筆者師從第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗
指導老師柴瑞靄主任醫(yī)師?，F結合臨證案例介紹其治療頑固性失眠的經驗。
1 典型病例
1．1 熱傷營陰，肝血虧虛
解某某，男，53歲，2002年12月7日初診。
失眠1年余，之前曾高熱月余，體溫復常后出現睡眠不安、多夢，漸成徹夜不眠，五心煩熱，以致于春秋季節(jié)夜睡時不欲覆被，面色潮紅、易汗、時有頭痛，急躁易怒，且形體消瘦，口干喜飲。舌紅絳苔少，脈弦細數時有結代。辨證屬熱傷營陰，肝血虧虛，虛陽上擾，心神不安。治宜養(yǎng)陰透熱，養(yǎng)血安神。方選酸棗仁湯合青蒿鱉甲湯。藥用：炒棗仁(搗)6Og，丹參、知母、生地黃、生鱉甲(搗先煎)各15 g，朱茯神、生甘草各12 g，青蒿10 g(后下)，夜交藤3O g。每日1劑，水煎服。連服7劑，夜能安睡，諸癥均減。繼按上方調治月余，隨訪睡眠正常。
按：患者高熱病久，熱邪內陷營分，陰虛邪伏。
夜屬陰，深伏于陰分之邪自旺于陰時，故入夜躁熱不欲覆被；邪熱熏蒸，故面色潮紅，時有汗出；營行脈中，內通于心，心神被擾，故夜不能寐；肝為藏血之臟，陰血不足，首先及肝，肝血耗傷，陽氣升動太過，則性情急躁而怒且有頭痛；舌紅絳少苔，脈象弦細數，均為陰虛有熱之象。治療用酸棗仁湯合青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰透熱，養(yǎng)血安神，重用炒棗仁6O g意在味酸性收。酸棗仁湯中去辛溫升散之川芎，易為微寒入心之丹參，清營熱，除煩滿，為熱病傷營，心煩不寐之首選，再加入性味甘平，入心經之夜交藤養(yǎng)心安神，諸藥合方，使邪氣盡、營熱清、陰血足、神自安。
1．2 食濕中阻，困擾心神
柴某某，女，48歲，2003年3月13日初診。
患睡眠差已1o年，近1年失眠加重，每夜僅睡1～ 3 h。素體肥胖，平素胸悶脘痞，納呆便溏，稍食肥甘油膩即惡心欲吐。舌體胖大、質淡紅、邊有齒痕、苔白厚膩，脈弦滑。證屬食濕中阻，困擾心神。治宜苦溫化濕，芳化醒脾，和胃安神。方用平胃散合半夏秫米湯加味。藥用：蒼術、陳皮、藿香(后下)、荷葉(后入)各10 g，川厚樸12 g，甘草4 g，清半夏、秫米、佩蘭葉(后入)、神曲、焦山楂各15 g，白蔻仁(后入)6 g，炒麥芽3O g。每日1劑，水煎2次，早晚分服。上方連服14劑后，睡眠稍好，胸悶脘痞，惡心欲吐除，偶有心悸、急躁，舌苔轉薄白，脈仍弦滑。據此脈證，宿食已去，痰濕已衰，繼宜和胃化痰，養(yǎng)心安神。方用十味溫膽湯加減：茯苓、竹茹、佩蘭葉(后入)各12g，清半夏、陳皮、生枳殼、甘草、柏子仁(搗)各10 g，炒棗仁(搗)90 g，炒遠志、石菖蒲(后入)各6 g，神曲、炒谷芽各15 g。繼服7劑，睡眠明顯改善。
按：《素問·逆調論》篇謂；“胃不和則臥不安”。
患者體胖多痰濕，痰濕與宿食停滯中焦，胃氣不和困擾心神而不得眠；食濕壅遏，胃失和降，故胸悶脘痞，納呆便溏，稍食肥甘油膩則惡心嘔吐；食濕中阻，清陽被蒙，氣機不暢，故頭重身困，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈弦滑，均為痰濕和宿食阻遏中焦之象。治療先以平胃散合半夏秫米湯加芳香消導之品，苦溫化濕，芳化醒脾，消食導滯，和胃安神，待食濕漸化而繼以十味溫膽湯加減和胃化痰，養(yǎng)心安神，次遞使食濕俱去，胃氣得和，心神自調而神明自安，睡眠正常。此案二診中炒棗仁量多達90 g，因棗仁味酸性收，必須在痰濕和宿食俱去時方可加大用量，以免留濕助滯。
1．3 瘀血內阻，心神被擾
郭某某，男，47歲，2000年6月12日初診。
失眠已3O余年。逐漸加重，嚴重時可徹夜不眠，伴頭刺痛或抽痛，平臥胸部如負重物，一般情況每晚也只能睡眠2～3 h。平時遇事善忘，神思欠敏，不能正常工作?，F每晚必服**等西藥方可入睡。舌質紅暗、邊尖有瘀點、苔薄白，脈弦細澀。辨證屬瘀血內阻，心神被擾。治宜活血化瘀，通心氣，安心神。方用血府逐瘀湯加酸棗仁。藥用：當歸20 g，生地、川牛膝各15 g，桃仁(搗)、紅花、枳殼、炒赤芍、柴胡、川I芎各10 g，炙甘草6 g，炒棗仁(搗)120g。每日1劑，每晚煎服頭煎，次晨煎服二煎。連服10日，睡眠明顯改善，頭抽痛及平臥胸如負重之感消失。故繼以原方減炒棗仁為90 g，后次遞減量，并囑逐減**等藥量，漸至停用。如此服上方1個月，睡眠正常。
按：患者不寐30余年。中醫(yī)認為，“久病必瘀”。
癥見頭刺痛或抽痛，平臥胸如負重，遇事善忘，神思欠敏，均說明血瘀所致。故用血府逐瘀湯，活血化瘀以通心絡，重用酸棗仁養(yǎng)血安神。符合《內經》“疏其氣血，令其條達，而致和平”之旨。
1．4 心脾兩虛，心神失養(yǎng)
王某某，女，30歲，2003年3月18日初診。
失眠1年，夜寐難，多夢，每晚僅眠3～4 h，甚至徹夜難眠，白晝乏力，頭暈，心悸。經期量多且色淡紅，淋漓不盡，面色觥白。舌淡紅，脈細弱。證屬心脾兩虛，氣血虧虛，心神失養(yǎng)。治宜補益心脾，養(yǎng)血安神。方選歸脾湯加減。藥用：生黃芪24 g，黨參、炒白術各12 g，茯神20 g，炒遠志4 g，當歸、龍眼肉、柏子仁(搗)各10 g，炙甘草6 g，炒棗仁(搗)30 g。每日1劑，水煎服。連服7劑后，睡眠正常，面色轉紅，精神好轉，尚有頭暈。原方再服7劑后睡眠正常，諸癥消失，續(xù)服養(yǎng)血歸脾丸1個月，以鞏固療效。
按：心主血，脾為生血之源，心脾虧虛，血不養(yǎng)心，心神失常，神不守舍而睡眠困難，多夢易醒，心悸不安；氣血虧虛，不能上奉于腦，腦失所養(yǎng)而頭暈；脾氣虛弱，則面色觥白，倦怠乏力；氣虛不攝，經量多而淋漓不盡。治療宜心脾同治，重在健脾，氣血并補，重在補氣，意在生血，氣旺而血自生，血足則心有所養(yǎng)。歸脾湯原方去掉過于辛燥耗傷陰血之木香，而加用性平味甘之柏子仁以加強養(yǎng)血安神之功效。
1．5 火旺水虧，心腎不交
劉某某，男，63歲，2003年11月6日初診。
曾有神經衰弱病史，失眠多年。初始每晚能睡眠約3～4 h，且多夢易醒，逐漸發(fā)展為徹夜不眠半年。服各種安眠藥無效，需靜滴冬眠靈及口服**方能入睡。癥見入夜精神興奮，徹底不眠，頭暈面熱，心煩急躁，手足心熱，白天則頭暈昏沉，情緒低落，多疑善悲，伴口干不欲飲水，納呆，大便干結。舌質深紅尖赤、少苔，脈弦細而數。證屬陰虛火旺，心
腎不交。治宜育陰降火，交通心腎，養(yǎng)心安神。方用黃連阿膠湯加味。藥用：生黃連、黃芩、生甘草各10g，阿膠(烊化)12 g，生白芍20 g，雞子黃2枚，炒棗仁(搗)120 g，蓮子心0．5 g(研沖)。每日1劑，水煎2次，每晚9時服頭煎，次晨服二煎。連服10劑后，睡眠明顯改善，每晚可睡眠4 h左右，精神狀況好轉，納食增多，心煩急躁、手足心熱、口干便干亦減。再服原方10劑，夜間即可安然入眠，諸癥悉除，精神、飲食、大便正常。繼以原方去甘草、蓮子心，減炒棗仁為60 g，加夜交藤30 g，10劑盡，睡眠正常。
按：患者徹夜不寐，心煩急躁，手足心熱，舌紅脈數，屬陰虛火旺、心腎不交證型，口干渴不欲飲水為病在營分，在少陰。此因腎水不足，陰虧于下，心火上炎，陽亢于上，陽不入陰，致使心腎水火不交，難以入寐，故方用黃連阿膠湯，下滋腎水，上清心火，使坎離交濟，心腎交通；加蓮子心清心火，重用酸棗仁配生甘草柔肝緩急。心腎相交，失眠遂愈。
1．6 血虛肝郁，心神失養(yǎng)
李某某，男，59歲，2003年2月25日初診。
因家事不順，漸成失眠，日趨嚴重，至今已7年。每晚必服氯丙嗪3片或**1片，方能睡眠2～ 3 h，伴多夢易驚，胸脅脹滿，急躁易怒，善嘆息。舌紅、苔薄黃，脈弦細數。證屬血虛肝郁，郁久化火，郁火內擾。治宜養(yǎng)血舒肝，解郁清火。方選丹梔逍遙散化裁。藥用：丹皮6 g，炒梔子、柴胡、生白術、茯苓、生甘草、合歡皮、絨仙花(后入)各10 g，當歸15g，生白芍、浮小麥各30 g，炒棗仁(搗)90 g，玫瑰花(后入)6 g。每日1劑，水煎，晚上服頭煎，次晨服二煎，同時停服西藥。2劑藥后，已有睡意，晚上可睡約3 h。再以上方炒棗仁加至120 g，繼服2劑，夜眠可至4～5 h，繼服3劑睡眠正常。
按：肝主藏血，體陰而用陽，主疏泄，喜條達而惡抑郁。本案患者郁怒傷肝，肝氣郁結，郁而化熱，郁熱內擾，故不能入睡，多夢；肝氣郁結，肝失疏泄，則胸脅脹滿，急躁易怒，素善嘆息，舌紅、苔微黃，脈弦細數。方用丹梔逍遙散養(yǎng)血舒肝，解郁清熱。重用酸棗仁、生白芍，伍以當歸、生甘草、浮小麥養(yǎng)血柔肝、緩急安神，加合歡皮、絨仙花、玫瑰花舒肝。并囑其調節(jié)情志，靜心自養(yǎng)，以絕肝郁氣結之本源。全方使肝氣舒、郁火清，血和肝柔，睡眠自安。
1．7 痰水內擾，心神不安
許某某，男，33歲，2003年5月22日初診。
患者受精神刺激后失眠7年余。多夢，重則徹
夜不眠，自覺心煩懊儂，口苦，頭重嘔惡，胸悶痰多，且伴心悸，易驚多疑。舌質偏紅、苔黃膩，脈滑數。證屬痰濁阻滯，郁熱不宣，以致痰火內擾，心神不寧。治宜清化痰火，宣透郁熱，養(yǎng)心安神。方選黃連溫膽湯合梔子豉湯加味。藥用：炒黃連、生枳殼、茯苓、清半夏、陳皮、炒梔子、柏子仁(搗)、石菖蒲(后入)、郁金各10 g，竹茹15 g，淡豆豉(后入)、合歡皮各12 g，炒棗仁(搗)90 g，夜交藤、生麥芽各30 g，生甘草6g。每日1劑，水煎2次，下午和睡前分服。7劑后，患者自覺睡眠好轉，每晚可安睡2---3 h，心煩、口苦口千消失，頭暈、胸悶、嘔惡明顯好轉，舌苔變薄黃膩，上方去梔子、豆豉再服7劑。后仍守此方調理1個月，諸癥悉除，睡眠正常。
按：徐東皋謂：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣?！北景割^重嘔惡，胸悶痰多，心煩懊儂，口苦口干，舌苔黃膩，脈滑數，為痰火內擾，熱郁不宣，心神不寧表現，故方用黃連溫膽湯清化痰火，梔子豉湯宣透郁熱，石菖蒲、郁金通心竅、開痰郁，重用酸棗仁配以柏子仁、合歡皮、夜交藤等養(yǎng)心安神，全方使痰火得清，郁熱得宣，心氣得通，失眠自愈。

2 體會
頑固性失眠常給患者帶來很大痛苦，甚至誘發(fā)或加重其他疾病。柴老師認為，引起頑固性失眠的病因雖不外七情所傷，飲食失節(jié)，勞倦過度等，但以情志所傷為最多。其病位以心、肝、膽、脾、胃、腎為主。其病機總體是陽盛陰衰，陰陽失交，臟腑功能失調，心神不安所致。臨床一定要審證求因，審因論治，注重辨證論治。柴老師治頑固性失眠重用酸棗仁最大量達120 g，認為酸棗仁味甘酸，性平，入心、脾、肝、膽經，功效養(yǎng)肝、寧心、安神，但酸棗仁味酸性收，只有在外邪已去，食濕已除，痰濕已清的情況下才可使用或重用。如外感未除，食濕中阻，痰濕較重時，可先去其邪；如肝血虧虛，心脾兩虛，血虛肝郁，心腎不交等內傷勞倦、臟腑失調的均囑其水煎兩次，當晚睡前服頭煎取其藥汁濃厚，藥專力宏，有助晚上睡眠，次日早服二煎。重用酸棗仁時尤當如此。同時強調調暢情志，節(jié)制飲食，規(guī)律生活起居，使藥物治療與生活調理相結合。
柴 巍 柴 競 王紅霞 柴 巖 指導。柴瑞靄