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關(guān)鍵詞：急慢性腎炎水腫 傳統(tǒng)中醫(yī)辨證 中醫(yī)藥治療
急性腎炎
蔣治旺
急性腎炎，大多由外邪風(fēng)、寒、濕、熱，或皮膚潰瘍及其他病灶感染，外因是病變的條件；肺腎陰虛是病變的內(nèi)因基礎(chǔ)，外因通過內(nèi)因而起作用。本病兒童，青壯年發(fā)病率較高，在臨床一般常見的有兩型，即風(fēng)寒型與風(fēng)熱型，現(xiàn)簡述如下：
（一） 風(fēng)寒型：寒邪侵襲，首當(dāng)犯肺，肺失宣肅，三焦氣化失調(diào)，水液不歸正化，溢于肌肉皮膚之間，發(fā)為水腫。
（1）臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，咳嗽短喘，頭面及四肢浮腫，嚴(yán)重者或伴胸水、尿少、色黃、大便秘結(jié)、口渴、周身關(guān)節(jié)疼痛不適。舌苔薄白，脈浮緊或沉緊。
（2）立法：宣肺解表，通調(diào)三焦水道。
（3）方藥：“麻杏石甘湯”加減：麻黃【去節(jié)】10g 研炒杏仁15g 石膏18g 甘草3g 射干9g 紫苑9g 茯苓18g 桑白皮9g 冬瓜皮30g 生姜12g 若伴胸水者，加苦葶藶9g，若腫甚者麻黃加至12g。
（4）方解：本方系由麻杏石甘湯，射干麻黃湯合方加減而成，用麻杏石甘湯外解寒邪，內(nèi)清里熱，宣通肺陽，氣化三焦，使陽氣外達(dá)皮膚肌肉間隙而消水腫。射干麻黃湯，開上源以宣肺解表止咳平喘利下源，調(diào)理三焦氣化，下輸膀胱以行氣利水消腫。利水消腫必須得宣通肺氣，藥如麻黃，杏仁，再加利水之桑白皮，冬瓜皮，茯苓皮，生姜皮等，只有宣肺，才能達(dá)到利水消腫的目的。
（二）風(fēng)熱型：風(fēng)邪襲表，入里化熱，肺蘊(yùn)毒熱，肅降失司，影響三焦氣化，火熱病征遂生。
（1）臨床癥狀：發(fā)熱頭痛，咽喉紅腫疼痛、咳嗽、氣喘、黃痰粘稠、口渴喜飲、面部四肢由輕到重水腫，小便少黃赤兼燒痛感、大便干。
（2）立法：清宣肺氣、雙解表里、瀉火解毒、疏通三焦
（3）方藥：桑菊銀翹散加減 霜桑葉12g 杭菊花12g 薄荷3g 射干12g 雙花30g 連翹15g 石膏18g 板藍(lán)根15g 蒲公英20g 桔梗9g 杏仁12g 元參24g 甘草5g
（4）方以銀翹散合桑菊飲復(fù)方加減，用桔梗、杏仁、桑葉、菊花、薄荷，散風(fēng)清熱解表，宣降肺氣，寓有清熱平肝之意，不僅可以解除咳喘，同時(shí)還可平肝降壓利水之作用。雙花、連翹、蒲公英、板藍(lán)根、射干，清熱解毒，并醫(yī)咽喉紅腫疼痛，清除感染之病灶。
以上對急性腎炎水腫病的闡述是結(jié)合臨證實(shí)踐體會寫的，所以在這里就不重復(fù)立病案了。凡上部水腫，發(fā)腠理，汗法消腫，凡下部水腫，利小便即可消腫，，但無論治療上部水腫發(fā)汗或治療下部水腫利小便，均離不開宣發(fā)肅降肺氣。肺氣得宣發(fā)，才能發(fā)汗消腫，肺氣得肅降，才能氣化三焦，通調(diào)水道，下輸利小便消腫。
慢性腎炎
慢性腎炎的水腫病機(jī)總由有脾腎陽虛，無權(quán)制水，肝失疏泄，肺失宣降，三焦氣化失職，水不隨經(jīng)敷布，而泛溢肌膚，病發(fā)水腫。
水腫病的發(fā)生，與三焦氣化功能有著密切關(guān)系。三焦的焦字代表著機(jī)體各臟腑間氣化的陽氣，如肺為水之上源，又主一身之氣，舉于隔上，其肺中的陽氣，主上焦的氣化，即水由氣化滋養(yǎng)臟腑敷布周身，濡潤五官九竅，四肢百骸。若肺陽虛，宣發(fā)肅降無力，不能氣化上焦，就不能通調(diào)水道，下輸膀胱，因肺司皮毛，故水液不歸三焦，泛溢滲入皮肌間隙而成水腫。因肺主上焦，凡頭面，上肢，胸廓水腫，離不開麻黃桔杏湯辛溫宣肺發(fā)汗消腫。
脾為后天生化之源，主運(yùn)化水谷精微與滲利水濕，即內(nèi)經(jīng)所云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行，合四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”，故在五行為土生金，肉生肺的理論。脾居中焦，若脾陽虛，升降失司，不能氣化三焦，運(yùn)行水濕，則會發(fā)生脘痞腹脹納差，因脾主四肢肌肉，故四肢腫脹沉重。故在治療用藥上采納溫中散寒，行氣消脹，活血利水的方藥，如厚樸、半夏、苓術(shù)湯加減。藥如：厚樸30g 半夏24g 炙草6g 石斛15g 生姜24g 白術(shù)24g（炒） 茯苓30g 桂枝12g 澤夕20g 當(dāng)歸15g 桑皮15g 砂仁15g（研）
因腹為脾之外候，脾陽虛，不能運(yùn)行水濕，故腹脹脘痞，則用白術(shù)能輸脾氣，茯苓助白術(shù)滲濕利水升陽，厚樸、半夏、生姜芳香化濕理脾、辛開若降溫胃除脹。砂仁醒脾胃以增食欲，胃喜潤惡燥，故用石斛以防厚樸、半夏、過燥傷陰，四肢為諸陽之末，又為脾所主，脾陽虛，陽不能布達(dá)四肢，故用茯苓、桂枝、當(dāng)歸溫經(jīng)通陽以消四肢水腫。
腎位居于下焦，藏精、主水、司氣化、權(quán)二便，與上焦肺有密切關(guān)系，故有金水相生之論。若腎陽虛，氣化無權(quán)，在上則影響肺的肅降，在中則影響脾的健運(yùn)，在下則影響水濁的排泄功能。由此不難看出，上焦屬肺，中焦屬脾，下焦屬腎，肺、脾、腎三臟主宰三焦的氣化功能，三焦氣化正常，疴疾不生。三焦氣化失調(diào)，則水液泛濫而妄行，外則泛濫經(jīng)絡(luò)而現(xiàn)水腫，內(nèi)則侵漬臟腑，阻滯氣機(jī)，雍積而為腹水。總之，肺腎之間，借中軸脾的氣化升降上下交通，腎、水由氣化而升，肺、氣能化水而降，中醫(yī)治病歷來是整體宏觀，對于調(diào)理三焦氣化，不能孤立地對待。
（一）慢性腎炎，突發(fā)急性水腫，其原因不外活動或勞累過度，久病及腎，活動或勞累過度損傷腎氣，無權(quán)治水而致水腫；其二邪之所湊，其氣必虛，或外感風(fēng)寒，寒邪襲肺，而致肺氣不宣，脾運(yùn)失職，致三焦氣化失利而致水腫。
（1）臨床表觀：惡寒發(fā)熱、咳喘身痛、胸悶、咽干咽痛、渴而不多飲，頭面及上肢高度浮腫，小便溲少、色黃、腹脹、便溏、食納不佳、苔薄、脈浮弦數(shù)。
（2） 立法：宣肺通陽，解表清里、開源運(yùn)脾、氣化三焦。
（3） 用赿婢加術(shù)湯，宣肺通陽，解表清里，啟動中焦，氣化三焦，利水消腫。方藥：麻黃9g 杏仁15g 白術(shù)30g 石膏24g 云苓36g 柴胡10g 黃芩10g 桂枝7g 白芍7g 卜荷5g 荊芥3g 桔梗10g 前胡12g 澤夕9g 方中麻黃宣肺利水平喘，桔梗、杏仁提壺揭蓋，宣肺止咳平喘，利水消腫，合云苓、澤夕，有開上源，利下源之功。白術(shù)、澤夕運(yùn)脾啟動中焦，佐柴胡、黃芩氣化三焦，卜荷、荊芥疏肝祛風(fēng)以消頭面水腫，增連翹、赤小豆消除咽喉腫痛，桂枝、茯苓氣化下焦，佐茅根、生地涼血解毒以利小便。
（4）脾陽虛，水濕泛溢，脾居中焦，屬濕土，得陽則能運(yùn)化水濕，歸順三焦，若脾陽虛，無權(quán)氣化水濕，濕無出路，停聚脘腹則生腹脹，溢于四肢，則四肢腫脹。母病及子，脾失健運(yùn)必然影響肺氣的宣發(fā)肅降，肺失宣降，不能氣化三焦，通調(diào)水道，下輸膀胱，由于肺居上焦，主氣、司皮毛，故全身高度浮腫。
臨床證診見：頭面四肢高度水腫，腹脹如鼓、畏冷、食欲不振，小便清而不多，大便稀溏，腹微痛，喜熱喜按。面色蒼白、舌質(zhì)淡、舌體胖大，邊有齒印、苔薄白，脈沉細(xì)遲緩。
立法：溫運(yùn)脾陽、行氣利水。
處方：四逆五苓湯：製附子12g 干姜9g 炙草6g 茯苓30g 桂枝9g 豬苓20g 白術(shù)30g 澤夕15g 厚樸15g 腹皮18g 杏仁15g 生芪18
方釋：本方以四逆、五苓散合方加減為主，由于命門火衰，不能氣化脾土，導(dǎo)致脾陽虛，故用製附子溫補(bǔ)命門，復(fù)陽氣化、干姜、炙草溫脾陽，合白術(shù)、茯苓以運(yùn)脾轉(zhuǎn)輸。用茯苓、桂枝氣化利水，用厚樸、腹皮、豬苓、澤夕行氣利水，消脹，黃芪、杏仁益氣宣肺，大氣敷布，三焦開通，其水自利。
（5）腎陽虛，水邪泛濫：腎居下焦，藏精、主水、司二便，主一身陰陽之氣化，若腎陽衰，氣化失調(diào)，水邪泛濫，上可凌心，阻遏心陽，則發(fā)生眩暈、胸悶、短氣，經(jīng)脈不通則腫脹畏冷。射于肺，則咳嗽痰喘，皮膚腫脹，逆于胃，則心下痞滿、腹脹、食欲不佳，聚于下焦，則小便癃閉，或點(diǎn)滴不爽，下腫高度浮腫，腰酸痛重，步履艱難。面色黎黑，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。現(xiàn)舉一例與同道共賞：
郭某、男、34歲、教師、74年東初，由于素體稟賦不足，復(fù)因感受風(fēng)寒之邪，壅阻肺氣，肺陽虛，不能宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，下輸膀胱，氣化三焦，而致水邪不歸正化，泛溢皮膚，形成水腫。肺腎為母子關(guān)系，肺陽虛，勢必導(dǎo)致腎陽虛，腎陽虛不能氣化三焦水濕，而致水濕泛濫，形成全身性高度浮腫，腹大如甕，胸腹腔積水，下肢按下不起有凹陷，小便短少不爽，色白、無苔，舌質(zhì)淡，面色蒼白或黎黑，頭眩暈、心悸，脈細(xì)遲無力。中醫(yī)辨證：肺脾腎三臟陽虛，三焦氣化無力，而致水邪泛濫。
立法：急則治其標(biāo)，先開通中焦，溫胃消脹進(jìn)食，方用香砂六君湯加減，待飲食正常，再行消水，方用五苓真武湯，重點(diǎn)溫陽行氣利水，方藥：生芪30g 茯苓45g 白術(shù)30g 澤西20g 桂枝15g 白芍24g製附片12g 干姜10g 豬苓20g 厚樸15g 腹皮20g 青陳皮各15g 炙草6g大黃6g 方解：方用黃芪、白術(shù)、茯苓、澤西益氣利水，桂枝、白芍調(diào)理氣血，附子溫腎陽，干姜溫脾陽，厚樸、腹皮、豬苓、大黃消腫行水，青陳二皮，最善調(diào)理人體氣機(jī)，用于疏肝行水。方中諸藥共湊，健脾、益氣、疏肝行水，溫陽氣化宣統(tǒng)通三焦。由本方出入加減30余劑，基本好轉(zhuǎn)，為鞏固療效，又進(jìn)14劑，半年后訪問，能干輕微活。