化痰法適用于痰濕兼有脾胃虛弱的人。臨床上，有些人的痰似乎是咳不完的，沒完沒了，同時又有肚子脹、食欲差、大便溏稀。中醫(yī)認(rèn)為，這是由于脾臟不能有效地將身體內(nèi)的津液運送周流全身，而是津液停滯在局部，津液停在局部中醫(yī)稱為痰濕。
這種痰濕上輸在肺部就出現(xiàn)咳嗽咳痰。也就是這種情況下，雖然咳嗽咳痰發(fā)生在肺及呼吸道，但病因的源頭在脾。。所以中醫(yī)有脾為生痰之源，肺為貯痰之器。這種病癥，除了化痰的藥如半夏、陳皮等，還必須加健脾胃的藥，如黨參、白術(shù)、茯苓、干姜等。
補(bǔ)腎化痰法
有些中老年，形體比較憔悴，就是比較顯老，咳痰是沒完沒了的咳，痰如水樣的或者白色泡沫狀的，或者如涎水，有的痰有咸味，咳嗽以晚上明顯，有的人或伴有氣急，同時常有面部或下肢浮腫、腰痛、耳鳴等。中醫(yī)認(rèn)為這類人痰多是屬于腎虛不能固攝。治療這類痰多，用化痰藥效果多不明顯，而是要治本，即補(bǔ)腎，常用的補(bǔ)腎藥如熟地，一般要大劑量才有效，要30-50克以上，中成藥常用桂附地黃丸，同時加補(bǔ)腎收斂的藥五味子。
“見痰休治痰，見血休治血….明得個中趣，方為醫(yī)中杰”，這是明代名醫(yī)李中梓的一段話，個中的趣味值得每一位中醫(yī)生一輩子來體味的。
