再到臨床慢慢的重新實(shí)踐,也就有了體會(huì),我是搞心內(nèi)的,治心病用附片是最常用的了,下面我說一個(gè)病竇的病人:
這病人現(xiàn)在某醫(yī)科大學(xué)附院心內(nèi)診治,心率每分鐘多在四十余次,夜間心律有時(shí)只有30余次,西醫(yī)建議安裝起搏器,患者為下崗工人,那來那么多錢,只好求中醫(yī)診治療。
證見心悸、氣短、畏寒肢冷,四肢不溫,寐差,納可,二便可,舌質(zhì)淡,脈結(jié)。
24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查典型的病竇。
立法:溫陽(yáng)益氣通脈
用方:制附片(先煎)20克,小紅參5克,細(xì)辛3克,苦參15克,葛根30克,丹參20克,生姜10克
每日一劑,西藥僅予極化液、肌苷片、維生素B1等。
患者服方十劑,心率就增加到60余次,而且心律很整齊,為竇性心律,后接服十劑心律增加到70余次,帶方鞏固,這病人以后常找我看病,隨訪已經(jīng)3年了,病情很穩(wěn)定。
說了這么多,只是告訴大家,別人的經(jīng)驗(yàn)有時(shí)候很值得借鑒,也是提高個(gè)人臨床技藝的一個(gè)方面。
2.在失敗中積累經(jīng)驗(yàn)——失敗是成功之母
下面請(qǐng)看我的一則臨證筆記:
道少齋醫(yī)話(節(jié)選)——誤用麻黃,陰陽(yáng)耗散而亡
有某患者,患擴(kuò)張性心肌病,病發(fā)頑固性心衰,心悸心慌,喘息氣促,不能平臥,咳痰稀白,周身重度水腫,胸水腹水,四肢不溫,舌質(zhì)光紅無苔,脈結(jié)代。經(jīng)某醫(yī)學(xué)院附院抗炎、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管(曾連續(xù)靜滴硝普鈉月余不能緩解)等綜合治療2月不能緩解。后轉(zhuǎn)我院,先予以西醫(yī)抗心衰治療結(jié)合中藥,時(shí)認(rèn)為是陰虛水停,予生脈散加葶藶子、冬青子、茯苓、桔梗、車前子等味益氣陰,化水濕,半月無進(jìn)展。余苦思良久,認(rèn)為患者系陰陽(yáng)兩虛,當(dāng)陰陽(yáng)兩補(bǔ)、化氣行水。方予全真一氣湯加減,藥用紅參、制附片、干姜、麥冬、五味子、懷牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹參、紅花等味。服方兩劑,舌轉(zhuǎn)淡胖,苔白滑。在未用仍何利尿劑的情況下,每日尿量3000~4000ml,喘息漸緩,服方十余劑,水腫消失迨盡,諸癥悉平。守方出院。
半年后,患者不慎感受風(fēng)寒,一周內(nèi)發(fā)熱惡寒、咳痰白稀如泡沫、喘息氣促、心悸心慌、周身浮腫、小便量少,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈沉細(xì)結(jié)代。時(shí)余認(rèn)為是表寒里飲,予小青龍湯加減,唯恐生麻黃發(fā)散過度,遂改為炙麻黃,配以薄荷以疏風(fēng)解表。服方2劑,發(fā)熱消失,余證依然。時(shí)余因教學(xué),離開病房,然對(duì)此患者甚感興趣,是以每日晚前去病房,得以觀察病情變化。某醫(yī)接手,遂請(qǐng)心內(nèi)專家某教授查看病人,該教授本系《傷寒》名家弟子,認(rèn)為患者心衰當(dāng)從飲治,水飲凌心射肺,古有腫、悸、喘等癥并見,小青龍湯為正法,但不可以炙麻黃代生麻黃,前方不效即在麻黃用這不當(dāng),遂以小青龍湯原方加葶藶子予服。服方一劑,患者即胸背大汗,抹汗日濕透毛巾十余條。第三日,患者出現(xiàn)煩躁、譫語,第四日,患者心臟驟停而亡。從大汗至亡,亦未停方。
患者病屬頑癥,其死當(dāng)無可厚非??v觀中醫(yī)之辨證,有否過失,或可從中有所受益。
患者腫、悸、喘等癥并見,從飲論治,小青龍湯當(dāng)屬正法。然久咳久喘,肺氣耗散,生麻黃不可輕矣使用,這一點(diǎn)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中早已有明確指出對(duì)于“久咳久喘病人,麻黃有耗散肺氣之弊,不可輕易投之”。葉氏為一代中名家,其所看之病多危重,所以此話必從臨床經(jīng)驗(yàn)來!這是我改炙麻黃的原因,為什么我改了,因?yàn)槲铱催^《臨證指南醫(yī)案》。
我出此案,非在詆毀,是要愛友在其中吸取教訓(xùn)耳!患者久患心衰,前用陰陽(yáng)兩補(bǔ)之法,進(jìn)大劑參附合生脈,病得方以平,今用生麻黃正犯“虛虛”之戒,汗則亡陽(yáng),復(fù)又耗陰,陰陽(yáng)兩亡,豈能不歿?生麻黃重在發(fā)汗,炙麻黃重在平喘。
自此之后,我在臨床對(duì)于慢支肺氣腫、哮喘等久病數(shù)十年而致心衰者,臨證有肺腎氣衰、動(dòng)則喘促汗出者,從不輕易的使用生麻黃。
又如我在治肝病肝區(qū)痛時(shí)使用乳沒藥出現(xiàn)急性肝功能損害,外感咽痛使用山豆根致嘔等等,都為自己在臨床上積累了很多經(jīng)驗(yàn)。
“前車之鑒,后世之師”,從失敗中吸取教訓(xùn),是提高臨床技能的一個(gè)方法!
用古人方當(dāng)不可膠柱鼓瑟,當(dāng)靈活化裁,然雖治成壞證,亦有救法,下面出幾個(gè)問題請(qǐng)愛友回答!
問題二本案服小青龍湯證見大汗時(shí),以何方救逆?
問題三出現(xiàn)煩躁、譫語又以何方救逆?
4.道聽途說并非都是假——處處留心皆學(xué)問
我雖是搞心內(nèi)的,但在我們這兒有很多腎病的病人找我看病,而臨床療效很不錯(cuò),我的腎病病人在全省以至省外都有,而且大部分都是長(zhǎng)期跟蹤著。
在腎病方面為什么會(huì)有很多病人呢,其實(shí)告訴大家,我只是弄到了一張非常有效的治療腎病綜合征的方子,一個(gè)病人看好了,就會(huì)給你介紹一堆病人,這方子最早的時(shí)候我便是道聽途說來的!
話說那位以桂枝湯治心衰的教授,有一次和我閑談,說到他最早的一篇文章是一個(gè)在大學(xué)教中文的病人給他發(fā)表的,那病人患腎病綜合征在某醫(yī)科大學(xué)治療兩年,病情極不穩(wěn)定,只好求救于中醫(yī),不想教授予中藥治療,癥狀不斷的好轉(zhuǎn),慢慢的所有癥狀漸漸緩解了,后來那病人還結(jié)婚生仔了。
那病人久病成良醫(yī),在西醫(yī)治療無效的情況下,便自學(xué)了很多中醫(yī)知識(shí),病好了,他便建議這教授把經(jīng)驗(yàn)整理出來發(fā)表,這教授淡于名利,也就不很感興趣,最后這那病人便代這教授執(zhí)筆寫了一篇文章發(fā)在《中醫(yī)雜志》上。